Introdução
O desenvolvimento e a divulgação das técnicas de suturaartroscópica do manguito rotador (MR) tornaram a artroscopiado ombro um dos procedimentos mais feitos nos centros cirúr-gicos ortopédicos.1,2O grande desafio é identificar os fatoresde risco que podem interferir na evolução pós-operatória decada paciente, principalmente quando o assunto são as lesõesgrandes e extensas do MR. A identificação desses fatores derisco é, até o momento, subjetiva e dependente da experiênciaprofissional.
Alguns fatores de risco já foram descritos na literatura.A idade no momento do procedimento cirúrgico parece terinfluência na cicatrização e no ganho do arco de movimentoe da força muscular.3,4Têm sido consideradas deletériasao resultado final do tratamento outras variáveis, comosexo,5tabagismo,6-10qualidade do tendão na ressonânciamagnética,11distância úmero-acromial < 7 mm no raios X12e comprometimento da cabeça longa do bíceps (CLB).13-17
Alguns dados a respeito da perda de massa óssea no tubér-culo maior induzida pela lesão do MR estão publicados naliteratura.18-20Esses dados e alguns estudos mecânicos suge-rem um possível efeito deletério da osteopenia na cicatrizaçãopós-operatória do MR.11,21,22Não encontramos dados de aná-lise da relação entre a perda óssea inerente ao envelhecimentocom o resultado da sutura artroscópica do MR.
O objetivo desta pesquisa é analisar de forma comparativao resultado da sutura artroscópica da lesão do MR de acordocom o grau de osteopenia do paciente aferido na densitome-tria óssea.Métodos
Coorte prospectiva nos pacientes operados a partir de outubrode 2008 e coorte retrospectiva nos demais.
Foram analisados 138 pacientes submetidos à suturaartroscópica de lesões grandes e extensas do MR23de 21 dejaneiro de 2003 a 4 de fevereiro de 2011.
Após a anestesia geral, o paciente foi posicionado emdecúbito lateral com o membro superior abduzido em 30?,flexionado em 20?e sob tração de 5 kg. A técnica de disten-são articular foi o soro fisiológico em suspensão nos pacientesoperados até janeiro de 2006 e bomba de distensão articular apartir dessa data.24A sutura artroscópica da lesão do MR foiexecutada sempre pelo mesmo cirurgião.
Todos os pacientes foram imobilizados ainda anestesiadosna sala cirúrgica com uma tipoia agregada a um coxim deabdução.
Para fins de análise do grau de osteopenia, dos pacien-tes operados a partir de outubro de 2008 foi solicitada umadensitometria óssea como exame pré-operatório. Os pacien-tes operados antes de outubro de 2008 foram perguntadossobre densitometrias feitas dois anos antes ou após a datado tratamento cirúrgico do ombro.Foram incluídos neste estudo todos os pacientes em quefoi feito o fechamento artroscópico completo da lesão do MRe que tinham pelo menos 12 meses de pós-operatório na datada avaliação. Todos tinham um exame de densitometria ósseaconsiderado válido, feito até dois anos antes ou após a data dotratamento cirúrgico.
Foram excluídos todos abaixo de 40 anos, tabagistas e paci-entes em que o fechamento da lesão do MR foi parcial e quetinham feito cirurgias de revisão.
Para fins de análise estatística, foram usados os valores deT lombar e femoral na densitometria óssea. Foram conside-rados osteopênicos os pacientes que se encontravam na faixade -2,49 até -1,01 de uma ou de ambas as medidas. Foramconsiderados com osteoporose os pacientes na faixa abaixode -2,49 e normais os acima de -1,01.25-28Os pacientes foramdivididos em três grupos, de acordo com o valor densitomé-trico e o grau de osteopenia (tabela 1). Os com osteoporoseformaram o Grupo 1 (n = 16), os com osteopenia o 2 (n = 33) eos normais o 3 (n = 55).
A avaliação do resultado foi feita por meio da escala daUCLA.29,30As variáveis estudadas foram: sexo, idade, grau de osteo-penia, índice de UCLA e força muscular.Os dados foram analisados com o pacote estatísticoSPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 19.0
(SPSS Inc.2011). Para a análise estatística, foram usados cálculodas medianas, intervalo interquartil, frequência e percentual.Para a comparação usou-se os testes U de Mann-Whitney equi-quadrado. Foram consideradas significantes as diferençascom p < 0,05 para um intervalo de confiança de 95%.
Resultados
O estudo avaliou 138 ombros operados, dos quais foram excluí-dos 34. A amostra foi de 104.
A avaliação pós-operatória foi feita com uma mediana de30 meses (mínimo de 12 e máximo de 97). A média de idade foide 60,7 ± 8,3 anos. Com relação ao sexo, 35 (33,6%) pacienteseram masculinos e 69 (66,4%) femininos.
Os grupos foram analisados para o predomínio de pacien-tes masculinos e femininos (tabela 2). Os três grupos foramconsiderados semelhantes, muito embora houvesse um pre-domínio de pacientes femininos no 2 (p = 0,009).
Os grupos foram analisados para a faixa etária de acordocom o sexo dos pacientes (tabela 3). Os grupos foram conside-rados semelhantes (figs. 1 e 2).
Ao analisar o escore da UCLA do Grupo 3 (55, 52,8%) ecompará-lo com o do Grupo 2 (33, 31,7%), não foi verificadauma diferença estatisticamente significativa nos resultados(p = 0,070) (tabela 4).
Ao analisar o escore da UCLA do Grupo 3 (55 pacientes,52,8%) e compará-lo com o do Grupo 1 (16, 15,5%), foi verificadauma diferença estatisticamente significativa nos resultados(p = 0,027) (tabela 5).
Ao analisar o escore da UCLA do Grupo 3 e compará-lo como dos grupos 2 e 1, não foi verificada uma diferença estatisti-camente significativa nos resultados (p = 0,746) (tabela 6).
Foi analisada de forma isolada a coluna de valores referen-tes à força de flexão anterior da escala da UCLA dos grupos 3e 1. Foram considerados como força recuperada os valores 4 e5 e foram considerados como força alterada (não recuperada)os valores entre 0 e 3. A comparação dos valores da força pelaescala da UCLA entre os grupos não verificou diferença esta-tisticamente significativa nos resultados (p = 0,165) (tabela 7).
Discussão
O tratamento cirúrgico das lesões do MR apresenta resulta-dos diversos, que dependem do tipo e do tamanho das lesõessuturadas. As lesões grandes e extensas pela classificação deCofield23são as que apresentam pior resultado, com maiornúmero de falhas de cicatrização e de reaberturas.17,31-33São,portanto, as lesões que demonstram de forma mais evidentea influência dos fatores de pior prognóstico.17
Com relação à idade dos pacientes operados, que já foiobjeto de estudo de vários autores como um fator prognósticoimportante, principalmente após os 65 anos,3,4,34optamos porexcluir os pacientes abaixo de 40, nos quais o estudo da oste-oporose não encontraria fundamento.25Tomamos o cuidadode avaliar a idade dos pacientes nos três grupos para que aamostra fosse a mais homogênea possível.
Com relação ao sexo como fator preditivo de resultado, foiverificado que as expectativas e as preocupações do sexo femi-nino interferem de forma mais significativa na recuperaçãopós-operatória.6Avaliamos os grupos com relação ao númerode homens e mulheres. Muito embora o Grupo 2 tivesse umpredomínio do sexo feminino, todos os grupos foram conside-rados semelhantes do ponto de vista estatístico.
O tabagismo, como fator de mau prognóstico para o resul-tado do tratamento cirúrgico do MR, apresenta-se controversona literatura. Boissonnault et al.35não evidenciaram impactonegativo do tabagismo no resultado pós-operatório da suturado MR. No entanto, a maioria dos autores demonstrou umefeito deletério na microvascularização, na cicatrização e noresultado clínico final dos pacientes tabagistas.7-10,36,37Deacordo com a tendência da maioria dos artigos da literatura,excluímos os tabagistas.
Charousset et al.11e Miyazaki et al.16estudaram a quali-dade do tendão por ocasião da sutura tendinosa e verificaramque as lesões suturadas precocemente, ou seja, antes dainstalação da atrofia muscular e da degeneração gordurosa,evoluem com melhor resultado clínico. Em nosso estudo, nãoincluímos o dado intervalo de tempo entre a lesão e a suturapela dificuldade e imprecisão de obter essa informação.
A perda óssea inerente ao envelhecimento é reconhecidapelo aumento da incidência de fraturas na terceira idade,38muito embora a osteoporose não pareça retardar a cicatrizaçãodas fraturas, desde que adequadamente estabilizadas.39
No ombro acometido por uma lesão do MR há umadiminuição da massa óssea localizada na região do tubérculomaior por causa da perda do estímulo de tração tendinosa.Foi verificado que os pacientes que conseguem melhorar afunção do MS com o tratamento conservador apresentammenor perda óssea localizada.19
Galatz et al.20demonstraram uma deterioração das pro-priedades de cicatrização tecidual no grupo de pacientes nosquais o reparo da lesão tendinosa foi tardio que coincide com aperda massa óssea no tubérculo maior. Esses resultados, tam-bém verificados por Charousset et al.,11indicam que a perdade massa óssea no tubérculo maior pode ser um fator impor-tante de má cicatrização.11,20
Estudos mecânicos em cadáveres e estudos em modeloanimal demonstraram relação entre a perda da densidademineral óssea e as falhas das suturas tendinosas.21,22Brownet al.21demonstraram que a baixa densidade mineral ósseano tubérculo maior dos cadáveres operados foi um fator signi-ficante para a reabertura após a sutura artroscópica do MR.Cadet et al.,22ao melhorar a densidade óssea na região deinserção do MR de ratos que receberam bifosfonados, demons-traram o prolongamento do tempo de falha por estresse dasutura tendinosa.
A avaliação da densidade mineral óssea diretamente noúmero proximal requer um software especial que não está dis-ponível na maioria dos serviços de densitometria óssea em nosso meio. A densitometria é um exame feito para avaliar adensidade mineral óssea dos pacientes e auxiliar, por meio decritérios bem definidos, as condutas para prevenção e trata-mento da osteoporose.28Para viabilizar nosso estudo, usamosa avaliação das medidas do T lombar e T femoral que indireta-mente analisam a densidade mineral óssea dos pacientes. Apartir desses resultados os pacientes foram estratificados emtrês grupos: normais, osteopênicos e osteoporóticos. A aná-lise estatística verificou que os pacientes do grupo com valoresdensitométricos dentro da faixa de osteoporose apresentarampiores resultados clínicos pela escala da UCLA quando compa-rados com os pacientes com valores densitométricos dentroda faixa da normalidade (p = 0,027). Esse dado é o principaldesfecho do nosso estudo, já que não encontramos na litera-tura outros trabalhos que tenham relacionado o resultado dasutura artroscópica das lesões grandes e extensas do MR como índice de densidade mineral óssea dos pacientes.
Boileau et al.3verificaram que a cicatrização ocorreu emapenas 43% dos pacientes operados a partir dos 65 anos.Achados semelhantes foram encontrados por Favard et al.34Godinho et al.4verificaram que o ganho de força muscularfoi mais inconsistente nos pacientes acima de 60 anos, o quesugere não cicatrização tecidual da sutura tendinosa. Existeuma relação direta entre a recuperação da força muscular ea cicatrização da sutura após o procedimento cirúrgico.20Noentanto, não conseguimos demonstrar de maneira estatistica-mente significativa essa mesma relação quando comparamoso item que avalia a força muscular da escala da UCLA do grupocom valor densitométrico normal com a do osteoporótico (p
Citamos como viés de nosso estudo o fato de os fios de altaresistência somente terem entrado em uso na nossa casuísticaa partir de 2006 e o fato de termos usado uma medida indi-reta da avaliação da densidade mineral óssea dos pacientespor meio da densitometria óssea lombar e femural. É possívelque uma avaliação direta da massa óssea no úmero proximalou por meio da tomografia quantitativa (osteoabsorbiometria)alcançasse resultados diferentes.
Conclusão
O resultado da sutura artroscópica das lesões grandes e exten-sas do MR parece sofrer influência da densidade mineralóssea dos pacientes avaliada por meio de densitometria ósseadisponível no nosso meio. Os pacientes com osteoporose apre-sentaram pior resultado clínico quando avaliados pela escalada UCLA.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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