a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Fraturas da extremidade distal da clavícula são um problemadifícil e controverso na prática clínica.1-5Essas lesões nãosão incomuns e correspondem a 20% de todas as fraturasda clavícula.3,4,6-9A maioria dos autores concorda com aindicação de tratamento cirúrgico, por causa da alta taxa denão consolidação, que pode alcançar 33%, com consequentedor e incapacidade funcional.2,7,10,11,5As causas para essa taxade não consolidação são mecânicas e anatômicas. O trapézioe o esternocleidomastóideo puxam o fragmento medial supe-rior e posteriormente e o peso do braço desvia o fragmentolateral distalmente. O pequeno tamanho do fragmento dis-tal e a forma plana da clavícula dificultam o contato ósseo eimpedem a consolidação.
Há várias técnicas descritas na literatura para a fixaçãodessa fratura. Incluem fios de Kirschner, banda de ten-são, fixação coracoclavicular com suturas ou parafusos,fixação acromioclavicular e, ultimamente, placas de preçoelevado e especificamente desenvolvidas para essas fratu-ras, como placas-gancho e bloqueadas. Apesar da alta taxade consolidação, a maioria dessas técnicas está associada acomplicações e várias exigem de rotina a remoção do material.As complicações mais frequentes são infecção, irritação dapele, alterações degenerativas acromioclaviculares e fraturasperiprotéticas.
O método ideal de fixação deve fornecer estabilidade peloperíodo necessário para a consolidação, causar pouca oude preferência nenhuma complicação e não necessitar deremoção subsequente do material.
O presente estudo revisou retrospectivamente os resulta-dos clínicos de duas técnicas cirúrgicas, a fixação com placaT e a fixação coracoclavicular com âncoras e fios de Kirsch-ner através da articulação AC nas fraturas agudas e desviadasda clavícula distal. O objetivo é avaliar as diferenças clíni-cas e radiográficas em relação ao método de fixação e suasrespectivas complicações.
Pacientes e métodos
A aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa foi obtida antesdo início do estudo (n?0383.0.203.000-10). Cada paciente assi-nou o termo de consentimento livre e esclarecido para suaparticipação.
Entre março/2008 e março/2010, 25 pacientes foram sub-metidos a fixação cirúrgica de fraturas desviadas da clavículadistal em dois serviços distintos. Dez foram excluídos doestudo, três por seguimento insuficiente, dois por dados insufi-cientes nos prontuários e cinco porque não retornaram para aavaliação final. No estudo permaneceram 15, com idade entre19 e 57 anos (média 34,3), 68,8% eram do sexo masculino etodos eram destros. Nove fraturas ocorreram no lado direitoe em 11 pacientes (73,33%) foram resultado de trauma de altaenergia. De acordo com a classificação de Craig, nove pacien-tes apresentavam fratura tipo II, sendo seis IIA, três IIB e seisV. Os critérios diagnósticos foram clínicos, dor e crepitação nolocal da fratura, e radiográficos, pelas incidências de Zanca eperfil axilar nos casos suspeitos de fratura intra-articular.
3Todos os pacientes foram operados por dois cirurgiões deombro. Cada um aplicou apenas uma das técnicas, placa Tou fixação coracoclavicular com âncoras associadas a fios deKirschner através da articulação AC. O critério de alocaçãode cada paciente foi dependente da disponibilidade daagenda de cada cirurgião.
Nove pacientes foram operados com a técnica da placa T eseis com a fixação coracoclavicular com âncoras. Todos foramoperados na posição de cadeira de praia, sob anestesia geralassociada ao bloqueio do plexo braquial interescalênico paracontrole da dor pós-operatória. Profilaxia antibiótica intrave-nosa de rotina foi usada (Cefalotina 1 g).
As fraturas no grupo 1 foram fixadas com a placa T, geral-mente usada para fixação volar da fratura do rádio distal.A fratura foi abordada por incisão superior longitudinal apartir da articulação acromioclavicular e estendida 3 cm medi-almente ao local da fratura, dissecção subperiosteal, reduçãoanatômica dos fragmentos e estabilização com a placa T eparafusos, fechamento da ferida, curativo compressivo estérile tipoia (figs. 1-3).
As fraturas no grupo 2 foram fixadas com cerclagem cla-vicular, duas âncoras no processo coracoide e dois fios deKirschner através da articulação AC. Acesso por incisão ver-tical anterior a partir do foco da fratura e extensão até aponta do processo coracoide. Duas âncoras metálicas de 5 mm(Hexagon Ind. Com. Aparelhos Ortopédicos, Campinas, SP, Bra-sil) foram fixadas ao processo coracoide e os fios de sutura(não absorvíveis, trançados, estéreis, compostos de polieti-leno) foram passados através de dois furos feitos previamenteno fragmento medial da clavícula e amarrados em posiçãoanatômica; adicionalmente, dois fios de Kirschner foram pas-sados através da articulação AC para aumentar a estabilidade,
sutura da ferida, curativo compressivo estéril e imobilizaçãocom tipoia (figs. 4-6).Os dois grupos seguiram o mesmo protocolo pós--operatório. As avaliações clínicas e radiográficas foram feitaspelo mesmo cirurgião de ombro, na primeira, segunda e quarta
semanas e mensalmente até o sexto mês. Exercícios paraganho de amplitude de movimento (ADM) passiva foram ini-ciados no primeiro dia após a cirurgia; a tipoia foi usada até aquarta semana. No grupo 2 os fios de Kirschner foram removi-dos na sexta semana. Após alcançar a ADM passiva completa,foi iniciado o fortalecimento muscular.
Todos os pacientes foram avaliados clínica e radiografica-mente em cada visita ambulatorial. A escala visual analógicafoi usada para avaliar a intensidade da dor (escala 1-10); aavaliação radiográfica incluía as incidências de Zanca e per-fil axilar e o Escore de Constant-Murley (CS) foi aplicado naavaliação final, no sexto mês.
O programa SPSS 13.0 IBM for Mac foi usado para análiseestatística, o teste de Fisher para variáveis dicotômicas e oteste t de Student para a variáveis contínuas. A significânciaestatística foi considerada para p 0,05.
Resultados
O seguimento médio foi de 26,7 meses (18-36). Todas asfraturas consolidaram entre quatro e oito semanas. Nãohouve diferença entre os dois grupos (p > 0,05) em relaçãoa idade, gênero, ADM, classificação de Craig ou presença deconsolidação (tabela 1).
Complicações ocorreram apenas no grupo da fixação cora-coclavicular, com uma taxa de 80%. As complicações maisfrequentes foram infecção superficial da pele e migração dosfios de Kirschner. Todos os casos de infecção foram contro-lados com a remoção dos fios e todos os fios migraram parao exterior do ombro. O escore Constant médio foi de 83,4 nogrupo 1 e 76,4 no Grupo 2 (p = 0,029) (tabela 2).
Em relação à satisfação pessoal, todos os pacientes excetoum em cada grupo ficaram satisfeitos e repetiriam o procedi-mento, se necessário.
Discussão
A clavícula desempenha um papel fundamental nacoordenação da biomecânica do ombro. É a única ligaçãoóssea entre os esqueletos axial e apendicular e suporta opeso do membro superior. Essas funções reforçam a impor-tância da consolidação anatômica da fratura da clavícula,a fim de preservar a função do membro superior.1,7,10Háum consenso na literatura de que as fraturas desviadas daclavícula distal em pacientes jovens são indicação de fixaçãocirúrgica, uma vez que o tratamento conservador pode levar anão consolidação, dor, incapacidade funcional e insatisfaçãopessoal.11,14
As fraturas da clavícula distal apresentam algumas ques-tões desafiadoras. Sua baixa incidência dificulta a comparaçãoprospectiva de duas modalidades de tratamento distintoscom casuística e seguimento razoáveis. Suas proprieda-des anatômicas - o fragmento distal é estreito, menosdenso e, muitas vezes, cominutivo - dificultam a fixação
com parafusos. Sua posição subcutânea propicia a irritaçãocutânea pelos implantes e exige remoção frequentemente.Tudo isso levou ao desenvolvimento de placas anatômicasexclusivas e dispendiosas para a fixação desse padrão defraturas.
Existem mais de 30 técnicas cirúrgicas disponíveis para aestabilização dessas fraturas. A maioria apresenta altas taxasde consolidação. Os fatores que diferenciam cada uma são ocusto e a taxa de complicações (infecção, irritação da pele,lesões nervosas, necessidade de remoção do implante, fratu-ras periprotéticas etc).
No presente estudo a consolidação ocorreu em todos ospacientes e a satisfação pessoal na maioria dos pacientes,independentemente da técnica usada. No Grupo 2, fixaçãocoracoclavicular e fios de Kirschner através da articulaçãoAC, observou-se maior taxa de complicações, a infecção ea migração dos fios de Kirschner. Todas as infecções foramsuperficiais e devidamente tratadas pela remoção do fio deKirschner. Embora haja relatos de migração de fios parao coração, os olhos e outros órgãos, neste estudo os fiosque migraram foram expelidos para fora do ombro.15Outracomplicação associada ao amarrilho com fio, que não foiobservada no estudo, é a fratura por erosão da clavícula oudo coracoide.15,16
Provavelmente por causa do curto período de seguimento,não foi observada osteoartrose degenerativa na articulaçãoAC, apesar do uso de fios de Kirschner através dessaarticulação.8,15,16Os métodos que usam a fixação com placapara estabilizar as fraturas da clavícula frequentemente exi-gem a remoção do implante, provavelmente por causa daposição subcutânea da placa e, sobretudo, nos casos em que aarticulação AC é penetrada (placa-gancho), e podem apresen-tar também a fratura periprotética.
Neste estudo não houve fratura periprotética e nem foinecessária a remoção de qualquer placa, porque a usada apre-senta espessura de apenas 2 mm, contra 3,5 mm da placa DCPe da placa-gancho.17Tomou-se o cuidado especial de fazer aincisão anterior à clavícula, a fim de fornecer um bom reta-lho de partes mole sobre a placa, de forma que a ferida nãopermanecesse sobre ela.
Outras complicações exclusivas da placa gancho são aosteólise do acrômio e a erosão do manguito rotador.17Umadas vantagens de ambos os métodos usados neste estudo éque não há fixação rígida sobre o processo coracoide ou o acrô-mio, como o parafuso de Bosworth, o que poderia atrasar areabilitação e, por vezes, promover fraturas periprotéticas, porcausa do pequeno, mas existente, movimento entre a clavículae a escápula.
Neste estudo, que apresentou amostras homogêneas emambos os grupos, observou-se melhor resultado clínico funci-onal, escores de Constant, no grupo da placa. Apesar de nãohaver diferenças na taxa de consolidação, acredita-se que ogrupo tratado com placa tenha iniciado e atingido mais pre-cocemente o arco de movimento fisiológico.
Como limitação este estudo apresenta o fato de serretrospectivo, não randomizado, com amostra pequena depacientes. Por outro lado, os resultados apresentados são con-clusivos e fornecem evidências suficientes para comparar asduas técnicas e seus resultados.
Conclusão
A técnica de fixação da fratura com placa T foi superior à deâncora com fios de Kirschner, porque mostrou melhores resul-tados funcionais, menos complicações e as mesmas taxas deconsolidação. Este estudo fundamenta o uso de placa T comouma opção no tratamento cirúrgico das fraturas desviadas daclavícula distal.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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