a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Allman dividiu a fratura da clavícula em três grupos, combase na anatomia e nos mecanismos de lesão.1As fra-turas localizadas no terço médio (grupo I) são as maisfrequentes, responsáveis por cerca de 80% dos casos, eocorrem sobretudo em jovens; as fraturas localizadas naextremidade lateral da clavícula (grupo II) correspondema aproximadamente 15%-25%; e, em menor proporção,cerca de 5% ocorrem no terço proximal (grupo III).2-4Asfraturas da extremidade lateral da clavícula (ELC) são clas-sificadas com base na integridade ou não dos ligamentoscoracoclaviculares e no comprometimento da articulaçãoacromioclavicular (AC). Essa classificação foi descrita inici-almente por Neer e, posteriormente, complementada porCraig.
Segundo Edwards et al.7e Anderson,8as fraturas da ELC,quando desviadas, têm indicação de tratamento cirúrgico porcausa do alto risco de não consolidação, que pode atingir cercade 30% dos pacientes. Essa morbidade é atribuída em parte àforça de cisalhamento entre os fragmentos, o que contribuipara a não consolidação da fratura.
Não há uma padronização do método de tratamento cirúr-gico para as fraturas da ELC.10Diversas técnicas são descritasna literatura, seja por meio de um parafuso,11fixação com fiosmetálicos,12,13com placa em gancho (hook-plate),14com placabloqueada para ELC15ou com cerclagem.10,16Segundo Neer,16a técnica de cerclagem com duplo amarrilho entre a clavículae o processo coracoide promove indiretamente a redução e aestabilização da fratura, com pouca lesão periosteal. Uma vezque a consolidação ocorra, os ligamentos AC (principalmenteo AC superior) são suficientes para manter o mecanismo sus-pensor do ombro.
Este trabalho tem o objetivo de avaliar a incidência deconsolidação do tratamento cirúrgico pela técnica do duploamarrilho subcoracóideo com uso de fio inabsorvível número5 nas fraturas da extremidade lateral da clavícula.
Casuística e métodos
Entre maio de 1993 e junho de 2013, 116 pacientes (116 ombros)com fratura da ELC foram tratados cirurgicamente pelo Grupode Ombro e Cotovelo do nosso serviço. Desses, foram subme-tidos à técnica de amarrilho duplo 93, dos quais conseguimosreavaliar 65 por meio dos prontuários e das imagens radiográ-ficas (tabela 1).
Foram usados como critério de inclusão todos os pacientescom fratura da ELC submetidos ao tratamento cirúrgico pelatécnica de amarrilho duplo, com seguimento no período pós--operatório mínimo de seis meses.
Foram excluídos os pacientes com fratura do terço médioou proximal da clavícula, fratura em osso patológico, lesõesou fraturas prévias do ombro ou no membro superior ipsila-teral, lesão neurovascular associada e pacientes que tinhamseguimento inferior ao estabelecido.
Os pacientes foram seguidos ambulatoriamente por tempomédio de 11,64 meses (seis a 180). A média de tempo entre adata do trauma e a cirurgia foi de 7,6 dias, com variação de uma 21 (tabela 1).
A idade dos pacientes variou de 14 a 83 anos (média de 37,7).Foram 50 do sexo masculino (77%) e 15 do feminino (23%). Omembro dominante foi acometido em 37 casos (57%) (tabela 1).
Em relação ao mecanismo de trauma, 74% (48 casos) forampor trauma de alta energia e 26% (17 casos) por de baixa energia(tabela 1).
De acordo com a classificação de Craig, os pacientes foramagrupados: 42 casos do tipo II (65%), seis do tipo III (9%), umdo tipo IV (1%) e 16 do tipo V (25%) (tabela 1).
O procedimento cirúrgico foi feito com o paciente emposição de cadeira de praia. Usamos a via de sabre localizadamedialmente ao traço de fratura. Abrimos a fáscia deltotra-pezoidal, com a exposição do foco da fratura e do processocoracoide, sem visualização da articulação AC. Fizemos umorifício central na clavícula 2 cm medial à fratura. Passamosdois fios inabsorvíveis número 5 por baixo do processo cora-coide e pelo orifício feito na clavícula; fizemos a redução dafratura por meio de uma manobra com abaixamento da porçãoproximal da clavícula e a suspensão da ELC com compressãodo cotovelo ipslateral e depois amarramos separadamente osfios junto à clavícula (fig. 1); os nós foram levados em direçãoao processo coracoide para evitar proeminência na pele. Emdois pacientes classificados como tipo III tivemos de associarum parafuso interfragmentário para fixação da porção intra--articular da AC (fig. 2).
No período pós-operatório os pacientes foram imobiliza-dos até a consolidação da fratura (aproximadamente seis aoito semanas). Foram permitidos nesse intervalo somentemovimentos de rotação lateral do ombro e flexoextensãodo cotovelo com o braço junto ao tronco. Após constatadaa consolidação radiográfica, permitiu-se aos pacientes fazermovimentos em todos os planos, com retorno gradativo àsatividades habituais. Todos os pacientes foram avaliados radi-ograficamente no pós-operatório.
Foi feita uma análise descritiva por meio de construção detabelas de frequência e gráficos dos dados. Como a amos-tra resultou em grupos, para cada variável de interesse detamanhos, muito reduzidos, foram usados apenas testes dehipótese não paramétricos, com nível de significância de 5%.Foram, portanto, rejeitadas as hipóteses cujos testes apresen-taram nível descritivo (valor-p) inferior a 0,05.
Para testar a independência entre pares de variáveis ale-atórias foi usado o teste de Fisher, baseado na distribuiçãohipergeométrica. Para testar se há diferença entre a média dedois grupos foi feito o teste de Mann-Whitney e para testara igualdade entre mais de três médias foi usada a análise devariância de Kruskall-Walis. A análise foi feita com o auxíliodo programa estatístico Minitab®versão 16.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisasob o número 14312013.0.0000.5479.
Resultados
Verificamos que a consolidação da ELC ocorreu em 59 dos 65casos (90%).
Por causa do pequeno número de pacientes em que nãoocorreu a consolidação da fratura, distribuídos entre os diver-sos subgrupos da classificação, não foi possível fazer teste deindependência entre as variáveis consolidação e classificação.Porém, ao observar as proporções de ocorrência, verificamosque de todas as fraturas que não consolidaram, 67% (11), eram
do tipo II e 33% (quatro) do tipo V. Das que consolidaram, 64%(31) eram do tipo II e 24% (12) do tipo V (tabela 1).
O número total de complicações foi de 16 (24%). Dividi-mos as complicações em maiores e menores. Foi consideradamaior aquela que influenciou no resultado funcional. Tivemos14 casos (21%) de complicações maiores - quatro pseudoartro-ses, cinco capsulites adesivas, dois retardos de consolidaçãoe três perdas de redução - e dois casos (3%) de complicaçãomenore - granulomas de pele (tabela 2).
Na análise estatística não conseguimos detectar relaçãoentre mecanismo de trauma e consolidação (p = 0,648) e entresexo e consolidação (p = 1,000). Também não houve diferençaestatisticamente significante entre as médias dos intervalosde tempo entre o trauma e a cirurgia, tanto para os gru-pos com e sem consolidação (média com consolidação iguala 7,8 dias e sem consolidação igual a 5,3 dias, p = 0,351)como para os grupos com ou sem complicações (média com
complicação igual a 6,2 dias e sem complicação igual a 8,1 dias;p = 0,313).Houve diferença estatisticamente significante entre asmédias das idades tanto para os grupos com e semconsolidação (média com consolidação igual a 36,3 anos e semconsolidação igual a 51,3 anos; p = 0,048) como para os gru-pos com ou sem complicações (média com complicação iguala 45,7 anos e sem complicação igual a 35,1 anos; p = 0,011).
As idades foram superiores quando não houve consolidação equando houve complicação.
Discussão
A reconstrução do mecanismo suspensor do ombro pode serfeita de maneira direta, por osteossíntese entre os fragmen-tos ósseos,5,14,15,18-20ou indireta, por síntese entre a clavículae o processo coracoide, seja por meio de um parafuso11oude uma cerclagem.10,16Há também diferentes técnicas emrelação à via de acesso, que pode ser feita por via abertaou artroscópica.21,22Essas técnicas aproximam os fragmen-tos ósseos e permitem a consolidação da fratura. Uma vezque essa ocorra, os ligamentos AC (principalmente o AC supe-rior) são suficientes para manter o mecanismo suspensor doombro.
As diversas técnicas cirúrgicas para o tratamento das fratu-ras da ELC não estão isentas de complicações pós-cirúrgicas.Leppilahti e Jalovaara descreveram que a técnica que usa afixação com fios metálicos está associada à migração do fioe à infecção do trajeto do pino.12Shin et al.13relataram ero-são clavicular provocada pelo material de sutura durante areconstrução dos ligamentos coracoclaviculares em 11% doscasos. Tais complicações não foram observadas na nossacasuística.
Klein et al.14descreveram que com a técnica da placaem gancho, muito embora tenham notado resultados positi-vos quanto à consolidação óssea (94,7%) e à reabilitação dospacientes, tiveram complicações (15,8%), tais como infecções,fraturas ao redor do implante e falha do material de síntese;além de ser necessário um segundo tempo cirúrgico para aretirada dos implantes, para que haja uma redução no impactosubacromial e do risco de fratura do acrômio.
Andersen et al.15avaliaram retrospectivamente 16 paci-entes submetidos à fixação com placa bloqueada paraELC e obtiveram 94% de consolidação. Relataram comocomplicações um caso de pseudoartrose infectada e um defratura perimplante.
Em relação aos outros métodos de fixação descritos ante-riormente, não vemos motivos para usá-los, uma vez que atécnica do amarrilho duplo é mais simples, mais barata, commenos complicações e não necessita de um segundo procedi-mento para retirada do material de síntese.
Yang et al.10fizeram estudo retrospectivo com a aplicaçãode técnica semelhante à usada neste trabalho, porém comfita de material inabsorvível, sem fazer o reparo ligamentar ou usar implantes, e mostraram 100% de consolidação (29pacientes). No entanto, foram observados alguns casos decomplicações relacionadas à capsulite adesiva (um caso) edesconforto na pele provocada pela protrusão do nó da sutura(um caso). Tivemos complicações semelhantes às de Yanget al.:10cinco pacientes apresentaram-se com capsulite ade-siva, foram submetidos ao tratamento conservador por meiode bloqueios seriados do nervo supraescapular23e evoluíramcom consolidação da fratura; dois pacientes evoluíram comgranuloma superficial e foram tratados satisfatoriamente comlimpeza, desbridamento e retirada do fio de sutura da pele.
Os dois pacientes que evoluíram com retardo deconsolidação não necessitaram de outro procedimentocirúrgico, evoluíram para a consolidação da fratura com até10 meses e atingiram uma amplitude de movimento normalem relação ao lado contralateral.
Nos três casos em que houve perda de redução, um con-solidou satisfatoriamente, apesar da consolidação viciosa dosfragmentos; os outros dois tiveram de ser reabordados, com15 dias e com um mês da primeira cirurgia, por meio de umnovo amarrilho associado à fixação com fios de Kirschner;evoluíram com consolidação da fratura e boa amplitude demovimento.
Na nossa casuística tivemos 10% de não consolidação dafratura (quatro pacientes). Em um dos pacientes a pseudo-artrose estava clinicamente assintomática e optou-se pelaobservação com bom resultado funcional. Foram reaborda-dos cirurgicamente três pacientes. Em um dos casos foi usadaplaca bloqueada para ELC associada a enxerto ósseo; no outro,foi usada apenas placa bloqueada para ELC (fig. 3); e no ter-ceiro caso foram associados fio de Kirschner e enxerto ósseo.Esses pacientes reabordados obtiveram consolidação da fra-tura e bom resultado funcional. Dos 19 pacientes avaliadospor Shin et al.,13apenas um (5%) evoluiu com pseudoartrosesintomática e foi submetido posteriormente a ressecção dofragmento distal da fratura.
Observamos que os pacientes mais jovens tiveram menoscomplicações e a fratura se consolidou mais do que nos paci-entes mais velhos. Possivelmente esse resultado se deve àqualidade óssea e a uma melhor formação de calo ósseo.
Conclusão
Obtivemos 90% de consolidação com o uso da técnica do duploamarrilho nas fraturas da ELC.
A idade foi a única variável estatisticamente significanteno resultado da consolidação das fraturas da ELC que foramsubmetidas à técnica do amarrilho duplo (com média maiornos casos não consolidados [51,3 anos]).
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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