O estabilizador estático mais importante da articulação glenoumeral é o complexo cápsulo-ligamentar, que inclui os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior e o ligamento coracoumeral.
A localização e a orientação desses ligamentos fornecem a chave para o entendimento de sua contribuição para a estabilidade do ombro.
Não há nenhuma estrutura anatômica que seja responsável primariamente pela estabilidade articular em todas as posições. A relativa contribuição destes estabilizadores varia de acordo com a posição articular e, em menor grau, às suas variações anatômicas(4).
Por sua característica redundante, o sistema cápsulo-ligamentar está frouxo através de quase todo arco de movimento. Ele pode exercer papel estabilizador apenas quando se encontra sob tensão, no momento em que a articulação glenoumeral se aproxima dos limites de sua amplitude de movimentos.
O ligamento glenoumeral superior é o mais presente nas dissecções anatômicas, apesar de ser o menos visualizado no exame artroscópico da glenoumeral, já que ele freqüentemente se encontra encoberto pelo tendão longo do bíceps ou pelo tecido sinovial da cápsula, em nível do intervalo dos rotadores(5). Ele se origina, juntamente com o ligamento coracoumeral, na base da coracóide e em nível do tubérculo supraglenoidal e insere-se na parte superior do pequeno tubérculo do úmero. Harryman et al. afirmam que estes ligamentos ficam sob tensão quando a glenoumeral está em extensão, flexão, rotação externa e adução, resistindo à translação inferior e posterior. O afrouxamento dessas estruturas do intervalo rotador aumenta a translação inferior e posterior da cabeça umeral(6).
O ligamento glenoumeral médio, diferente do superior, se tensiona quando o braço se encontra em rotação externa e abdução de 45º. Ele é um prolongamento do labrum ântero-superior da glenóide, cruza a parte articular do tendão do subescapular num ângulo de 45º e se insere no tubérculo menor do úmero. Ele está ausente ou maldefinido em 1/3 dos espécimes, o que é considerado um fator de risco para a estabilidade glenoumeral(7).
O ligamento glenoumeral inferior é o estabilizador primário da translação anterior, posterior e inferior, quando o ombro se encontra abduzido de 45 a 90 graus. O'Brien et al.(8) definiram o complexo do ligamento glenoumeral inferior como sendo composto por três componentes: banda anterior, banda posterior e bolsa axilar, interposta entre as duas. As bandas originam-se na parte anterior e posterior da glenóide inferior e inserem-se no colo anatômico, tendo um formato de "V". Com rotação externa do ombro, a banda anterior se abre, sustentando a cabeça umeral. Inversamente, quando a cabeça umeral roda internamente, a banda posterior do ligamento estabiliza a cabeça posterior-mente. Este mecanismo recíproco faz com que o complexo do ligamento glenoumeral inferior estabilize a cabeça tanto na translação anterior quanto posterior. Quando o recesso axilar está aumentado, as bandas anteriores e posterior ficam maldefinidas, aumenta-se o volume capsular global com diminuição da estabilidade(9,10).
Quando o sistema cápsulo-ligamentar se origina no labrum glenoidal, os recessos são poucos, havendo menor individualização dos três ligamentos, não deixando espaço para recessos sinoviais e a cápsula anterior se torna mais forte. Uhthoff e Piscopo, na sua série anatômica, descreveram que, em 77% dos espécimes, a cápsula se insere no labrum e em 23% no colo da glenóide. Quanto mais medial a cápsula se origina no colo glenoidal, maiores e mais numerosos são os recessos sinoviais, resultando numa fina e fraca cápsula anterior, com maior predisposição à instabilidade glenoumeral(11).
Lippitt et al.(12) enfatizam o papel do manguito rotador como estabilizador da glenoumeral, exercendo a função de força de compressão da cabeça em uma concavidade rasa. Esta força parece ser especialmente importante durante a amplitude média de movimento do ombro, quando as estruturas cápsulo-ligamentares estão frouxas. Vale lembrar que é nesta fase do movimento que a instabilidade multidirecional se manifesta clinicamente.
Em contraposição, para que o manguito rotador possa exercer essa função, é necessário que, através da ação dos músculos estabilizadores da escápula, a superfície glenoidal e o labrum permaneçam perpendiculares à cabeça umeral, evitando-se que uma força de cisalhamento caudal provoque uma subluxação inferior(13). Daí toda a importância que se dá ao controle muscular da escápula em pacientes com IMD.
Finalmente, estudos histológicos e neurofisiológicos demonstraram a presença de mecanorreceptores na articulação do ombro que fornecem informações quanto à posição, direção e velocidade articular, correlacionando o déficit proprioceptivo com o ombro instável. Segundo estes estudos, a frouxidão cápsulo-ligamentar leva a um atraso na reação neuromuscular e nestas condições os mecanorreceptores não são estimulados até que a cabeça do úmero subluxe e a cápsula seja alongada(14,15).
CLASSIFICAÇÃO
Neer(16) classifica as instabilidades em três grandes grupos, segundo seus fatores etiológicos: 1) traumáticos, 2) atraumáticos e 3) adquiridos.
As instabilidades traumáticas acometem indivíduos sem frouxidão cápsulo-ligamentar e são desencadeadas por um trauma maior que justificaria a luxação e têm caráter unidirecional. Nesses casos, há desgarre cápsulo-labral e ou lesão dos ligamentos glenoumerais em sua substância(13,17,18).
Sob esse prisma, as instabilidades traumáticas nunca teriam caráter multidirecional. Entretanto, Cofield e Irving relatam que mesmo as instabilidades traumáticas poderiam ter componente multidirecional(19). Segundo esses autores, 30% de todas as instabilidades anteriores operadas têm componente multidirecional. Isto poderia ser justificado pela possibilidade de ombros previamente frouxos serem submetidos a trauma maiores.
As instabilidades atraumáticas acometem indivíduos com hipermobilidade em seus ombros, o que poderia ser ocasionado por fatores genéticos, bioquímicos (colágeno) ou biomecânicos, sendo que estes indivíduos têm a sensação de subluxação ou mesmo luxação sem história de trauma evidente. Podem aparecer apenas com as atividades de vida diária, ou com movimentos bruscos que por si não justificariam um quadro de luxação do ombro. A característica anatômica básica é a redundância capsular, com exuberância do recesso axilar, insuficiência do intervalo rotador e ausência de desgarre labral. Estes ombros são instáveis em mais de uma direção, portanto, têm característica multidi-recional(13).
O terceiro grupo, que segundo Neer(16) é o mais comum de todos os tipos de instabilidade (49% em sua série), é ocasionado por trauma repetitivo, provocando uma gradual deformação plástica na estrutura cápsulo-ligamentar. É freqüente em atletas, principalmente ginastas, levantadores de peso, nadadores, jogadores de vôlei e em trabalhadores braçais(16). Clinicamente este grupo se assemelha muito ao grupo atraumático, pois a lesão básica é um alongamento adquirido do volume capsular da glenoumeral. Inicialmente o labrum está íntegro, mas em alguns indivíduos, com o decorrer do tempo, ele é lesionado. Como a característica deste grupo é também a redundância capsular, a instabilidade adquirida tende a se apresentar em mais de uma direção, ou seja, multidirecional.
Vê-se que as instabilidades multidirecionais, são muito freqüentes.
Como as IMD podem ter predominância de direções, al-guns autores sugeriram um sistema de classificação(16,19,20). Pagnani e Warren(20) sugerem quatro tipos:
1) Instabilidade em todas as direções (anterior, posterior e inferior - acontece em pessoas com frouxidão cápsuloligamentar generalizada, muitas vezes de caráter familiar, podendo ou não apresentar alterações colágenas, como nas síndromes de Ehlers-Danlos e Marfan);
2) Instabilidade ântero-inferior (pacientes com frouxidão capsular que foram submetidos a um evento traumático. Estes pacientes podem apresentar lesão de Bankart);
3) Instabilidade póstero-inferior (geralmente desenvolvida por microtrauma em atividades como natação, lançamentos, etc.);
4) Instabilidade póstero-anterior, sem instabilidade inferior, que é um padrão muito raro.
FISIOPATOLOGIA
Segundo Neer(16), o achado fisiopatológico mais importante encontrado na IMD é um grande e exuberante recesso capsular inferior, que se estende tanto anterior quanto posteriormente, nos mais diferentes graus, criando um aumento global no volume capsular. Além disso, o intervalo dos rotadores nesta patologia é caracterizado por um defeito que aparece como uma fenda ou como um tecido capsular atenuado. Como é sabido, o intervalo dos rotadores e as estruturas cápsulo-ligamentares são restritores da translação inferior nas diferentes posições do braço e, portanto, sua insuficiência também é importante fator fisiopatológico da IMD(6).
Como o ombro contralateral apresenta as mesmas características e na maioria das vezes permanece assintomático, nos leva a pensar que outros fatores, que não apenas a frouxidão, participam da fisiopatologia da IMD(21).
Então, além da insuficiência do sistema cápsulo-ligamen-tar, o manguito rotador parece ter papel importante, já que a ação de compressão cavitária entre a cabeça do úmero e cavidade glenóide é exercida por ele(12). Evidências sugerem que esta compressão é dependente da coordenação de forças dinâmicas exercidas pelos músculos do manguito rotador. Esta compressão parece ser um importante mecanismo estabilizador durante o movimento da glenoumeral, principalmente na sua amplitude média, onde as estruturas cápsulo-ligamentares estão frouxas(12). Isto pode ser clinicamente comprovado pelos pacientes com IMD, que respondem muito bem a programa de exercícios voltados à melhoria da força e coordenação neuromotora do manguito rotador e estabilizadores da escápula(14,15,22).
Muitos autores têm relacionado a IMD com o déficit proprioceptivo. A frouxidão levaria a um atraso na reação neuromuscular e nestas condições os mecanorreceptores não são estimulados até que a cabeça subluxe e a cápsula alon-(14,15,23). Esses mesmos autores afirmam que ombros instáveis que são reparados cirurgicamente restauram o mecanismo de feedback proprioceptivo devido ao retensionamento capsular.
Outro fator importante a ser mencionado, principalmente em atletas que submetem o sistema cápsulo-ligamentar a estiramento constante, é que a sobrecarga de uso leva à fadiga, descondicionando os estabilizadores dinâmicos e levando à fraqueza e à perda de coordenação neuromuscular. Com mais uso de um ombro descondicionado o paciente passa a ser mais suscetível a experimentar epsódios de dor, instabilidade, que pode ser franca ou oculta(21).
QUADRO CLÍNICO
A maioria dos pacientes com IMD é de adolescentes ou adultos jovens, muitos são atletas com atividades de lançamento (ginastas, nadadores, jogadores de vôlei, etc.). É raro após os 30 anos. A prevalência quanto ao sexo é semelhante. Baseado em estatísticas de tratamento cirúrgico de IMD, das diversas séries publicadas, 55% eram do sexo feminino e 45% do masculino, mas o número de pacientes tratados conservadoramente não foi relatado(24).
A ocorrência de IMD bilateral não é infreqüente. Em duas séries publicadas, a cirurgia foi executada bilateralmente em 11% e 13% dos pacientes(2,25).
Habitualmente, os pacientes têm ombros assintomáticos, hipermóveis até que algum evento precipite os sintomas. Geralmente, são traumas de pequeno porte ou microtraumas repetitivos que ocorrem em atletas (tipos I e III de Pagnini e Warren).
Há também um subgrupo de pacientes sem história de trauma ou qualquer fator precipitante. Geralmente, esses têm sintomas bilaterais e podem ter frouxidão articular generalizada(25).
Hawkins et al. relatam que a queixa primária é dor na maioria dos pacientes(26). O quadro clínico inclui também vários graus de instabilidade, sintomas neurológicos transitórios (parestesia) e fadiga fácil que, segundo Leffert, pode levar ao que ele denomina de síndrome do braço morto(27).
A predominância do padrão de instabilidade é determinada pela história e manobras provocativas no exame clínico. As manobras mais comuns são o teste da gaveta, anterior e posterior, o sinal do sulco, o teste da recolocação para instabilidade ântero-inferior e o teste da apreensão posterior (manobra de Ganz-Gerber)(28).
É importante saber se episódios de luxação ocorrem à noite durante o sono, o que seria, segundo Schenk e Brems, o estágio final de descompensação do ombro(21). Segundo os autores, estes pacientes não mais respondem ao tratamento conservador.
A discinesia escápulo-torácica é freqüentemente encontrada em pacientes com IMD, razão pela qual o ritmo escápulo-torácico deve ser observado cuidadosamente no exame clínico(29).
Finalmente, não poderíamos deixar de relatar o componente voluntário da IMD, que pode ser de dois tipos diferentes: posicional ou muscular. No último grupo a literatura chama a atenção para possíveis distúrbios emocionais apresentados por estes pacientes, que poderiam levar a resultados negativos quando abordados cirurgicamente(16,30).
A IMD é um diagnóstico clínico e os estudos de imagem não são de grande valia. A radiologia simples exclui patologias ósseas como displasia da glenóide, lesão óssea de Bankart ou lesão de Hill-Sachs. O RX com estresse pode demonstrar uma subluxação inferior. Na artrografia, podemos perceber o aumento de volume capsular que normalmente acompanha a IMD.
A ressonância magnética também demonstra o aumento do volume capsular, alterações anatômicas cápsulo-ligamentares e possíveis lesões cápsulo-labrais associadas.
TRATAMENTO
A maioria dos autores concorda que o tratamento da IMD deveria iniciar com um programa de reabilitação que visa a melhoria dos estabilizadores dinâmicos, coordenação neuromuscular e propriocepção das articulações glenoumeral e escápulo-torácica(16,22,30).
O tratamento fisioterápico tem como objetivo restaurar a estabilidade funcional, buscando um reequilíbrio de forças entre o manguito rotador, musculatura escapular e deltóide, restabelecendo assim a proteção articular dinâmica através de um equilíbrio neuromuscular(31).
Um programa de fortalecimento muscular seletivo, bem como um retreinamento do controle neuromuscular, através de exercícios proprioceptivos, são as bases da reabili-(31-33). Ele deve sempre buscar a funcionalidade do movimento e as diferentes possibilidades de execução do mesmo na cadeia cinética do membro superior(15,34).
Em se tratando de atletas, na fase final do tratamento, o programa deve ser direcionado para as necessidades do esporte, com exercícios mais provocativos, visando o treinamento do gesto esportivo(35).
Burkhead e Rockwood relataram resultados satisfatórios em 29 de 33 (88%) pacientes com IMD, tratados com reabilitação específica(22).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia deve ser considerada para aqueles pacientes com instabilidade persistente, que não responderam a um longo período de reabilitação (seis a 12 meses). Devemos evitar procedimentos cirúrgicos em pacientes pediátricos ou adolescentes em fase de crescimento, pois o ombro pode se estabilizar, partindo da premissa de que a hiperelasticidade pode ter resolução espontânea.
Como a "lesão essencial" da IMD é a redundância capsular, a capsuloplastia como inicialmente descrita por Neer e Foster é o procedimento cirúrgico de escolha, pois ele visa diminuir o volume capsular(36).
Na atualidade, o procedimento de capsuloplastia pode ser executado de três diferentes maneiras: 1) capsuloplastia aberta, por via de acesso anterior ou posterior; 2) capsuloplastia por via artroscópica; e 3) capsuloplastia térmica.
Tratamento cirúrgico por capsuloplastia aberta
Os resultados da capsuloplastia inferior de Neer apresentam em todas as séries publicadas alta incidência de bons resultados. No seu trabalho original, Neer e Foster apresentaram 36 pacientes, 40 ombros operados, com apenas uma recorrência(2). Altcheck et al. relataram 40 pacientes, 42 ombros operados, com apenas quatro recorrências(37). Cooper e Brems, em 38 pacientes, 43 ombros operados, tiveram quatro recorrências(25).
O questionamento era de que nos trabalhos acima o tempo de seguimento não era longo e os índices de falha com o decorrer do tempo poderiam aumentar pela recidiva da redundância capsular. Recentemente, Pollock et al.(38) publicaram trabalho com 52 capsuloplastias em 49 pacientes, com seguimento médio de 61 meses, mostrando 94% de bons resultados. Isto vem confirmar os resultados dos trabalhos anteriores e mostrar que os resultados são duráveis.
Esses autores optam pelo acesso anterior quando a instabilidade tem predominância ântero-inferior e por uma capsuloplastia por acesso cirúrgico posterior quando a predominância da instabilidade é póstero-inferior.
Wirth et al.(31), nas instabilidades com predominância póstero-inferior, preferem a abordagem anterior. O procedimento consiste em fechamento da cápsula no intervalo dos rotadores, imbricação da cápsula anterior, inferior e póstero-inferior, já que, na opinião dos autores, a capsuloplastia ântero-inferior diminui o volume capsular em to-dos os sentidos.
A razão do acesso anterior se faz em função dos resultados inadequados da capsuloplastia posterior. Esta opinião não é corroborada por Pollock et al.(38) e Fuchs et al.(39), que obtiveram muito bons resultados com a capsuloplastia posterior.
Tratamento cirúrgico artroscópico da IMD
Apesar da artroscopia estar definitivamente associada ao tratamento da instabilidade traumática do ombro, com resultados cada vez mais promissores e muito semelhantes às técnicas abertas, para a IMD existem poucos trabalhos publicados, o número de pacientes é insuficiente e o tempo de seguimento ainda é pequeno. Ducan e Savoie(40), com dez pacientes, e McIntyre et al.(41), com 19 casos operados, usaram técnica de sutura transglenoidal. Posteriormente Treacy et al.(4), em 1999, publicaram o resultado de 25 pacientes operados pela mesma técnica, com 88% de bons resultados.
Wolf(42), no Congresso da Academia Americana de 99, apresentou técnica muito mais funcional, fazendo tensionamento da cápsula posterior, inferior e anterior, além do fechamento do intervalo dos rotadores. Em caso de desgarre labral foram usadas âncoras metálicas para sua reinserção. Apesar de ser a técnica artroscópica mais usada na atualidade para a IMD, o autor não mostrou sua casuística e não há relato na literatura de qualquer trabalho mostrando resultados da mesma.
Assim, é prematuro qualquer juízo definitivo a respeito do papel da artroscopia no tratamento da IMD.
Tratamento da IMD por capsuloplastia térmica
Este método de modificar a estrutura molecular do tecido colágeno, através do calor, é o mais novo tratamento para pacientes com IMD. A técnica aplica energia térmica, laser ou radiofreqüência, para fazer o encolhimento do tecido colágeno da cápsula articular. Sua aplicação in vitro é impressionante, provocando encurtamento agudo dos tecidos ligamentares, mas a extensão do encolhimento e o resultado após recuperação in vivo permanecem incertos(43). Evidências em estudos com tecido humano e modelo animal sugerem que a cápsula normal é enfraquecida e pode se tornar mais complacente imediatamente após a aplicação, mas, posteriormente, o tecido cicatricial se remodela, seu comprimento se torna menor e recupera suas propriedades mecânicas após 12 semanas da cirurgia(43). Frogameni et al.(44) apresentaram seus resultados clínicos usando capsuloplastia térmica com laser em 41 pacientes (43 ombros) com IMD com um seguimento mínimo de dois anos e relataram 84% de resultados satisfatórios, com cinco recorrências. D'Alessandro(45) relatou 24% de falhas com seguimento médio de 11 meses.
Savoie et al.(46) fizeram revisão de resultados clínicos de 30 pacientes submetidos a capsuloplastia térmica com radiofreqüência associada a plicatura do intervalo dos rotadores e compararam com grupos previamente tratados com capsuloplastia a laser ou por capsuloplastia artroscópica. Os resultados deste estudo demonstraram que capsuloplastia térmica com plicatura do intervalo rotador é um tratamento efetivo e os resultados comparáveis aos do tratamento aberto e procedimentos artroscópicos.
Pesquisas adicionais são necessárias para determinar a eficácia da capsuloplastia térmica como tratamento alternativo da IMD e, principalmente, a intensidade de sua aplicação no tecido colágeno.
CONCLUSÕES
A instabilidade multidirecional não é ainda uma entidade completamente entendida, pois sua fisiopatologia não é clara, seu diagnóstico é essencialmente clínico e seu tratamento é preferencialmente conduzido através de reabilitação. Aqueles casos que não respondem à reabilitação são tratados cirurgicamente por métodos que diminuem o volume capsular e provocam aumento da resistência capsular. A capsuloplastia aberta de Neer já tem resultados que comprovam sua eficácia a longo prazo e os métodos artroscópicos que usam tanto a capsuloplastia como encolhimento térmico vêm apresentando resultados promissores, apesar de ainda necessitarem de maior seguimento clínico. No caso da capsuloplastia térmica é necessário maior conhecimento de suas conseqüências como também a correta intensidade de sua aplicação.
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