a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A incidência das fraturas de fêmur proximal tem aumentadonas últimas décadas e existe uma expectativa de que conti-nue a aumentar por causa do envelhecimento da população.1,2Espera-se que em 2020 16,3% da população americana e25% da população canadense estejam acima dos 65 anos.2Esse aumento dos indivíduos idosos provavelmente acarre-tará uma elevação de incidência e prevalência de doençasdo sistema musculoesquelético, como fraturas secundárias aosteoporose e osteoartrose. Segundo Thorngren, nos últimos20 anos o número de fraturas de quadril dobrou em pacien-tes com mais de 80 anos.3Segundo Hu et al.,41,5 milhão defraturas de quadril ocorrem no mundo e esse número podealcançar 2,6 milhões em 2025 e 4,5 milhões em 2050.
As fraturas secundárias à fragilidade óssea, principalmenteas que ocorrem no fêmur proximal, estão relacionadas àimportante diminuição da independência e ao aumento damorbidade e da mortalidade.5Segundo Holt et al.,6apenas22% dos pacientes que antes da fratura deambulavam semapoio e desacompanhados recuperaram esse nível de inde-pendência nos primeiros 120 dias após a fratura. A perda deindependência é ainda mais grave nos pacientes acima de95 anos, grupo em que apenas 2% conseguiram recuperar amarcha pré-operatória no mesmo prazo. Além disso, as taxasde mortalidade relacionadas às fraturas de fêmur proximalsão bastante altas e podem variar de 14% a 47% no primeiroano após a sua ocorrência. Todos esses aspectos ressaltam aimportância e o interesse em recuperar a marcha e melhoraro prognóstico de pacientes com esse tipo de fratura.6
Entre os micronutrientes relacionados ao risco de fratu-ras e quedas em idosos destaca-se a vitamina D. Trata-sede um micronutriente lipossolúvel cuja função classicamenterelacionada ao aumento da absorção intestinal de cálcio,participando do transporte ativo deste íon nos enteróci-tos. Participa também da mobilização do cálcio dos ossos,na presença do PTH, e aumenta a reabsorção renal de cálciono túbulo distal.7Atualmente, entretanto, novas funções têmsido atribuídas a ela. Estudos mostraram papel importante namodulação de processos inflamatórios e imunológicos, alémde possivelmente estar relacionada com a cicatrização dasferidas e as alterações na massa e na força musculares.8,9As concentrações mais altas de vitamina D estariam relaci-onadas a um menor índice de quedas em pacientes idosos.Consequentemente, diminuiriam o risco de novas fraturas.
Os objetivos deste estudo foram avaliar as característicasdemográficas, clínicas e bioquímicas de pacientes com insufi-ciência ou não de vitamina D e se a concentração sérica dessenutriente está associada ao status da marcha e à mortalidadeem pacientes com fratura de fêmur proximal seis meses apósa mesma.
Casuística e métodos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética denossa instituição e todos os pacientes ou seus responsáveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.Foram avaliados prospectivamente pacientes consecutivoscom fratura de fêmur proximal, com idade = 65 anos, inter-nados na enfermaria de ortopedia e traumatologia do serviço,de janeiro a dezembro de 2011. O critério de exclusão foipresença de fratura patológica (secundária a neoplasia). Todosos pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgicopara correção da fratura.
Na admissão, foram registrados dados demográficos. Nasprimeiras 72 horas de internação, foi coletado sangue paradosagem dos exames laboratoriais e da 25(OH) vitaminaD3 sérica. Os dados referentes ao tipo de fratura de fêmurproximal (colo de fêmur, intertrocanteriana ou subtrocante-riana), tempo de espera entre a internação e a cirurgia eo tempo cirúrgico também foram registrados. Os pacientesforam acompanhados por até seis meses após a ocorrênciada fratura e avaliados em relação ao status de marcha pós--operatório e à mortalidade. Para isso, foram reavaliados noprimeiro dia após o procedimento cirúrgico, na alta hospitalare em retornos com 15, 30, 60 e 180 dias após a alta. Para ospacientes que morreram antes de 180 dias, foi considerada aavaliação do status de marcha do último retorno.
A deficiência de vitamina D foi caracterizada porconcentrações séricas inferiores a 20 ng/mL.11Em relaçãoao status da marcha, os pacientes foram classificadosem deambuladores (que andavam com ou sem apoio = 1) e nãodeambuladores (que não andavam = 0).
Avaliação laboratorial
As amostras de sangue coletadas nas primeiras 72 horas apósadmissão do paciente foram usadas para dosagem laboratoriale de vitamina D.
Para o hemograma foi usado método de automação emauto-analisador Coulter STKS, seguido de confirmação dosachados morfológicos de contagem de plaquetas, leucome-tria e diferenciais leucocitários por método convencional dehematoscopia. Para a dosagem de sódio, potássio, magnésio,cálcio total, glicemia, ureia, creatinina, proteína C reativa ealbumina foi usado o método de química seca (Ortho-ClinicalDiagnostics Vitros 950®, Johnson & Johnson). O tempo de pro-trombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativado(TTPA) foram obtidos por métodos manuais.
Determinação de 25(OH) vitamina D3 no soro
As concentrações de 25(OH) vitamina D3 no soro foram ana-lisadas por cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC).Inicialmente foram pipetados 150 L de soro em frasco devidro. Foram adicionados 200 L de reagente precipitador eagitado em vortex por 30 segundos. Após foram adicionados400 L de reagente de extração e novamente agitado em vor-tex por mais 30 segundos. Posteriormente centrifugou-se por10 minutos a 13.000 rpm. O sobrenadante foi então transferidopara outro frasco de vidro, evaporado com nitrogênio, ressus-pendido com 300 L de etanol e agitado por mais um minuto.Depois foram injetados 20 L no aparelho de HPLC. Após cor-rida de 20 minutos, aguardou-se estabilização da coluna paranova leitura.
O equipamento usado foi o HPLC isocrático, com injetormanual Rheodyne com loop de 20 L. A análise foi feita emcoluna de sílica de 4 m, com dimensão de 125 mm × 4 mm (KC3420RP - Immundiagnostik). O comprimento do detector deonda ultravioleta foi fixado em 264 nm e fluxo em 0,75 mL/min.A fase móvel foi fornecida pelo fabricante Immundiagnostik.O padrão interno usado foi o da Sigma-Aldrich (C9774) e ocontrole da Chromsystems (25 [OH] vitamina D3serumcontrol,bi-level I + II). A sensibilidade do teste foi de 2,5 g/L e o coefi-ciente de variação de < 7%.12,13
Análise estatística
Os dados foram apresentados em média e desvio padrão oumediana e percentis 25% e 75%. As variáveis categóricas foramanalisadas pelo teste de 2ou de Fisher. As variáveis contínuasforam analisadas pelo teste t de Student quando apresenta-ram distribuição paramétrica e pelo teste de Mann-Whitneyquando apresentaram distribuição não paramétrica. Para ava-liar se a 25(OH) vitamina D3está associada à recuperação damarcha 180 dias após a fratura usamos a regressão logísticauni e multivariada. Para avaliação da mortalidade usamoso modelo de risco proporcional de Cox. Nas análises mul-tivariadas, as variáveis foram ajustadas por gênero, idadee tipo de fratura. O nível de significância adotado foi de5%.
Resultados
Foram avaliados 88 pacientes consecutivos com fratura defêmur proximal. Desses, dois foram excluídos por causade fratura patológica. Foram então estudados 86 pacientes,com idade média de 80,2 ± 7,3 anos. Dentre esses, 77% erammulheres, 70% apresentaram recuperação da marcha e 12,8%morreram seis meses após a fratura. Em relação à vitamina Dsérica, a média foi de 27,8 ± 14,5 ng/mL; e 33,7% dos pacientesapresentavam deficiência dessa vitamina.
Os dados demográficos e clínicos dos pacientes segundoa concentração sérica de vitamina D estão apresentados natabela 1. A maioria dos pacientes internados apresentou fra-tura transtrocanteriana (55%) e fratura de colo de fêmur (38%).Não houve influência da concentração de vitamina D no tipode fratura. Além disso, a deficiência de vitamina D não esteveassociada aos dados clínicos e demográficos dos pacientesavaliados (tabela 1). Os dados bioquímicos estão apresen-tados na tabela 2. Não houve diferenças, em relação aosexames laboratoriais, entre o grupo com e sem deficiência devitamina D.
Em relação à marcha, a análise de regressão logística unie multivariada mostrou que a deficiência de vitamina D nãoesteve associada a sua recuperação (OR 1,212; 95% IC 0,451-3,252; p = 0,703), mesmo após ajuste por gênero, idade e tipode fratura (OR 1,463; 95% IC 0,524-4,088; p = 0,469) (tabela 3).
Considerando a mortalidade, a análise de regressão de Coxmostrou que a deficiência de vitamina D também não esteverelacionada à sua ocorrência em seis meses (HR 0,565; 95%IC0,172-1,853; p = 0,346), mesmo na análise multivariada (HR0,627; 95%IC 0,180-2,191; p = 0,465) (tabela 4).
Discussão
O aumento da população idosa é acompanhado pela presençade doenças como a fratura de fêmur proximal. Após suaocorrência, a mortalidade e a perda de independência, prin-cipalmente no que diz respeito ao retorno do status demarcha pré-fratura, são complicações frequentes e trazemconsequências muito vezes devastadoras para a qualidadede vida tanto do paciente quanto de seus cuidadores.6Dessaforma, torna-se importante a identificação de fatores que pos-sam se associar à recuperação da marcha e à mortalidade.A vitamina D tem sido aventada como micronutriente compotenciais efeitos sobre força muscular e mortalidade. Sendoassim, este estudo comparou parâmetros demográficos, clí-nicos e bioquímicos em pacientes com e sem deficiência devitamina D. Adicionalmente, analisou as concentrações séri-cas de vitamina D como potenciais preditores de recuperaçãoda marcha e de mortalidade.
Considerando a deficiência de vitamina D, foram compara-dos pacientes que apresentaram concentrações menores que20 ng/mL com pacientes que apresentavam concentraçõesmaiores. Ambos exibiram as mesmas características demográficas, clínicas e bioquímicas. Na realidade, nãose sabe se essas concentrações refletem concentrações sufi-cientes para as ações não clássicas da vitamina D. Não háconsenso na literatura sobre quais seriam as concentraçõesséricas normais de vitamina D, nem sobre os valoresque caracterizariam a deficiência e a insuficiência dessemicronutriente.14Esses valores sempre foram baseados narelação entre as concentrações de vitamina D e os distúrbiosque envolvem a homeostase do cálcio e a ocorrência de fra-turas. Pensando nas novas funções descritas, a concentraçãode vitamina D suficiente para sua atuação nesses diferentessítios ainda não foi estabelecida.
A International Osteoporosis Foundation, no Canadá, reco-menda uma concentração de vitamina D sérica acima de30 ng/mL.15,16Por outro lado, o Institute of Medicine of theNational Academies americano caracteriza a deficiência devitamina D por concentração sérica abaixo de 12 ng/mL e suainsuficiência por concentrações entre 12 e 20 ng/mL.
Em relação à recuperação da marcha, Cooper afirma quea fratura está relacionada a uma taxa de incapacidade per-manente nas atividades de vida diária de 30% e incapacidadede deambular de maneira independente de 40%.18Larsonet al.19observaram a recuperação funcional dos pacientescom fratura de fêmur proximal. Participaram do estudo 607pacientes. Desses, 446 conseguiam deambular de forma inde-pendente e sem apoio antes da cirurgia e 80% recuperaramo status de marcha pré-operatório após um ano da cirurgia.Ekstrom et al.20encontraram que apenas 55% dos pacien-tes com fratura de fêmur proximal recuperaram seu statusde marcha pré-operatória e 66% recuperaram seu nível dedesempenho pré-cirurgia em atividades de vida diária. Fize-mos a hipótese de que a concentração sérica de vitamina Dpoderia influenciar esse status de marcha pós-operatório. Elaé baseada nas funções mais recentemente atribuídas à vita-mina D. Classicamente, ela está relacionada à manutenção dahomeostase do cálcio, mas recentemente tem sido vinculadaà contração muscular por meio da captação intracelular decálcio e diferenciação de mioblastos. Isso diminuiria a incidên-cia de quedas e, consequentemente, o número de fraturas.10Nos pacientes com a fratura, aumentaria a chance de ummelhor status de marcha pós-operatório. Em nosso estudo, aconcentração sérica de vitamina D não esteve relacionada aostatus de marcha pós-operatório, mesmo na análise corrigida.
Sobre a mortalidade, o advento da fixação cirúrgica das fra-turas do fêmur proximal reduziu-a. Entretanto, permaneceuestável em 25% a 30% desde então.21Em nosso estudo, o índiceem seis meses foi de 12,8%. A relação entre concentraçãosérica de vitamina D e a mortalidade é pouco estudada. Algunsestudos mostraram que sua baixa concentração sérica estáassociada ao aumento da mortalidade na população geral eem idosos.22-27Saliba et al.,28em um estudo com mais de180 mil participantes, mostraram que o risco de morte portodas as causas é significativamente maior em pacientescom baixa concentração sérica de vitamina D (abaixo de50 nmoL/L). Em pacientes cujas concentrações são inferioresa 30 nmoL/L (deficiência), esse risco chega a dobrar. Thomaset al. mostraram que concentrações adequadas de vitaminaD reduzem em 75% e 69% a mortalidade por todas as causase por causas cardiovasculares, respectivamente, em pacientescom síndrome metabólica.
Encontramos na literatura poucos trabalhos que avaliarama concentração sérica de vitamina D e a mortalidade em paci-entes com fratura do fêmur proximal. Madsen et al.,30emestudo que incluiu 562 pacientes com mais de 70 anos comessa fratura, concluíram que o PTH e o cálcio sérico estavamsignificativamente associados com a mortalidade, mas nãoa concentração de vitamina D. Do mesmo modo, em nossoestudo as concentrações séricas de vitamina D não estiveramassociadas à mortalidade seis meses após a fratura de fêmurproximal.
Conclusão
Em conclusão, em nosso estudo, a concentração de vitamina Dsérica não esteve relacionada ao status de marcha e à morta-lidade em paciente com fratura de fêmur proximal seis mesesdepois dela. Os achados do trabalho reforçam a necessidadede novos estudos que possam identificar fatorespreditores decomplicações pós-fratura de fêmur proximal.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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