Introdução
O tratamento cirúrgico das recidivas de lesão do manguitorotador (MR) representa um desafio, imposto pelas dificul-dades diagnósticas, pela técnica cirúrgica e por evoluir comresultados inferiores à cirurgia primária.1A abordagem deveser criteriosa e o tratamento cirúrgico pode não ser a únicaopção. A evolução das lesões não é previsível2e pode haveruma discordância entre a clínica e os exames de imagem.3Apersistência de dor e a perda da função após tratamento con-servador podem indicar a necessidade do tratamento cirúr-gico. A maioria dos trabalhos avalia os resultados do reparoaberto da cirurgia de revisão. O reparo artroscópico apre-senta vantagens, como menor agressão ao músculo deltoide,possibilidade de diagnosticar lesões associadas, melhorvisualização e classificação do tamanho da lesão.4As recidivas de lesão do manguito rotador são umacomplicação comum. Com incidência estimada em 35% paraas lesões pequenas5,6e podendo atingir mais de 94% das lesõesextensas,7,8sua etiologia é variada.1Apesar dos avanços obti-dos com o tratamento, não existem parâmetros precisos parao diagnóstico das recidivas de lesão.9Nesse contexto, o examefísico e os métodos de imagem são de grande importância, aoacrescentar dados que possam orientar o diagnóstico.
A avaliação radiográfica inicial permite estimar a migraçãosuperior da cabeça umeral, a presença de esporão subacro-mial, a osteoartrite glenoumeral e a posição das âncoras.Informação adicional pode ser obtida com outros métodos,como ultrassonografia (US), ressonância magnética (RM) eartrotomografia computadorizada (artro-TC).10Esses examessão indicados quando a recuperação pós-operatória evolui demaneira insatisfatória.11A ressonância magnética é conside-rada o exame de imagem não invasivo mais adequado.
As características do tendão supraespinal no pós--operatório podem ser avaliadas pela RM em cinco tipos, deacordo com classificação proposta por Sugaya et al.12O mesmoexame permite avaliar o grau de infiltração gordurosa do mús-culo por meio da classificação de Goutallier et al.13e o trofismomuscular por meio do sinal da tangente proposto por Zanettiet al.14Todos esses fatores são prognósticos e têm influênciadireta na conduta e nos resultados do tratamento cirúrgico.3Os objetivos deste trabalho são:
1. Avaliar a função de pacientes operados de recidiva de lesãodo MR (série de casos) e compará-los com aqueles semrecidiva (grupo controle).
2. Comparar a função de pacientes com recidiva de lesão doMR maiores e menores do que 3 cm.
Materiais e métodos
Foram avaliados retrospectivamente os pacientes submetidosà revisão artroscópica das lesões do MR nos hospitais Life-center, Belo Horizonte e Ortopédico em Belo Horizonte (MG),pelos quatro cirurgiões titulares do grupo entre janeiro de 2003e novembro de 2012.
Com o objetivo de melhor avaliação estatística dos resul-tados foram usados dois grupos comparativos no estudo.O grupo de caso, que consistia de pacientes com rerrupturas eque foram reoperados por via artroscópica; e o grupo de con-trole, constituído de pacientes operados uma única vez parareparo do MR.
Grupo caso
Grupo de 57 pacientes, 58 ombros (um acometido bilateral-mente) que foram reoperados para tratamento de recidiva dalesão do MR. Quinze ombros (26,3%) tiveram etiologia traumá-tica e 45 não traumática.
Durante o ato cirúrgico as lesões eram medidas no sentidoanteroposterior e agrupadas em maiores ou menores do que3 cm. Trinta e oito ombros (66,6%) apresentavam lesões maio-res do que 3 cm e 20 (35,4%) menores. Entre as lesões de causatraumática, sete eram maiores do que 3 cm e oito menores.
Cinquenta e três ombros (91,4%) necessitaram de somenteum procedimento de revisão e cinco (8,7%) de mais de umarevisão.
A média de idade era de 63,6 anos (42 a 92). Trinta e umpacientes (53,4%) eram do gênero masculino e 26 (46,6%) dofeminino. Quarenta e sete ombros (82,5%) foram acometidosdo lado direito e 11 (17,5%) do lado esquerdo. O membro domi-nante foi acometido em 48 (84,2%) ombros. Um paciente eraambidestro e um apresentou recidiva de lesão do MR bilateral.
Dentre as comorbidades mais comuns, 22 pacientes (38,6%)tinham hipertensão arterial (HAS), sete (12,3%) hipotireoi-dismo, oito (14%) diabetes e 12 (21%) dislipidemia.
Os escores para avaliação dos pacientes foram a escalavisual analógica de dor (EAD), o American Shoulder and ElbowSurgeons (ASES),15o UCLA Shoulder Rating Scale (UCLA)16e ode Constant e Murley.17
Grupo controle
Grupo de 39 pacientes (42 ombros) submetidos a reparo artros-cópico do MR somente uma vez pelos mesmos cirurgiões entremaio de 1996 e julho de 2008.
Doze ombros (28%) apresentaram lesões maiores do que3 cm e 30 (72%) menores.Todos os ombros foram operados somente uma vez.
A média de idade era de 62,2 anos (45 a 76). Onze paci-entes (28,2%) eram do gênero masculino e 28 (71,8%) dofeminino. O lado direito foi acometido em 32 ombros (76,2%) eo esquerdo em dez (23,8%). O lado dominante apresentou lesãoem 11 pacientes (28,2%). Nenhum dos pacientes era ambides-tro. Quinze pacientes (38,5%) eram hipertensos, seis (15,4%)diabéticos, quatro (10,3%) hipotireóideos e cinco (12,8%) disli-pidêmicos (tabela 1).
A avaliação funcional dos pacientes desse grupo foi feitacom o escore de Constant e Murley.
Análise estatística
O teste de Mann-Whitney foi usado para avaliação dos escoresfuncionais na série controle e casos e se levou em consideraçãoo tamanho das lesões.
A análise estatística foi feita com o programa StatisticPackage for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0. Nível designificância foi obtido quando p < 0,05.
Resultados
Houve significância estatística quando comparamos os resul-tados funcionais dos dois tamanhos de lesões estudadas.Pacientes com lesões maiores do que 3 cm apresentaram piorfunção comparativamente àqueles com lesões menores. Aoavaliar a dor por meio do escore EAD, observamos que os doisgrupos estudados não apresentaram diferenças estatísticas(tabela 2).
Na avaliação comparativa do escore de Constant e Murleyentre os grupos controle e caso, observou-se que os pacien-tes submetidos a somente um procedimento de reparo domanguito rotador obtiveram resultados funcionais melhoresestatisticamente (tabela 3).
Discussão
A persistência de sintomas como dor, perda de força elimitação de movimento após o reparo de uma lesão domanguito rotador são sinais que indicam uma provável neces-sidade de revisão cirúrgica,1quando associados a exames deimagem que comprovem uma nova lesão. Deve-se considerara possibilidade de discordância entre a clínica e exames deimagem.3Jost et al.2avaliaram 20 pacientes com diagnósticopor imagem de recidiva de lesão do manguito rotador e observaram que quatro eram completamente assintomáticos.Era impossível o diagnóstico apenas pelo exame físico.
Alguns fatores devem ser considerados para distinguirquais pacientes podem se beneficiar de um novo procedi-mento cirúrgico. Segundo Montgomery et al.,3os melhorescandidatos são relativamente jovens, com alta demanda fun-cional, apresentam uma lesão reparável, sem atrofia muscularsignificativa, com um bom arco de movimento pré-operatório,músculo deltoide intacto e apenas uma cirurgia prévia. Sehouve contraindicação cirúrgica, o tratamento conservadorpode ser indicado e está associado a bons resultados.1
Alguns trabalhos avaliaram os resultados do tratamentocirúrgico das recidivas de lesão do MR por via aberta. Em1984, DeOrio e Cofield18publicaram a primeira série de casosem que avaliaram os resultados de 24 pacientes reoperados.Desses, apenas quatro apresentaram bons resultados. Após46 meses de seguimento a dor era severa ou moderada em63%. Bigliani et al.,19ao avaliar 31 pacientes com recidivade lesão do MR, obtiveram bons e excelentes resultados em52% dos casos. Houve melhoria da dor em 81% dos pacien-tes no fim do seguimento. Maus resultados foram atribuídosa desinserção do músculo deltoide, acromiectomia lateral emá qualidade tecidual. Por outro lado, Djurasovic et al.20ava-liaram a maior série de reoperações descrita na literatura (80pacientes) e obtiveram 58% de bons ou excelentes resultados.Em seu trabalho, 86% dos pacientes evoluíram com melho-ria da dor. Similarmente, Neviaser e Neviaser,21ao avaliar 50pacientes submetidos a revisão cirúrgica do MR, relatarammelhoria da dor em 92% dos casos. Ao analisar os resultadosdo presente trabalho, observamos que a média de dor avali-ada por meio da EAD em pacientes submetidos ao tratamentocirúrgico das recidivas de lesão do manguito rotador foi de 2,9pontos.
Cordasco e Bigliani19,22 acreditam que o principal objetivoem uma cirurgia de revisão deve ser o alívio da dor, e nãoa melhoria da função. Ao avaliar a função com o escore deConstant e Murley, o presente estudo evidenciou que paci-entes reoperados obtiveram pior resultado funcional quandocomparados com os do grupo controle.
Poucos estudos avaliaram os efeitos do reparo artroscópicodas recidivas de lesão do MR, apesar dos benefícios da técnica.Em uma análise retrospectiva de 30 pacientes reoperados porvia aberta e artroscópica, Miyasaki et al.23encontraram predo-minância de resultados insatisfatórios naqueles submetidosao reparo aberto quando comparados com a via artroscópica(p = 0,001).
Lo et al.,24em suas revisões artroscópicas, obtiveram 93%de resultados satisfatórios. Na sua avaliação, o escore deUCLA pré-operatório variou de 13,1 ± 2,3 para 28,6 ± 7,1no pós-operatório. Em uma série de 54 pacientes reoperadosartroscopicamente para revisão de lesões do manguito rota-dor, Piasecki et al.4encontraram uma variação do ASES de43,8 ± 5,7 pré-operatório para 68,1 +/- 7,2 no pós-operatório enão houve melhoria da dor avaliada pela EAD. Keener et al.25usaram metodologia similar à do presente estudo e avaliaramretrospectivamente 21 pacientes submetidos à cirurgia artros-cópica de revisão do manguito rotador, com seguimento médiode 33 meses. O escore de Constant e Murley médio foi de 60,7no grupo de casos e 76,2 no grupo controle, com significân-cia estatística. Esse estudo contempla apenas os resultadosdo reparo artroscópico das recidivas de lesão do MR com umacasuística de 58 ombros reoperados. Os resultados funcionaisdo grupo controle avaliados por meio do escore de Constant eMurley (81,8) foi superior à série de casos (74,8).
Ladermann et al.,26em sua série de revisões artroscó-picas, compararam lesões maiores e menores do que 5 cme não encontraram diferenças funcionais entre os grupos.O presente estudo mostra diferença dos resultados funcio-nais quando são comparadas as lesões maiores e menores doque 3 cm. Essa divergência com o estudo se deve ao fato de aslesões serem agrupadas em grandes e extensas no primeiro epequenas e grandes no segundo.
Como limitação do estudo, ressalta-se o fato de o mesmoser retrospectivo, não havendo assim avaliação funcional pré--operatória.
Conclusão
Pacientes com recidiva de lesão do manguito rotador obtive-ram resultados funcionais pós-cirúrgicos artroscópicos pioresdo que aqueles sem recidiva.
Pacientes que apresentaram recidiva de lesão com tama-nho menor do que 3 cm apresentaram melhor função do queaqueles com lesões maiores.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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