a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A lesão de Morel-Lavallée (LML), também conhecida comolesão em desluvamento, foi descrita pelo médico FrancêsMaurice Morel-Lavallée em 1853. Trata-se de um trauma-tismo incomum de partes moles associado a elevados índicesde morbimortalidade.1-8São lesões que ocorrem devido àaplicação súbita de forças de alta intensidade sobre determi-nada área corporal, separando a pele e o tecido subcutâneo dafáscia muscular subjacente.9,10O espaço criado é preenchidopor sangue, linfa ou tecido gorduroso necrótico, que, não raro,leva a processos inflamatórios e infecciosos graves.
O diagnóstico da LML não é tarefa fácil. Na grande mai-oria das vezes são traumas fechados, o que, não raro, causaconfusão ou mesmo ausência de diagnóstico. Durante o cui-dadoso exame clínico, pode ser observado, na fase aguda, oaumento de volume da área acometida, associado à flutuação,hipermobilidade e hipoestesia.4,5,7,9A lesão normalmenteacomete uma área maior do que inicialmente pode ser ava-liada no decorrer do exame físico durante o atendimentode urgência.3,10O comprometimento da circulação da pele edo tecido subcutâneo no segmento traumatizado é comume, frequentemente, existe grande dificuldade de se determi-nar a viabilidade daqueles tecidos.3Geralmente, em tecidosnormais, a viabilidade da perfusão capilar da pele pode serfacilmente estimada por meio da compressão digital local ouainda pela identificação de sangramento ativo da região afe-tada. Contudo, no caso de danos teciduais complexos, comoos que ocorrem na LML, esses testes podem não ser os maisfidedignos com finalidade diagnóstica. Tipicamente, o trata-mento faz-se pelo precoce e radical desbridamento dos tecidosacometidos, seguido de cicatrização da ferida por segundaintenção.5-8,11,12Contudo, alguns autores afirmam que pos-tergar o tratamento inicial, até o momento em que hajadelimitação/necrose dos tecidos, é a melhor conduta.13Sejaqual for a terapêutica empregada, os autores são unânimes emafirmar que tais pacientes deverão ser frequentemente sub-metidos a múltiplos procedimentos e revisões cirúrgicas, comriscos aumentados de infecção.
Considerando-se o mau prognóstico desse tipo de lesãoe a dificuldade em se realizar o diagnóstico e o tratamentoprecisos, bem como a completa falta de informações sobre otema nas diversas bases de dados disponíveis, principalmenteortopédicas nacionais, propõe-se o presente estudo, cuja fina-lidade é avaliar os resultados do diagnóstico e do tratamentocirúrgico tardio da LML.
Trata-se de um estudo coorte prospectivo, aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos(CAAE 04497812.4.0000.5413). Todos os pacientes, ou respon-sáveis legais, concordaram em participar e assinando o Termode Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), após terem sidominuciosamente informados sobre o conteúdo e a forma doestudo.
O tamanho da amostra foi determinado previamente,por meio de testes estatísticos específicos. Levaram-se emconsideração os riscos (5%) e (20%), bem como a varia-bilidade das variáveis (p1 = 0,13 e p2 = 0,9), chegando-se a umvalor mínimo de cinco indivíduos.
Inicialmente, foram selecionados 11 pacientes com diag-nóstico de LML confirmado por exame tomográfico e/ouressonância magnética, entre janeiro de 2006 e dezembro de2013. Foram excluídos os submetidos a tratamentos, clínico oucirúrgico, prévios da referida lesão (n = 3); os cujo estado geralde saúde fosse considerado ruim ou grave (n = 1); e os que serecusassem a assinar o TCLE (n = 1). Dessa maneira, a coortefinal consistiu de seis pacientes.
Todos os procedimentos operatórios foram realizados pelamesma equipe ortopédica, sempre sob os mesmos protocolospré e pós-cirúrgicos.
Após a chegada dos pacientes ao pronto-socorro e a con-clusão do protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support),eram realizadas radiografias simples das regiões contundi-das, sempre em duas incidências ortogonais. Tomavam-sepor base alterações específicas do exame clínico - dorlocal exacerbada e não condizente com a intensidade dotrauma, equimoses ou hematomas extensos e, principal-mente, hipermobilidade local/regional da pele -os pacienteseram então submetidos a exames tomográficos ou de res-sonância magnética, para confirmação do diagnóstico daLML.
Uma vez confirmado o descolamento da pele e/ou do tecidocelular subcutâneo, aguardava-se entre quatro e cinco diaspara que a lesão se delimitasse com os primeiros sinais denecrose. Nesse momento os pacientes eram levados ao centrocirúrgico para ser submetidos aos procedimentos de desbri-damento, sempre associados a irrigação e lavagem profusas(figs. 1-5).
Uma vez que os processos infecciosos eram debela-dos, aguardava-se a granulação da ferida operatória, paraque se procedesse à realização de retalhos miocutâneose/ou aproximação primária das bordas granuladas da ferida(figs. 6 e 7).
Dentre os seis pacientes incluídos, quatro eram do sexo mas-culino (66,7%) e dois do feminino (33,3%) (p = 0,41). A idadepredominante variou de 25 a 55 anos, com média de 39,8 anos(± 11 anos) (idade mínima: 25 anos; idade máxima: 55 anos;IC 95%: 31-48,6 anos) (tabela 1).
Discussão
A LML, ou lesão em desenluvamento, é um traumatismo inco-mum de partes moles, associado a alta morbidade.12,14,15Asáreas mais predispostas são as regiões anterolateral da coxa,glútea, lombodorsal e escapular.
Os pacientes acometidos pela LML são, geralmente, debaixa idade. Neste estudo a coorte de pacientes caracterizou--se por indivíduos entre 25 e 55 anos, economicamente ativose preponderantemente do sexo masculino (tabela 1).
Essas lesões envolvem a aplicação de forças súbitas e dealta intensidade, a partir da compressão, estiramento, torçãoou fricção das estruturas.7,9,12O resultado é a separaçãodo tecido subcutâneo da fáscia muscular, que lesiona osvasos perfurantes.1,5,15O líquido hemolinfático é cercadopor tecido granuloso, que pode levar à formação de umaFigura
pseudocápsula fibrosa, prevenir a reabsorção dos fluidos e pre-dispor à colonização bacteriana e à infecção.
Historicamente, o tratamento da lesão diz respeito aodesbridamento aberto seriado, seguido por cicatrização porsegunda intenção. Recentemente, têm-se tentado métodosmenos invasivos. Um deles é a compressão por "malha Vicryl",que distribui a tensão superficial na região da ferida parauma superfície maior proporcionando alívio tensional na áreacruenta. Contudo, não há evidências de que esse tratamentoseja isento de sequelas.10,11,16Algumas lesões podem persis-tir, a despeito dos tratamentos convencionais. Nesses casos,são comumente indicados métodos mais agressivos, como aaspiração seriada e o uso de esclerose química, em casos deformação de pseudocistos.
O comprometimento da circulação da pele e do tecidosubcutâneo no segmento traumatizado é uma constantee com frequência existe dificuldade para determinação daviabilidade tecidual.3,10-12,15As provas de enchimento capi-lar tegumentar e de sangramento são testes duvidososde avaliação na LML, uma vez que o enchimento capilarlocal/regional pode manter-se dentro dos parâmetros normaispor até 36 horas, devido à ação da rede capilar adjacente à árealesionada. A falta de parâmetros fidedignos pode dificultar odiagnóstico inicial da lesão e gerar quadros graves de necrosee septicemia.
Neste estudo, apesar de o diagnóstico ter sido invariavel-mente feito na fase aguda, pelo exame físico minucioso epor exames de imagem, optou-se pelo desbridamento tardio
quatro a cinco dias após o trauma inicial. Nesse período já seobservam sinais locais de necrose tecidual e a consequentedelimitação da região afetada. De fato, em nossa casuística,três pacientes (50%) evoluíram, em um período de sete diasapós o trauma inicial, com extensas áreas de necrose superfi-ciais e profundas (pele, tecido subcutâneo, fáscias, músculos,tendões e nervos)8,10,13-16e apresentaram processos infeccio-sos graves. O desbridamento, com a retirada radical de todasas estruturas desvitalizadas, faz-se então imperativo, sob riscode septicemia e evolução para óbito.
Observou-se também que o desbridamento tardio da lesão,somente após a delimitação da área necrótica, diminuiusobremaneira as chances de retirada inadvertida de partesmoles viáveis, aquelas ainda com circulação eficaz.
Os riscos de processos infecciosos graves são agravadospelos déficits funcionais e pelas aderências que os múltiplos eprolongados procedimentos cirúrgicos causam.12,14-16Impor-tante salientar que a retirada de estruturas musculares nobres,devido aos múltiplos desbridamentos, acaba por ocasionar odéficit funcional articular, com prejuízo de toda a biomecânicaregional. Finalmente, as cicatrizes, muitas vezes retraídas, pio-ram, sobremaneira, o prognóstico de tais pacientes, uma vez
que novos procedimentos cirúrgicos são necessários para seconseguir o mínimo de movimentação articular.
Conclusão
A LML ainda é uma condição pouco conhecida dos pro-fissionais que atuam na linha de frente dos serviços deurgência/emergência, inclusive do cirurgião ortopédico. Tal-vez por esse motivo seja uma lesão subdiagnosticada. Sejamquais forem os métodos de tratamento empregados, devemser feitos de maneira radical, sob risco de evolução para sep-ticemia e óbito.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
s1. Pitrez EH, Pellanda RC, Silva ME, Holz GG, Hertz FT, HoefelFilho JR. Lesão de Morel-Lavallée: relato de caso. Radiol Bras.2010;43(5):336-8.2. Demirel M, Dereboy F, Ozturk A, Turhan E, Yazar T.Morel-Lavallée lesion: Results of surgical drainage with theuse of synthetic glue. Saudi Med J. 2007;28(1):65-7.3. Mello DF, Demario LA, Solda SC, Helene Júnior A.Desenluvamentos fechados: lesão de Morel-Lavallée. Rev BrasCir Plast. 2010;25(2):255-60.4. Tseng S, Tornetta P 3rd. Percutaneous management ofMorel-Lavallée lesions. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(1):92-6.5. Van Gennip S, van Bokhoven SC, van den Eede E. Pain at theknee: the Morel-Lavallée lesion, a case series. Clin J SportMed. 2012;22(2):163-6.6. Moriarty JM, Borrero CG, Kavanagh EC. A rare cause of calfswelling: the Morel-Lavallée lesion. Ir J Med Sci.2011;180(1):265-8.7. Tejwani SG, Cohen SB, Bradley JP. Management ofMorel-Lavallée lesion of the knee: twenty-seven cases in thenational football league. Am J Sports Med. 2007;35(7):1162-7.8. Luria S, Yaakov A, Yoram W, Meir L, Peyser A. Talcsclerodhesis of persistent Morel-Lavallée lesions(posttraumatic pseudocysts): case report of 4 patients.J Orthop Trauma. 2006;20(6):435-8.9. Anakwenze OA, Trivedi V, Goodman AM, Ganley TJ. Concealeddegloving injury (the Morel-Lavallée lesion) in childhoodsports: a case report. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(24):e148.10. Montbrun S, Khalili K, MacLellan S, Easson A. Morel-Lavalléelesion of the lower back mimicking an abscess: a case report.Surg Sci. 2012;3(4):213-5.11. Gwinn DE, Morgan RA, Kumar AR. Gluteus maximus avulsionand closed degloving lesion associated with a thoracolumbarburst fracture. A case report. J Bone Joint Surg Am.2007;89(2):408-12.12. Collinge C, Tornetta P 3rd. Soft tissue injuries associated withpelvic fractures. Orthop Clin N Am. 2004;35(4):451-6.13. Wood GW. General principles of fracture treatment. In: CanaleST, Beaty JH, editors. Campbell's operative orthopaedics.11thed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008. p. 3032-5.14. Harma A, Inan M, Ertem K. The Morel-Lavallée lesion:a conservative approach to closed degloving injuries. ActaOrthop Traumatol Turc. 2004;38(4):270-3.15. Demirel M, Dereboy F, Ozturk A, Turhan E, Yazar T.Morel-Lavallée lesion. Results of surgical drainage with theuse of synthetic glue. Saudi Med J. 2007;28(1):65-7.16. Hak DJ, Olson SA, Matta JM. Diagnosis and management ofclosed internal degloving injuries associated with pelvic andacetabular fractures: the Morel-Lavallée lesion. J Trauma.1997;42(6):1046-51.
