a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A cirurgia de reconstrução por via artroscópica do ligamentocruzado anterior (LCA) se tornou uma das mais comuns feitasna área da ortopedia atualmente.
Um dos passos da cirurgia é a escolha do enxerto. Os ten-dões flexores semitendíneo e grácil (ST e G) se tornaram umaopção de enxerto bastante comum usada na reconstruçãode LCA. Quando comparado a enxerto de tendão patelar, ouso de ST e G permite uma retirada com incisão pequenae provoca menos dor no sítio doador e menor disfunção nomecanismo extensor, com resultados clínicos semelhantesem longo prazo.
1O uso de enxerto autólogo de ST e G em relação ao hete-rólogo apresenta como benefícios: menor risco de falhas,ausência de risco de transmissão de doenças e uma rápidaincorporação do enxerto. Por outro lado, a retirada dessetipo de enxerto tem algumas potenciais complicações, como:dificuldade de identificar apropriadamente os tendões, lesãonervosa, deiscência de ferida, amputação do enxerto ecomprimento inadequado, cicatriz anterior no joelho cosme-ticamente desagradável.
2O objetivo deste trabalho foi avaliar a prevalência da tramavascular adjacente à inserção da pata anserina (PA), para quepossa ser usada como referência anatômica e facilitar a reti-rada de enxerto dos flexores na reconstrução artroscópica doLCA.
Materiais e métodos
Foram selecionados, de forma não probabilística e conse-cutiva, 30 pacientes portadores de lesão do LCA. Foramadotados como critérios de inclusão no estudo: pacientescom lesão de LCA, sem lesões associadas (exceto meniscaiseventuais); não houve restrição quanto à idade, com umamédia de 30,7 anos (de 16 a 52); não houve restrição desexo, eram 23 (76,67%) homens e sete (23,33%) mulheres, oulado afetado: foram contabilizadas 21 (70%) lesões em joe-lho direito e nove (30%) no esquerdo. Foram excluídos doestudo os pacientes que apresentaram lesões associadas oudeformidades anatômicas ou cirurgias prévias no joelho afe-tado.
Todos os pacientes foram operados pelo grupo de cirurgiado joelho do Instituto de Traumatologia e Ortopedia RomeuKrause de janeiro a dezembro de 2013.
O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa,de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Diretrizes e Normas Regulamentadoras de PesquisaEnvolvendo Seres Humanos). O estudo foi informado paracada paciente e solicitado a ele um termo de consentimentolivre e esclarecido (TCLE), que era assinado pelo próprio paci-ente ou parente próximo, caso o paciente fosse consideradoincapaz de fazê-lo.
Considerações anatômicas
A pata anserina corresponde à inserção comum, no aspectoanteromedial da tíbia, dos tendões dos músculos semitendí-neo, grácil e sartório.
Os tendões usados como enxerto são o semitendíneo eo grácil. Embora sejam estruturas separadas proximalmente,eles convergem em direção à sua inserção anterior na tíbia.A inserção do grácil é superior à do semitendíneo. A pata anse-rina se insere a cerca de 19 mm (média de 10-25 mm) distal e22,5 mm (média de 13-30 mm) medial ao ápice da tuberosidadeanterior da tíbia.
A inserção da pata anserina é circundada por um arcovascular, cujo suprimento sanguíneo é proveniente de trêsprincipais artérias do joelho: 1) genicular medial inferior(ramos superficial e profundo); 2) genicular lateral inferior; e3) tibial anterior recorrente5(fig. 1).
Técnica cirúrgica
Todos os pacientes operados de reconstrução de LCA comenxerto ST e G por via artroscópica foram submetidos a esva-ziamento do membro por elevação e isquemia com faixade Esmarch e garrote pneumático a 300 mmHg, indepen-dentemente do diâmetro da coxa ou da pressão arterialmédia.
Em todos os casos, a rede vascular da inserção da pata deganso foi identificada e usada como referência para retiradado enxerto, conforme técnica descrita abaixo.
Para retirada do enxerto do ST e G, foi feito um acesso ante-romedial na tíbia de mais ou menos 2 cm, iniciado a 2 cmdistal e 2 cm medial ao ápice da tuberosidade anterior datíbia.
Após seccionar pele e tecido subcutâneo, identificou-se oarco vascular adjacente à inserção da PA (fig. 2).
Em seguida à identificação do arco vascular, procedeu-sea uma incisão com lâmina de bisturi n?15 no trajeto do arcovascular (fig. 3). Percebeu-se, então, o destacamento da PA doperiósteo (fig. 4). Logo a seguir, fizeram-se a identificação e adistinção dos tendões ST e G (fig. 5).
Resultados
Dos 30 pacientes que se submeteram ao procedimento dereconstrução artroscópica do LCA com uso dos tendões dosmúsculos flexores (ST e G), todos apresentaram o arco vascularem menor ou maior diâmetro.
Discussão
Os procedimentos de reconstrução ligamentar são bastantedifundidos na ortopedia, principalmente no joelho. Para areconstrução do LCA, os cirurgiões têm uma gama de pos-sibilidades para escolha do enxerto, desde aloenxerto, paraaqueles com acesso a banco de tecidos, passando por tendãoquadríceps, tendão patelar e, nos últimos anos, os tendões dosemitendíneo e grácil.
Em paralelo ao aumento do uso dos tendões do ST e G,surgiram várias complicações em sua retirada. Dentre essas,destacam-se: lesão do ligamento colateral tibial, retirada equi-vocada do músculo sartório, aumento do tempo cirúrgico por
causa de dificuldades para isolamento e extração dos tendõesST e G,6lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno7e até pro-blemas de cicatrização na incisão para retirada dos enxertos.
8Essas complicações podem ser explicadas em parte pelainexistência de relatos na literatura, principalmente no quediz respeito às técnicas de retirada de enxerto, de uma refe-rência anatômica que norteie e facilite a retirada dos enxertos.
Neste estudo foi analisada a prevalência de uma trama vas-cular, em forma de arco, adjacente à inserção da pata anserina.Verificou-se uma associação de 100% desse arco vascular e aárea de incisão para retirada dos enxertos, o que favoreceuuma extração mais fácil e sem complicações, de acordo coma técnica descrita.
Conclusão
Haja vista a prevalência e facilidade de identificação da redevascular da pata anserina, seu uso como referência anatômica para extração dos enxertos de semitendíneo e grácil é útil ereprodutível.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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