a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A instabilidade femoropatelar é uma patologia frequentee ligada a fatores predisponentes na maioria dos pacien-tes. Dentre esses, a displasia da tróclea femoral e a alturada patela são considerados os fatores predisponentes maisimportantes.
A compreensão da etiopatogenia desses fatores ainda éduvidosa, em especial a displasia da tróclea. Existe dúvidase a displasia troclear é causa ou consequência. Assim,questiona-se se uma alteração congênita levaria à displasiafemoral caracterizada por uma tróclea menos profunda quefavorecesse a instabilidade ou se alterações musculares deter-minariam um curso anormal da patela, reduziriam a pressãofemoropatelar, gerariam um estímulo inadequado ao desen-volvimento da anatomia da tróclea, tornariam-na mais planae cursariam com consequente instabilidade.
Para melhor entendimento desses fatores, necessitamosestudá-los e analisá-los em pacientes com instabilidade femo-ropatelar precoce, ou seja, crianças em crescimento, o quepermite observarmos o desenvolvimento da tróclea femoral.
Dentre portadores de síndrome de Down há pacientes cominstabilidade femoropatelar grave associada à luxação precoceda patela.2Essa peculiaridade desse grupo de pacientes tornapossível analisar o desenvolvimento da tróclea femoral con-comitante à redução do estímulo decorrente da presença dapatela na articulação femoropatelar na presença de luxaçãoprecoce da patela. Isso permite comparar esse desenvolvi-mento ao de pacientes com síndrome de Down em que nãohá presença de instabilidade femoropatelar. Além do desen-volvimento da tróclea, pode ser estudada a altura da patela,fator relacionado ao músculo quadríceps, pois afeta o grau deflexão do joelho em que a patela se articula com a tróclea einfluencia também no estímulo de desenvolvimento de maiorou menor profundidade troclear.
O objetivo deste trabalho é analisar em pacientes portado-res de síndrome de Down com instabilidade femoropatelar aprofundidade da tróclea e a altura da patela (fatores predis-ponentes) e compará-los com a ocorrência desses fatores empacientes com síndrome de Down sem instabilidade femoro-patelar.
Materiais e métodos
A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética e Pesquisasob o n?175/2010. Todos os pacientes receberam um termo deconsentimento livre e esclarecido.
Estudamos 12 pacientes portadores de síndrome de Downcom idade superior a 12 anos e que nunca sofreramintervenção nos joelhos.
Tivemos seis pacientes do sexo masculino e seis do femi-nino. A idade média foi de 16,4 anos, com variação entre seise 36 anos (tabela 1).
Avaliamos a instabilidade femoropatelar segundo critériosclínicos e radiográficos. As medidas radiográficas foram fei-tas duas vezes, com intervalo de uma semana, pelo mesmoavaliador.
Clinicamente consideramos a presença de instabilidadesegundo a classificação de Dugdale e Renshaw,2que divide ainstabilidade femoropatelar nos pacientes portadores de sín-drome de Down em cinco graus, grau I estável e de grau II emdiante instável. É maior a gravidade da instabilidade com amaior graduação.
Obtivemos na amostra 11 joelhos com patelas estáveis e 13com patelas instáveis.
Estudamos radiograficamente os joelhos individualmentesegundo os critérios de instabilidade radiológica. Fizemos nos24 joelhos as incidências radiográficas de frente e de perfisabsoluto e axial na posição de Merchant com 45?de flexão.
Em todas as radiografias dos pacientes foram medidos: aaltura da patela, segundo o método de Caton e Deschamps,5,6o ângulo do sulco troclear, segundo método descrito por Mer-chant, e o ângulo de congruência patelar. Esse último é medidoentre a linha da bissetriz do ângulo do sulco troclear com alinha que vai do vértice do ângulo troclear até a eminência oucrista interfacetária da patela (fig. 1).
Na avaliação da altura da patela na radiografia de perfil dojoelho, consideramos a patela alta quando a relação entre adistância entre a borda anterior da tíbia e o polo inferior daface articular da patela e a medida da superfície articular émaior do que 1,2 (fig. 2).
Na avaliação do ângulo do sulco troclear consideramos atróclea plana quando o ângulo é maior do que 150?.
Na avaliação do ângulo de congruência patelar conside-ramos valores maiores do que 11?de subluxação lateral ouluxação completa como positivos ou alterados.
Resultados
No critério clinico, segundo a classificação de Dugdale, 11 joe-lhos eram estáveis e 13 instáveis (grau II ou maior).
Dentre os instáveis, oito apresentavam patelas subluxadas,três patelas luxadas e redutíveis e dois patelas irredutíveis.
Na avaliação radiográfica, patela alta foi identificada emtrês joelhos, o sulco troclear apresentava-se alterado em
quatro joelhos e o ângulo de congruência patelar estavaalterado em 13 joelhos (fig. 3).
A tabela 2 apresenta os resultados e correlaciona a instabi-lidade segundo critérios clínicos e radiográficos.
A razão de prevalência é uma medida que permite estimara força de associação entre a exposição (nesse caso a presençade instabilidade) e a doença ou alteração estudada (nesse casoas alterações radiográficas).
A razão de prevalência de patela alta entre os paci-entes instáveis e os estáveis foi de 0,68 para o índice de
Caton-Deschamps. Para o aumento do ângulo do sulco datróclea a razão de prevalência não pôde ser calculada, poisocorreu apenas nos pacientes instáveis, enquanto para oângulo de congruência foi de 2,04.
A displasia troclear foi encontrada apenas em pacientescom instabilidade (quatro joelhos).
Discussão
A síndrome de Down é uma das mais frequentes afecções deorigem genética dos seres humanos. Acomete 1:1.000 a 1:700dos nascidos vivos. Trata-se de uma trissomia do cromossomo21 e pode ocorrer também por translocação robertsoniana.
O acometimento ortopédico é frequente e ocorre na coluna(instabilidade atlantoaxial, escoliose), no pé, no quadril (ins-tabilidade, escorregamento da epifise femoral proximal) eno joelho (joelho valgo e instabilidade femoropatelar). Essasalterações são devidas a distúrbios musculares (hipotonia)e frouxidão ligamentar, comuns nessa síndrome. No joelhoocorrem em 30% a 40% dos pacientes.
Como limitação do estudo, consideramos a variabilidadeda idade dos pacientes, com média de 16,4 anos e variaçãoentre seis e 36 anos. O estudo de pacientes com síndrome deDown é sempre difícil, especialmente quando assintomáticosou pouco sintomáticos da patologia objeto do estudo, pois asfamílias e os pacientes defendem-se do excesso de abordagemmédica. Estudamos 12 pacientes que nunca sofreram aborda-gem médica de seus problemas ortopédicos. Num primeiromomento limitamos o critério de inclusão a pacientes comidade inferior a 14 anos, o que se mostrou insuficiente paraobter uma casuística adequada. Portanto, incluímos pacientesacima de 14 anos.
Além disso, fizemos apenas avaliação de radiografiassimples, pois os pacientes não haviam sido submetidos àtomografia, considerada o melhor exame para estimar oângulo Q (por meio da TA-GT) e desvios rotacionais do mem-bro. Como muitos pacientes apresentavam uma distribuiçãode gordura aumentada na coxa, optamos por não incluir umamedida clínica do ângulo Q pela baixa fidedignidade dessaanálise.
Para definir a presença de instabilidade usamos aclassificação de Dugdale e Renshaw,2por ser clássica em paci-entes portadores de síndrome de Down com instabilidadefemoropatelar. Dessa forma selecionamos 13 joelhos com ins-tabilidade femoropatelar clinicamente diagnosticada segundoos critérios de Dugdale e comparamos com 11 joelhos quesegundo a mesma metodologia não apresentavam instabili-dade femoropatelar, embora fossem de pacientes portadoresda síndrome de Down. Optamos por categorizar a nossa aná-lise dos dados entre joelhos com e sem instabilidade, pois essaanálise é mais fidedigna do que a classificação da instabilidadeem diversos graus, assim como fortalece a análise dos dados numa casuística mais restrita. Os critérios radiográficos foramescolhidos e restritos a três posições. Os três índices avaliadosforam baseados no estudo de Dejour et al.,1para estabelecer apresença de sinais objetivos de instabilidade femoropatelar.Durante o estudo, tentamos avaliar a profundidade da tró-clea em radiografias de perfil absoluto, mas consideramos amedida adequada em apenas três pacientes e preferimos des-considerar essa medida de instabilidade neste trabalho. Osportadores de síndrome de Down muitas vezes não colaboramcom os exames e necessitam de repetidas radiografias para aobtenção de um exame adequado para a análise. O aumentode incidências radiográficas complica significativamente oestudo e expõe os pacientes a radiação adicional. Em relaçãoa exames complementares, como tomografia computadori-zada, optamos por não fazê-los pela exposição à radiaçãoem pacientes já frequentemente expostos a múltiplos examesdurante a vida. Optamos por não fazer exame de ressonânciamagnética pela necessidade de sedação em grande parte dospacientes.
Nos nossos resultados observamos que a altura pate-lar, índice de instabilidade femoropatelar considerado muitoimportante em pacientes não portadores da síndrome deDown, não foi útil como critério de instabilidade, pois dentre osnove joelhos com altura patelar anormal, cinco eram estáveis.O método de avaliação da altura patelar com o uso da superfí-cie articular (Caton-Deschamps) foi escolhido, pois apresentaresultados mais fidedignos e com melhor correlação entreavaliadores.8Num primeiro momento, imaginamos poder serum problema decorrente do método de medida escolhido(Caton-Deschamps) e dessa forma repetimos as medidas daaltura patelar com o método de Insall-Salvati.9Nessa segundamedida, encontramos patela considerada alta em 22 joelhos,dez de pacientes do grupo considerado estável, o que cor-robora o achado de que a altura patelar não é uma medidaadequada para indicar instabilidade femoropatelar em paci-entes com síndrome de Down. A razão de prevalência de patelaalta entre os pacientes instáveis e os estáveis foi de apenas 1,01para o índice de Insall-Salvati.
Barnett et al.10analisaram a altura da patela em examesde ressonância magnética do joelho em extensão completade 29 pacientes com displasia de tróclea associada à insta-bilidade patelar e observaram não haver relação entre patelaalta e instabilidade. Acreditamos que as alterações muscula-res da síndrome de Down possam ser responsáveis por essaretração do quadríceps que causaria a patela alta na maioriados pacientes, mesmo naqueles indivíduos que não apresen-taram instabilidade femoropatelar.
O ângulo de congruência patelar foi positivo para insta-bilidade em nove dos 13 joelhos instáveis e em quatro dosestáveis, o que demonstra que essa medida apresenta razãode prevalência mais alta (2,04) na instabilidade femoropatelar.
Já as medidas que definem a profundidade da tróclea foramclaramente positivas para instabilidade femoropatelar nospacientes que tinham suas patelas luxadas e subluxadas. Dosquatro joelhos com alterações do ângulo da tróclea femoral,todos eram instáveis.
O cálculo da razão de prevalência neste estudo demons-tra que a prevalência da alteração do ângulo de congruêncianos pacientes com instabilidade patelar é 2,04 vezes maiordo que nos pacientes estáveis. A razão de prevalência é uma medida mais conservadora do que a razão de probabilidade,ou odds ratio.11Como se trata de um estudo transversal e nãoum caso-controle prospectivo, optamos pelo uso da razão deprevalência. O cálculo da odds ratio na nossa amostra resul-taria em 1,2 e 0,53 para a altura da patela pelos índices deInsall-Salvati e Caton-Deschamps e em 6,75 para alteração doângulo de congruência. Esses dados reforçam nosso entendi-mento de que a altura da patela não é um índice confiável paraavaliar a instabilidade patelar nos pacientes com síndrome deDown, enquanto o ângulo de congruência patelar é achadorelevante nesses pacientes, assim como o ângulo do sulco, quefoi encontrado alterado apenas em joelhos instáveis.
Acreditamos que a ausência da patela na tróclea femoralimpediu a formação do sulco troclear. Tal fato é suge-rido quando verificamos que pacientes sem instabilidadee também portadores da síndrome de Down tiveram suasprofundidades trocleares normais. Estudos com exame deressonância magnética demonstram que pacientes com insta-bilidade patelar atraumática têm alta prevalência de trócleascom inclinações do côndilo lateral inferior a 11?.12,13A nossover, isso significa que a tróclea fica mais rasa quando hámenor solicitação da presença da patela, o que determinaângulos maiores. A presença da patela alinhada no sulco tro-clear é que determinaria a sua profundidade e conformaçãonormal.
Dejour et al.14acreditam que a displasia da tróclea é umaalteração congênita que favorece, como fator predisponente,a instabilidade femoropatelar. Se assim fosse, a displasia datróclea poderia ser encontrada em pacientes jovens que nãodesenvolveram instabilidade, o que não ocorreu na amostraestudada. No nosso entendimento, não podemos considerarque a displasia da tróclea seja congênita, pelo menos nos paci-entes portadores de síndrome de Down.
Finalmente cabe lembrar que as alterações osteoarticula-res na síndrome de Down são em geral múltiplas e exigemcuidado na transposição dessas observações para pacientessem síndrome de Down.
Conclusão
Pela amostra estudada, os achados sugerem que a displasiade tróclea não é congênita, mas se desenvolve em decorrên-cia da instabilidade patelar.
As medidas radiográficas de profundidade da tróclea femo-ral demonstram que apenas nos casos de instabilidade atróclea tinha mais de 150?(rasa).
Medidas radiográficas básicas, como medida do ângulo dosulco troclear, se correlacionam com a instabilidade femo-ropatelar.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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