A fratura intercondiliana do úmero (FIU) foi originalmente descrita por Desault(3), em 1811. É uma fratura pouco comum e o seu tratamento é muitas vezes difícil em virtude da freqüente cominuição e dos grandes desvios. Além disso, havia no passado e ainda há no presente certo temor em abordar cirurgicamente o cotovelo, devido à facilidade com que essa articulação perde a mobilidade, mesmo quando submetida a simples imobilização. Como conseqüência, observa-se na literatura grande timidez no tratamento dessas fraturas. Alguns autores(4,5) preferem o tratamento conservador. Outros, ainda que reconhecendo a necessidade de reduzir essas fraturas, as expõem insuficientemente de forma a poder fazer somente fixações precárias, com fios de Kirschner(6), que exigem imobilizações gessadas pós-operatórias. Dessa forma, seja pela má redução da fratura, seja pela fixação insuficiente seguida de imobilização gessada, na maioria das vezes há limitação da mobilidade articular. A exposição ampla do foco de fra-tura e a osteossíntese rígida com parafusos e placas parafusadas, além de facilitar a reconstituição da morfologia óssea, permitem a mobilização ativa precoce do cotovelo, evitando a rigidez articular.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Vinte e quatro pacientes com diagnóstico de FIU foram tratados com osteossíntese rígida e mobilização precoce, no período de junho de 1993 a novembro de 1996. As avaliações clínica, radiográfica e estatística pós-operatória fo-ram feitas após acompanhamento clínico-radiológico, que variou de oito a 49 meses, com a média de 28 meses. A idade variou de 15 a 85 anos (média de 38 anos). Dezesseis pacientes (66,7%) eram do sexo masculino. O cotovelo direito foi fraturado em 14 pacientes (58,3%). A causa mais freqüente foi o traumatismo por queda da própria al-tura em 33,3% dos casos. O traumatismo indireto ocorreu em apenas um paciente. A fratura foi exposta em 12 casos (nove tipo I e três tipo II de Gustillo et al.(7)) e a fratura intercondiliana do tipo C2.2(8) foi a mais freqüente (20,8%).
Oito pacientes tiveram outras lesões ortopédicas associadas e não houve lesão vascular ou nervosa associada. O tempo de espera para a osteossíntese variou de um a 27 dias (média de oito dias). Nas 12 fraturas expostas a limpeza cirúrgica foi feita no mesmo dia do traumatismo, sem osteossíntese imediata.
Técnica operatória
Vinte e um pacientes foram operados em decúbito ventral e quatro em decúbito lateral. A antibioticoprofilaxia foi iniciada na fase de indução da anestesia geral utilizan-do-se 1g de cefalosporina de primeira geração (cefalotina) por via endovenosa em 12 casos e mantida por 48 horas. Nos outros 12 casos, os pacientes já estavam em antibioticoterapia com cefalotina, por via endovenosa, por apresentar fratura exposta. Esvaziamento venoso com faixa de Esmarch e colocação de torniquete pneumático. A via de acesso longitudinal posterior ampla foi utilizada em todos os casos com dissecção e proteção do nervo ulnar. Osteotomia em "V" do olécrano, feita a 2cm do seu ápice (15 cotovelos) ou desinserção do músculo tríceps do braço do olécrano (nove cotovelos). Dissecção proximal das bordas lateral e medial daquele músculo e exposição e limpeza do foco de fratura (fig. 1). Redução e fixação com parafusos da fratura começando pelos fragmentos articulares para restabelecer a morfologia articular tanto no plano sagital quanto no coronal. As colunas lateral e medial foram fixadas com placas do tipo "um terço de circunferência" ou de Schermann (fig.2). Os parafusos foram colocados de forma a não invadir as fossas coronóide, radial e do olécrano. Foi utilizado enxerto ósseo esponjoso retirado do próprio local da fratura para reconstrução da tróclea do úmero em um caso e enxerto livre tricortical, retirado do ilíaco, para reconstrução da coluna medial, em outro. A rigidez da osteossíntese foi testada manualmente. Nos casos em que se utilizou a osteotomia do olécrano, este foi reconstituído com dois fios de Kirschner de 2mm associados a um amarrilho "em oito" com arame de aço (Aciflex 2). Nos casos em que foi feita a desinserção do músculo tríceps do braço, este foi reinserido no olécrano com fios inabsorvíveis (Ethibond 5). Foi feita a anteriorização do nervo ulnar em três casos. Soltura definitiva do torniquete pneumático e revisão da hemostasia. Colocação de dois drenos de aspiração de diâmetro de 3,2mm. Sutura das bordas medial e lateral do músculo tríceps do braço, com fios absorvíveis (Vycril 0). Fechamento por planos com náilon 4-0. Imobilização do cotovelo com tala gessada axilopalmar com o cotovelo em 90º e antebraço em pronossupinação neutra.
Pós-operatório
O dreno de aspiração foi retirado quando a drenagem era menor do que 20ml num período de seis horas (no máximo em três dias). O início da mobilização ativa do cotovelo variou de dois a cinco dias, sendo a tala gessada axilopalmar substituída por tipóia simples. A tala gessada foi mantida, no período noturno, até a consolidação da fratura. Controle radiográfico na primeira e sexta semanas.
Critérios de avaliação
Adotamos os critérios de Morrey et al.(2), que modificamos, considerando os resultados excelentes no grupo dos bons. Avaliação subjetiva pela satisfação do paciente com relação ao tratamento.
Critérios baseados nos achados radiográficos: A) Redução da fratura, mantida ou não. B) Presença ou ausência de consolidação. C) Alterações degenerativas da articulação do cotovelo conforme a classificação proposta por Jupiter et al.(9).
RESULTADOS
A dor era de intensidade leve em oito casos e moderada em um caso. Em nenhum caso o arco de flexo-extensão foi menor do que 50º, em seis casos ficou entre 50º e 100º e em 18 foi maior do que 100º. Três cotovelos apresentaram limitação na pronossupinação. Um caso apresentou a pronação normal e limitação da supinação de 35º, noutro a supinação era normal e a limitação da pronação de 15º e noutro a pronação era normal e a supinação limitada em 65º. Não houve instabilidade do cotovelo. Num único caso, houve perda da redução da fratura. Vinte e dois casos consolidaram em seis semanas. Num houve atraso da consolidação da fratura (20 semanas), noutro não houve consolidação do olécrano, que foi reoperado nove meses depois (redução cruenta e osteossíntese com parafuso canulado) e consolidou em quatro semanas. Onze cotovelos não apresentaram alterações degenerativas (tipo I), 11 tiveram alterações leves (tipo II) e dois graves (tipo III).
Segundo o critério de Morrey et al.(2) modificado, 20 casos foram bons (83,3%) e quatro regulares (16,7%). Não houve mau resultado. Apenas um paciente não ficou satisfeito com o tratamento.
Complicações
Houve infecção em quatro casos e todos foram tratados com o antibiótico específico determinado pelo antibiograma. A cura completa somente foi obtida com a realização de limpeza cirúrgica e retirada do material de síntese. Em três casos houve comprometimento do nervo ulnar. Em dois, a regressão dos sintomas ocorreu em 30 dias e em um, em 240 dias. Houve soltura parcial do material de síntese da região supracondiliana após a primeira semana em um caso e quebra de uma das placas no 15º dia de pós-operatório em um caso, o que em ambos não impediu a mobilização ativa. O material de síntese foi retirado em 13 casos.
DISCUSSÃO
As FIU correspondem a 5% das fraturas do úmero distal(10), que, por sua vez, são responsáveis por 33% das fraturas do úmero(5). Discordamos dos autores que preferem nianao tratamento conservador, seja ele feito com tração olecra(4,11), imobilização gessada ou o bag of bones(12,13), porque a redução não é anatômica e os fragmentos permanecem soltos, dificultando a mobilização precoce, condição necessária para evitar a rigidez articular. Cassebaum(14) e Zagorski et al.(15) demonstram a superioridade do tratamento cirúrgico em relação ao conservador. A possível menor resistência do tecido ósseo em indivíduos mais idosos, para nós, não constituiu problema, da mesma forma que para John et al.(16). Na nossa casuística, dentre os cinco pacientes mais idosos, num único, aliás o mais velho de todos, com 85 anos de idade, houve perda da redução da fratura na primeira semana de pós-operatório por soltura de alguns parafusos, provavelmente pela menor resistência óssea. Entretanto, a estabilidade ainda foi suficiente para mantermos a movimentação do cotovelo e obter um bom resultado final.
A osteotomia do olécrano, realizada por via de acesso posterior, preconizada por Cassebaum(17), apesar de sua morbidade, permite ampla exposição, principalmente da região articular do úmero distal, tornando possível a redução anatômica dos fragmentos ósseos. É interessante salientar que, segundo McKee e Jupiter(18), o centro da cartilagem articular da incisura troclear da ulna, local da osteotomia, tem muitas vezes pequeno revestimento cartilaginoso ou é mesmo desprovido dele, o que o torna o local mais apropriado para a osteotomia. A osteotomia em "V" do olécrano(9), no mesmo local da anteriormente descrita, apresenta vantagens para a sua reconstituição, uma vez que facilita a redução, a fixação e aumenta a área de contato ósseo estimulando a consolidação. Entretanto, a experiência adquirida com o tratamento de um número maior de casos possibilitou a utilização da via de acesso defendida por Brian e Morrey(19), evitando assim a osteotomia do olécrano, o que permitiu ampla exposição dos fragmentos supracondilianos. Porém, sem a osteotomia do olécrano, é bom lembrar, é mais difícil a visão de parte da região articular do úmero distal. Dessa forma, somente indicamos a via de acesso de Brian e Morrey(19) nos casos do tipo C1 e C2, em que não existe cominuição dos fragmentos daquela região. A desinserção do tendão do músculo tríceps do braço, que é depois firmemente reinserido, não causou complicações adicionais. A redução deve evitar o estreitamento da tróclea no plano coronal e a retificação da angulação anterior do úmero distal no sagital, condições que limitam a amplitude de flexo-extensão do cotovelo(20).
Somos contra as osteossínteses pouco firmes(6,21-23), principalmente com fios de Kirschner, seguidas de imobilização gessada por três ou mais semanas, por acharmos fundamental a fixação rígida e mobilização precoce na obtenção de bom resultado funcional do cotovelo. Utilizamos uma ou duas placas (tubular de um terço de circunferência ou placa de Shermann) de 3,5mm ou somente parafusos de 3,5mm (nos casos de pouca cominuição), conforme preconizam Müller et al.(24). Não recomendamos as placas do tipo autocompressão(25) que são mais volumosas, difíceis de ser perfeitamente moldadas seguindo as curvaturas do úmero e ficam salientes sob a pele, podendo incomodar o doente(26). Sempre que possível, as placas foram colocadas em posição ortogonal, o que aumenta a estabilidade da montagem(27). Concordamos com Henley(28), que considera importante respeitar as fossas coronóide, radial e do olécrano, cuja obliteração limita os movimentos de flexoextensão nos seus extremos. Não fazemos a transposição anterior do nervo ulnar em todos os casos(9,28), mas apenas quando o material de síntese, pela sua proximidade, representa um risco para o nervo ulnar. Acreditamos que a lesão do nervo ulnar pode estar relacionada com a sua manipulação durante o ato operatório, o que não justifica que se faça sempre a sua anteriorização. Sem dúvida, o início precoce da movimentação(22,29-31) é condição fundamental para bom resultado final.
A complexidade das FIU e a dificuldade do seu tratamento causam número elevado de complicações(32) que, na nossa casuística, foi de 37,5% (quatro casos de infecção, três de lesão do nervo ulnar e dois de complicações relacionadas com o material de síntese). Em nenhum caso a infecção alterou o estado geral dos nossos pacientes; neles, utilizamos a antibioticoterapia específica e aguardamos a consolidação da fratura, para então retirar o material de síntese e, somente assim, conseguir a remissão da infecção. A limitação do movimento é a seqüela mais temível no tratamento da fratura intercondiliana do úmero. Tivemos três casos cuja limitação da flexo-extensão provocou limitação parcial das atividades habituais. A pronação e a supinação geralmente são pouco afetadas nesse tipo de fratura(9,33). Em dois cotovelos que evoluíram com limitação da supinação, um apresentava também fratura da extremidade distal dos ossos do antebraço e o outro reabsorção do capítulo, situações que alteram a pronossupinação. Por outro lado, num dos casos, sem outras lesões que a justificassem, houve limitação da pronação (20º). Embora a dor não tenha constituído problema na evolução pós-ope-ratória dos nossos pacientes, ela esteve presente de intensidade moderada em apenas um caso.
As alterações radiográficas relacionadas à degeneração da articulação nem sempre corresponderam a mau resultado clínico(9). Tivemos apenas dois casos de complicações relacionadas à consolidação do úmero distal ou do olécrano. Num dos casos, a não consolidação do olécrano osteotomizado foi conseqüente à osteossíntese inadequada (foi reoperado com bom resultado) e, no outro, houve atraso na consolidação da região supracondiliana do úmero. Hen-(28) e Holdsworth e Mossad(25) relatam casos de fratura da placa tubular de "um terço da circunferência", desaconselhando o seu uso. Tivemos apenas um caso de fratura de placa (que era, no caso, do tipo Shermann) que não impediu a consolidação da fratura(28). Tivemos que retirar o material de síntese em 13 casos (54,2%), por várias razões (dor e saliência do material na pele, soltura dos fios do olécrano e infecção). O material de síntese deve ser retirado apenas quando existir um motivo justificável(25), uma vez que a sua retirada é, muitas vezes, difícil e a extensa dissecção necessária para tal procedimento pode causar novas complicações. Os 83,3% de bons resultados que obtivemos podem ser comparados com os de trabalhos semelhantes ao nosso(9,22,28,33,34). Os piores resultados estão associados às fraturas mais cominutivas (C2 e C3)(29).
Concluindo, a redução anatômica e fixação rígida, por meio de uma via de acesso posterior ampla, possibilita a movimentação precoce do cotovelo, fundamental para bom resultado funcional. As complicações, embora freqüentes, quando tratadas adequadamente não impedem bom resultado final. A multiplicidade dos fatores envolvidos não nos permitiu afirmar qual a principal causa dos nossos piores resultados
CONCLUSÕES
1) A osteossíntese rígida das fraturas intercondilianas do úmero permite a mobilização precoce do cotovelo.
2) A mobilização pós-operatória precoce, nas fraturas intercondilianas do úmero, proporciona bom resultado funcional.
3) A ampla exposição cirúrgica, no tratamento das fraturas intercondilianas do úmero, não provoca grande limitação da mobilidade articular.
4) O tratamento das fraturas intercondilianas do úmero com ampla exposição cirúrgica e osteossíntese rígida causa elevado número de complicações, tais como: infecção, lesão do nervo ulnar, falha do material de síntese.
Gustilo R.B., Anderson J.T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg [Am] 58: 453-458, 1976.
Morrey B.F., An K.N., Chao E.Y.S.: "Functional evaluation of the elbow" in Morrey B.F.: The elbow and its disorders, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, p.p. 86-97, 1993.
Desault P.J.: A Treatise on Fractures, Luxations, and Other Affections of the Bones, edited by X. Bichat. Translated by Charles Caldwell. Philadelphia, Kimber and Conrad, 1811.
Keon-Cohen B.T.: Fractures of the elbow. J Bone Joint Surg [Am] 48: 1623-1639, 1966.
Rose S.H., Melton L.J. III, Morrey B.F., et al: Epidemiologic features of humeral fractures. Clin Orthop 168: 24-30, 1982.
Peixinho M., Toledo C.S., Fruges V.: Tratamento cirúrgico da fratura intra-articular da extremidade distal do úmero no adulto. Rev Bras Or-top 15: 79-84, 1980.
Gustilo R.B., Gruninger R.P., Davis T.: Classification of type III (severe) open fractures relative to treatment and results. Orthopedics 10: 1781-1788, 1987.
Müller M.E., Allgöwer M., Sheneider R., et al: "Scapula, clavicle, humerus" in Manual of internal fixation. Berlin, Springer-Verlag, 7, p.p. 446-452, 1990.
Jupiter J.B, Neff U., Holzach B., et al: Intercondylar fractures of the humerus. An operative approach. J Bone Joint Surg [Am] 67: 226-239, 1985.
Knight R.A.: The management of fractures about the elbow in adults. AAOS Instructional Course Lectures, 14, 123. Ann Arbor J.W. Edwards, 1957.
Riseborough E.J., Radin E.L.: Intercondylar T fractures of the humerus in the adult. A comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases. J Bone Joint Surg [Am] 51: 130-141, 1969.
Brown R.F., Morgan R.G.: Intercondylar T-shaped fractures of the humerus. Results in ten cases treated by early mobilisation. J Bone Joint Surg [Br] 53: 425-428, 1971.
13. Watson-Jones R.: Fractures and joint injuries, 3rd ed. Edinburg, Living- stone, 24, p.p. 490-492, 1943.
14. Cassebaum W.H.: Operative treatment of T and Y fractures of the lower end of the humerus. Am J Surg 83: 265-270, 1952.
15. Zagorski J.B., Jennings J.J., Burkhalter W.E., et al: Comminuted intraar- ticular fractures of the distal humeral condyles - Surgical vs. nonsurgi- cal treatment. Clin Orthop 202: 197-204, 1986.
16. John H., Rosso R., Neff U., et al: Operative treatment of distal humeral fractures in the elderly. J Bone Joint Surg [Br] 76: 793-796, 1994.
17. Cassebaum W.H.: Open reduction of T and Y fractures of the lower end of the humerus. J Trauma 9: 915-925, 1969.
18. McKee M.D., Jupiter J.B.: A contemporary approach to the manage- ment of complex fractures of the distal humerus and their sequelae. Hand Clin 10: 479-494, 1994.
19. Bryan R.S., Morrey B.F.: Extensive posterior exposure of the elbow. Clin Orthop 166: 188-192, 1982.
20. Cobb T.K., Linscheid R.L.: Late correction of malunited intercondylar humeral fractures. J Bone Joint Surg [Br] 76: 622-626, 1994.
21. Rosa M.A., Rossetti D., Savino S.: Fratture sovra ed intercondiloidee della meta-epifisi distale dell'omero nell'adulto: prognosi e terapia. Arch Putti Chir Organi Mov 37: 397-405, 1989.
22. Souza H.L., Ferreira Neto M., Santos S.M., et al: Fraturas supra e inter- condilianas do úmero no adulto. Rev Bras Ortop 13: 147-150, 1978.
23. Wehner W.: Zur behandlung der distalen humerusfrakturen in erwach- senenalter. Zentralbl Chir 97: 1671-1674, 1972.
24. Müller M.E., Allgöwer M., Sheneider R., et al: Manual of Internal Fixation. Technique Recommended by the A.O. Group. 2nd ed. New York, Springer, 1979.
25. Holdsworth B.J., Mossad M.M.: Fractures of the adult distal humerus: elbow function after internal fixation. J Bone Joint Surg [Br] 72: 362- 365, 1990.
26. Mori F., Santacroce G., Nardelli P.: Le fratture sovra-intercondiloidee di omero nell'adulto. Chir Organi Mov 64: 373-382, 1978.
27. Helfet D.L., Hotchkiss R.N.: Internal fixation of the distal humerus: a biomechanical comparison of methods. J Orthop Trauma 4: 260-264, 1990.
28. Henley M.B.: Intra-articular distal humeral fractures in adults. Orthop Clin North Am 18: 11-23, 1987.
29. Aitken G.K., Rorabeck M.D.: Distal humeral fractures in the adult. Clin Orthop 207: 191-197, 1986.
30. De Lee J.C., Green D.P., Wilkins K.E.: "Fractures and dislocations of the elbow" in Rockwood C.A., Green D.P.: Fractures in adults. Philadel- phia, Lippincott, p.p. 572-581, 1984.
31. Wilson A., Barbieri C.H., Mazer N.: Tratamento cirúrgico das fraturas do terço distal do úmero: avaliação de 10 casos. Rev Bras Ortop 26: 11- 4, 1991.
32. Södergard J., Sandelinc J., Böstman O.: Postoperative complications of distal humeral fractures. Acta Orthop Scand 63: 85-89, 1992.
33. Johansson H., Olerud S.: Operative treatment of intercondylar fractures of the humerus. J Trauma 11: 836-843, 1971.
34. Reis F.B., Turíbio F.M., Engelen C.L., et al: Tratamento cirúrgico das fraturas articulares da extremidade distal do úmero em adultos. Rev Bras Ortop 27: 423-428, 1992.
