a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Atualmente, o número de artroplastias totais de joelho (ATJ)vem crescendo sobremaneira, influenciado pelo envelheci-mento da populac¸ão, aumento do número de indicac¸ões e porum maior número de procedimentos em pacientes jovens.1-3Dessa forma, a busca por melhores resultados clínicos e maiorsobrevida dos implantes tem se tornado o objetivo de diversaspesquisas sobre esse tema.
Os resultados em longo prazo de ATJ estão relacionadosa diversos fatores, como selec¸ão do paciente, característi-cas do implante e técnica cirúrgica.4Quanto à técnica, umfator que se acredita apresentar papel importante é o alinha-mento do membro inferior - restaurac¸ão do eixo mecânico- e, em especial, um adequado ângulo do componente tibial(ACT)4-8(fig. 1). Diversos autores associam um ângulo entreo platô tibial com o eixo mecânico da tíbia de 88?a 92?, noplano coronal, com melhores resultados e maior sobrevida doimplante.
O avanc¸o tecnológico e a evoluc¸ão dos componentes einstrumentais cirúrgicos permitiram maior precisão intra-operatória e, com isso, maior possibilidade de se obteremposicionamento e alinhamento mais próximos do que se con-sidera ideal. Nesse sentido, os guias usados para o cortefemoral e tibial, que podem ser intra ou extramedulares,têm grande importância. Para o fêmur o padrão é, na mai-oria dos casos, orientac¸ão intramedular. Todavia, para atíbia, não existe consenso sobre a melhor referência a seusar.
Com o objetivo de comparar o alinhamento do componentetibial obtido por meio de guia intra ou extramedular em ATJ,fizemos o presente estudo.
Materiais e métodos
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisaem Seres Humanos de nossa instituic¸ão. Selecionamos, paranosso estudo, pacientes com indicac¸ão de ATJ que preen-chiam os seguintes critérios de inclusão: operac¸ão primária,sem deformidades na tíbia nos planos sagital ou coronalou presenc¸a de material de osteossíntese que impedissea passagem do guia intramedular e sem obesidade acentu-ada ou aumento de volume de partes moles que dificultasse apalpac¸ão das estruturas ósseas para localizac¸ão de pontos dereferência para o guia extramedular. Os demais foram excluí-dos, assim como aqueles que não concordaram em assinar otermo de consentimento livre e esclarecido.
Quarenta e três pacientes preencheram os critérios e foramoperados entre agosto de 2011 e marc¸o de 2012. Dois foram,ainda, excluídos por má qualidade do exame radiográfico decontrole e impossibilidade de medic¸ão adequada do alinha-mento do componente tibial. Restaram, portanto, 41, que sãoo objeto do presente estudo.
Os 41 pacientes foram, no momento da induc¸ão anestésica,randomizados por sorteio por meio de envelopes lacrados quecontinham, cada um, um grupo: no primeiro, grupo A, o cortetibial foi feito com guia intramedular e no segundo, grupo B,usou-se guia extramedular. Todos os pacientes apresentavamradiografias pré-operatórias em incidência anteroposteriordo joelho com apoio monopodal, perfil, axial de patela epanorâmica dos membros inferiores, que eram usadas paradiagnóstico e planejamento pré- operatório.
Os procedimentos cirúrgicos foram feitos por cirurgiõescom diferentes níveis de experiência, inclusive alguns em trei-namento em nosso servic¸o. Usou-se, em todos os casos, amesma técnica cirúrgica, com garrote pneumático na raiz da
coxa, acesso cutâneo longitudinal mediano ao joelho, artro-tomia parapatelar medial e luxac¸ão lateral da patela. Apósdesbridamento, ressecc¸ão de osteófitos, dos meniscos e doligamento cruzado anterior (LCA), o corte femoral era feito comguia intramedular a 5?ou 6?de valgo e 3?de rotac¸ão externa.A seguir, procedia-se ao corte tibial com sacrifício do liga-mento cruzado posterior (LCP) e uso de guia intramedular nospacientes do grupo A ou guia extramedular nos do grupo B.Seguia-se teste com componentes de prova e balanc¸o liga-mentar. Por fim, os componentes definitivos eram cimentados.Em todos os casos foi usada a prótese Advance®Medial Pivot(Wright Medical, Arlington, TN, EUA).
A avaliac¸ão do alinhamento do componente tibial ocorreupor meio de radiografia feita no pós-operatório imediato emincidência anteroposterior da tíbia que englobou o joelho e otornozelo, com a patela ausente como referência da rotac¸ãoneutra do membro inferior (fig. 1). O ângulo do componentetibial (ACT), formado entre a base tibial e o eixo mecânico datíbia (fig. 2), era medido com goniômetro que tinha precisãode 1?. Foi considerado normal valor de 88?a 92?; acima de 92?eram angulac¸ões em varo e abaixo de 88?em valgo (fig. 3). Asradiografias foram avaliadas por um examinador sem conheci-mento prévio do grupo ao qual pertencia cada paciente (fig. 4).Valores acima de 90?em varo foram considerados positivos eem valgo, negativos (fig. 3).
A análise estatística foi feita com o aplicativo BioCalc (EnetInc, Columbus, Ohio, EUA). Rejeitou-se a hipótese nula ao nívelde significância de 0,05 e usou-se teste paramétrico T paracomparac¸ão de amostras não pareadas.
Resultados
Dos 41 pacientes, 22 foram alocados no grupo A (guia intra-medular), 16 do sexo feminino e seis do masculino, com idade
média de 61,4 anos (de 39 a 78), com diagnóstico pré-operatóriode gonartrose primária em 16 casos, além de cinco casos deartrite reumatoide (AR) e um caso de artrite reumatoide juve-nil (ARJ). No grupo B (guia extramedular) havia 19 pacientes,13 do sexo feminino e seis do masculino, com idade média de62,4 anos (de 26 a 79) e com diagnóstico de gonartrose primá-ria em 13 pacientes, AR em quatro, ARJ em um e osteonecrosedo côndilo femoral (ON) em um. Não houve diferenc¸a entreos grupos quanto a idade, sexo e diagnóstico pré-operatório(tabela 1).
O alinhamento médio do componente tibial nos pacien-tes do grupo A (intramedular) foi de 90,3?(84?-97?). Em 13 dos
22 casos (59,1%) o alinhamento foi considerado adequado,quatro casos em valgo (18,2%) e cinco em varo (22,7%). Nogrupo B (extramedular), o alinhamento médio foi de 88,5?(83?-94?). Foi considerado adequado em 10 dos 19 casos (52,6%),com sete casos em valgo (36,8%) e dois em varo (10,6%)(tabela 2).
Discussão
Diversos fatores são relacionados ao sucesso da artroplastiatotal de joelho. Há características relacionadas ao paciente,como idade, sexo e índice de massa corporal.1-3Outros sãoaspectos referentes à técnica cirúrgica: restaurac¸ão do ali-nhamento do membro, posic¸ão adequada dos componentes
e balanc¸o ligamentar satisfatório.4-8Observa-se que houvegrande evoluc¸ão técnica na elaborac¸ão de instrumental quepermita ao cirurgião uma execuc¸ão precisa, que pareceu influ-enciar mais significativamente o resultado do que o própriomodelo da prótese.
Embora não tenha sido o objetivo principal de nosso estudo,observamos considerável variância nos valores do ACT, ape-sar de a média obtida ter sido satisfatória. Acreditamos haveroutros fatores tão importantes quanto o ACT para o sucesso deuma ATJ, principalmente ligados a balanceamento ligamen-tar do joelho. Nesse sentido, a exatidão do ACT a 90?talveznão seja fundamental. Contudo, como o objetivo do uso dosguias, tanto intra quanto extramedular, era obter um ACT a90?, o resultado foi decepcionante. Na comparac¸ão dos resulta-dos encontrados na literatura, há grande variac¸ão na acuráciado ACT (tabela 3). Uma explicac¸ão para essa divergência de
resultados pode estar no fato de que a execuc¸ão do proce-dimento, principalmente em nosso estudo, tenha sido feitapor um grupo heterogêneo de cirurgiões (experientes e emtreinamento), o que costuma acontecer em hospitais-escola.Não foi feita uma separac¸ão de resultados por cirurgião, oque poderia ser esclarecedor quanto ao papel da experiên-cia pessoal na obtenc¸ão do resultado esperado. De qualquermodo, acreditamos haver espac¸o para a discussão acerca douso de sistemas de navegac¸ão em ATJ. Uma vez que se busca aobtenc¸ão de cortes precisos e um alinhamento final adequado,a navegac¸ão pode reduzir a variac¸ão resultante do julgamentoindividual e produzir resultados mais homogêneos.1,10Háalgumas dificuldades para implantac¸ão generalizada de sis-temas de navegac¸ão, como o custo, o aumento no tempocirúrgico e a necessidade de software específico para cadaimplante.11Há ainda possibilidade de complicac¸ões, como fraturas nos pontos de fixac¸ão dos guias femoral e tibial, porcausa dos pinos que prendem firmemente os sensores deposic¸ão da navegac¸ão. Todavia, acreditamos que ferramentastecnológicas que melhorem os resultados gerais e os tornemmenos divergentes devem ser estudadas e eventualmenteempregadas, para que os resultados finais das ATJ sejam maisprevisíveis.
Quanto à técnica cirúrgica, usualmente se busca arestaurac¸ão do eixo mecânico do membro inferior, comuma linha articular paralela ao solo, e o eixo anatômico finalvaria entre 5?e 7?de valgo, na maioria dos casos.5SegundoIshii et al.,6a sobrecarga do compartimento medial chega aaproximadamente 75% da carga transmitida ao joelho, mesmoem pacientes com eixo mecânico neutro.6Outro aspecto rele-vante é a inclinac¸ão do componente tibial, que deve ter, deacordo com alguns autores, 90?± 2?.
Considerando-se que um dos objetivos do cirurgiãodurante o procedimento é a obtenc¸ão de cortes adequadoscom vistas a um alinhamento final satisfatório, a existênciade guias precisos é fundamental. Nesse sentido, foram desen-volvidos guias intra e extramedulares para a feitura do cortefemoral e tibial. No fêmur, parece haver consenso quanto aouso de guia intramedular, uma vez que o envelope de partesmoles local dificulta a identificac¸ão óssea adequada.6Já parao corte tibial, há, ainda, questionamentos acerca da melhororientac¸ão.
Tanto o guia intramedular quanto o extramedular apresen-tam vantagens e desvantagens. Em relac¸ão ao intramedular,além de um aumento do risco de embolia gordurosa,12hágrande limitac¸ão ou até impossibilidade nos casos de defor-midade óssea, sequelas de trauma ou presenc¸a de materialde osteossíntese que oblitera o canal medular. Quanto ao guiaextramedular, nos casos de obesidade acentuada ou aumentodo volume de partes moles ao redor da tíbia, seu emprego setorna mais difícil.
Fizemos o presente estudo com o objetivo de identificar aprecisão dessas duas opc¸ões de guia para o corte tibial, bemcomo a eventual superioridade de um em relac¸ão ao outro.Dessa forma, dois grupos comparáveis demográfica, radioló-gica e clinicamente foram randomizados de maneira que emcada um se usasse um dos dois guias disponíveis. Contudo,não encontramos, em nosso estudo, diferenc¸a quanto à preci-são nem superioridade de qualquer um dos guias.
Alguns pacientes, conforme mencionado previamente,apresentam contraindicac¸ão, absoluta ou relativa, para o usode um ou outro guia. Todavia, para os demais casos, não hásuperioridade de algum deles. Acreditamos, por outro lado, sermais importante um planejamento pré-operatório adequadoe uma execuc¸ão meticulosa do plano estabelecido, indepen-dentemente do guia que se use para o corte tibial.
Apesar de a busca por um alinhamento adequado ser con-siderada, pela maioria dos autores, como elemento crucialno sucesso de uma ATJ,2-9,11,13talvez haja outros fatores tãoou mais determinantes para os resultados em longo prazo.Parratte et al.9acompanharam 398 joelhos submetidos a ATJdurante 15 anos e analisaram seus resultados em longo prazo.Segundo os autores, não houve diferenc¸a estatisticamentesignificativa no que diz respeito à sobrevida dos implantesquando comparados os grupos que apresentavam um eixomecânico pós- operatório de 0?± 3?, menor do que -3?e maior do que 3?. Portanto, parece haver outros fatores tão determi-nantes quanto o alinhamento, ou ainda mais importantes,para o sucesso de uma ATJ.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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