As convulsões podem causar os mais diferentes tipos de desarranjos no aparelho locomotor. Dentre as etiologias das convulsões, a epilepsia perfaz a maioria dos casos(1), seguida de outras situações como a convulsoterapia(2), as encefalites(3), as parasitoses cerebrais(4), as alterações metabólicas graves(5,6), ou ainda como complicação tardia dos traumatismos craniencefálicos(7). Em nosso meio, o etilismo freqüentemente está associado(8).
As lesões músculo-esqueléticas pós-crise convulsiva, em pacientes com estrutura osteoligamentar normal, são relativamente raras e ocorrem em menos de 1% dos episódios de convulsão. Destas, as lesões do úmero proximal são encontradas com relativa freqüência(9).
Em 1839, Cooper(10) descreve um caso de luxação posterior do ombro em um paciente epiléptico. No inicio deste século, em 1902, Mynther(11) relata, pela primeira vez, um caso de luxação anterior bilateral, associado à convulsão. Posteriormente, em 1907, Lenndorf(12) sugere que contrações musculares violentas, durante crises convulsivas, podem causar fraturas. Refere que, apesar de as convulsões estarem relacionadas normalmente com luxações posteriores, as luxações anteriores também ocorrem.
Jacobs et al.(13), em 1970, relatam uma série de 37 luxações pós-convulsão, sendo 25 delas para anterior. Citam que essas lesões resultam de trauma em rotação externa secundário a queda durante a convulsão ou a poderosa e incoordenada contração muscular(14).
Hutchinson et al.(14), em 1995, relatam sua experiência no tratamento das luxações anteriores do ombro em pacientes convulsivos, utilizando a técnica de "alongamento" da glenóide com enxerto ósseo tricortical retirado do ilíaco. Em sua série de 15 ombros operados, nenhum havia recidivado, apesar de oito dos pacientes continuarem a ter crises convulsivas. O resultado foi considerado excelente pelos autores, embora houvesse pequena limitação na amplitude de movimento, especialmente na rotação externa. Relatam também que alguns desses pacientes já apresentavam alterações degenerativas articulares, nas radiografias pré-operatórias, provavelmente como seqüela dos múltiplos episódios de luxação.
O objetivo deste trabalho é analisar os resultados do tratamento cirúrgico das luxações anteriores do ombro em pacientes convulsivos, através da reconstrução anatômica das lesões, uma vez que na literatura indexada existem poucos trabalhos que abordam especificamente essa afecção, não havendo padronização da técnica a ser executada.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre outubro de 1988 e agosto de 1999 foram operados 22 ombros com luxação recidivante anterior em 21 pacientes convulsivos, sendo 13 homens e oito mulheres. Foram excluídos deste trabalho três pacientes (três ombros) com seguimento inferior a 12 meses.
Analisamos, então, 19 ombros de 18 pacientes (11 ho-mens e sete mulheres) com média de seguimento de 47,5 meses (12 a 120 meses). A idade média desses pacientes, na época da cirurgia, foi de 31,2 anos (17 a 40 anos) e o lado dominante foi operado em nove casos. O número de luxações no período pré-operatório variou entre três e mais de 50 episódios. A etiologia da convulsão foi de origem epiléptica em 15 pacientes (em cinco havia associação com o etilismo). A neurocisticercose, o uso de drogas e a hipoglicemia secundária ao diabetes melito foram responsáveis por um caso cada. Os pacientes foram conjuntamente acompanhados pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia e o de Neurologia, e se encontravam clinicamente estáveis, do ponto de vista neurológico, no momento da realização do procedimento cirúrgico.
A técnica cirúrgica empregada variou de acordo com as lesões encontradas durante a cirurgia:
- Dois casos foram submetidos a três cirurgias cada (ca-sos 1 e 2): no primeiro foi realizada inicialmente a cirurgia de Bristow-Latarget; num segundo tempo, capsuloplastia com reparação da lesão de Bankart(15), encurtamento do músculo subescapular e reinserção do tendão conjunto. Ulteriormente, foi feita a revisão da capsuloplastia. No segundo caso o paciente foi submetido inicialmente, em outro serviço, à cirurgia de Putti-Platt. Foi, então, submetido à reinserção da cápsula na borda ântero-inferior da cavidade glenóide e encurtamento do subescapular em aproximadamente 1cm. Ulteriormente, foi realizada artroplastia parcial, em decorrência de artrose secundária à subluxação fixa do ombro.
- A capsuloplastia e reparação da lesão de Bankart(15) associadas à colocação de enxerto ósseo foram realizadas em quatro ombros (casos 4, 6, 17, 18), nos quais encontramos grande erosão da borda ântero-inferior da cavidade glenóide. Um dos pacientes havia sido submetido previamente, em outro serviço, à cirurgia de Bristow-Latarget, mas com o processo coracóide fixado no colo anterior da escápula, em posição muito medial em relação à técnica original (figura 1: a, b, c e d).
- A capsuloplastia mais reparação do tendão conjunto e do músculo subescapular foram realizadas em um ombro (caso 14) que havia sido operado previamente em outro serviço com a técnica de Bristow-Latarget.
- Em um ombro (caso 10), isento de tratamento cirúrgico prévio, foram encontradas pseudartroses do processo coracóide e de um grande fragmento ósseo da borda ânte-ro-inferior da cavidade glenóide, ambos decorrentes de luxações prévias. Foram então realizadas redução e fixação do grande fragmento ósseo da cavidade glenóide associada à capsuloplastia. O processo coracóide não foi fixado devido à grande osteoporose do fragmento.
- Em 11 ombros realizou-se a capsuloplastia de Neer com reparação da lesão de Bankart(15). Destes, um havia sido operado previamente em outro serviço, não sendo identificada a técnica utilizada (caso 15).
A reabilitação foi iniciada nos primeiros dias do período pós-operatório, quando da melhora da dor, com exercícios pendulares e rotação do ombro até a posição neutra. A partir da quarta semana, com a cicatrização das partes moles e integração do enxerto quando este foi utilizado, constatado radiograficamente, foi iniciada a movimentação ativa, além de exercícios para ganho de amplitude de rotações externa e interna e elevação.
A avaliação dos resultados foi feita através do sistema de pontuação da UCLA(16) e os graus de amplitude articular, mensurados de acordo com a padronização da AAOS(17). Constou também da avaliação a informação do paciente quanto à sensação de retorno da estabilidade, inclusive quando foram realizados movimentos provocativos (teste de apreensão).
RESULTADOS
Foram reavaliados 18 pacientes (19 ombros), com seguimento médio de 48,4 meses (mínimo de 12 meses e máximo de 120 meses). Dos 19 ombros, cinco necessitaram de mais de uma cirurgia e, dentre estes, quatro haviam sido operados previamente em outros serviços.
Dentro do protocolo de avaliação clínica utilizado, obtivemos 14 resultados excelentes, um bom, dois regulares e dois ruins. Portanto, 15 resultados satisfatórios (excelentes e bons) e quatro insatisfatórios (regulares e ruins) (tabela 1).
As médias das amplitudes de movimento ativo obtidas quando da última avaliação foram de 151,5º de elevação (90º a 170º) e 54,7º de rotação externa (45º a 80º); a rotação interna variou de L1 a T3.
Em uma avaliação intermediária foi observado que 11 pacientes (11 ombros) continuaram apresentando convulsões após o primeiro procedimento cirúrgico e oito evoluíram com recidiva das luxações. Destes, três não foram reoperados até o momento da última avaliação e cinco foram submetidos a novo procedimento cirúrgico.
Dos três que não foram reoperados: um aguarda novo procedimento (caso 8), um encontra-se com resultado funcional bom (UCLA 31), apesar de apresentar parafusos da fixação da borda anterior da cavidade glenóide soltos e o processo coracóide em pseudartrose (caso 10), e outro apenas há oito meses apresentou crise convulsiva seguida de luxação isolada, porém, apesar deste novo episódio, a paciente encontrava-se com resultado funcional excelente (UCLA 35) após 103 meses de seguimento (caso 3).
Dos cinco pacientes que foram reoperados, dois permanecem apresentando episódios de convulsões seguidos de luxações; o primeiro, com resultado funcional regular, UCLA 23 (caso 2) e, o segundo, com resultado funcional ruim, UCLA 19 (caso 14). Os outros três pacientes apresentam-se sem recidiva do quadro convulsivo e de luxação, após o último procedimento, todos com resultado funcional excelente, UCLA 35 (casos 1, 4 e 15).
Como resultado final, observamos que, dos 18 pacientes operados (19 ombros), oito permaneceram apresentando convulsões periódicas no seguimento pós-operatório e cinco evoluíram com recidiva da luxação na avaliação final. Os demais pacientes não apresentaram convulsão ou luxação no período pós-operatório (casos 5, 6, 7, 11, 12, 13 e 16) e todos obtiveram resultados excelentes (tabela 2).
DISCUSSÃO
O tratamento cirúrgico da luxação recidivante anterior do ombro está bem estabelecido, porém, em se tratando de pacientes convulsivos, não há uma padronização da técnica a ser executada. Procuramos, sempre que possível, reconstruir anatomicamente a articulação, pois desta forma conseguimos manter sua arquitetura original, obtendo estabilidade associada à boa amplitude de movimento. Além disso, havendo necessidade de eventual reintervenção, ire-mos encontrar uma anatomia normal ou próxima disto, li-vrando-nos do grande inconveniente de reintervir em uma área alterada, primeiro pela lesão em si e segundo, por uma técnica que não use a reconstrução anatômica.
As principais técnicas utilizadas para o tratamento da luxação recidivante anterior do ombro necessitam da conformação anatômica normal da cavidade glenóide para a fixação do lábio glenoidal ou cápsula articular e sua insuficiência modifica o método cirúrgico a ser adotado. Então, a erosão da cavidade glenóide deve sempre ser procurada, não só a partir do estudo radiográfico pré-operatório, como de sua confirmação no ato cirúrgico(18).
Atualmente, não existe padronização na literatura quanto ao tamanho da erosão óssea da cavidade glenóide a partir da qual o enxerto ósseo estaria indicado(19). Neer(20) fala em erosão sem citar números, Hutchison et al.(14) também não citam o tamanho do defeito, Chiang et al.(21) falam em 30% e Ungersböck et al.(22), em 3mm. Encontramos, em nossa série, incidência de 21% (quatro de 19 ombros) de erosões da borda ântero-inferior da cavidade glenóide que necessitaram de reconstrução com colocação de enxerto ósseo. Esta incidência é muito maior do que a encontrada na literatura referente a pacientes não convulsivos, em que a indicação de eventual reconstrução óssea é menor que (19). Utilizando o teste estatístico de Fisher, concluímos que esse resultado é significativo (P = 0,013) quando comparado com a série de Checchia et al. publicada em 1993(23), na qual a reparação dessas lesões foi necessária em apenas 2,2% (dois de 92 ombros).
Em nossa experiência, erramos quando deixamos de indicar a colocação de enxerto ósseo na borda ântero-infe-rior da cavidade glenóide em um caso no qual o defeito por erosão era importante (caso 2). Como conseqüência, esse paciente evoluiu com subluxação fixa do ombro seguida de osteoartrose, sendo então submetido à artroplastia parcial aos 28 anos de idade, evoluindo com resultado funcional regular. Será que se tivéssemos utilizado enxerto ósseo nesse paciente teríamos modificado a sua evolução? Segundo Hutchinson et al.(14), sim, pois em sua série eles utilizaram o "alongamento" anterior da cavidade glenóide com enxerto ósseo em todos os casos e não observaram nenhuma recidiva, mesmo em pacientes que voltaram a convulsionar. Devemos ressaltar que Hutchinson et al.(14) citam que encontraram limitação da mobilidade articular, em especial da rotação externa, em seus casos. No entanto, este último item não deve ser levado em consideração, pois, em nosso ponto de vista, quando tratamos de pacientes convulsivos a estabilidade é o objetivo mais importante e deve ser colocada em primeiro plano no que se refere a bons resultados.
Verificamos em nossa casuística que os quatro pacientes que foram submetidos à colocação de enxerto ósseo evoluíram sem recidiva da luxação, mesmo nos casos que apresentaram recidiva das convulsões (casos 17 e 18). Apesar de esse resultado inicial ser animador, a colocação de enxerto ósseo, assim como a cirurgia de Bristow-Latarget, pode cursar com degeneração articular a longo prazo(24-26). Assim, baseados nessa afirmativa e pelo pequeno número de casos nos quais utilizamos essa técnica, ficamos em dúvida se a colocação de enxerto ósseo na borda ântero-inferior da glenóide deveria ser realizada de rotina em todos os pacientes convulsivos, independente do achado intra-operatório.
Encontramos um caso no qual ocorreu convulsão no período pós-operatório tardio, porém sem relato de luxação (caso 18). Devido à lesão do músculo subescapular e cápsula anterior, diagnosticada pelo exame físico e pneumoartrografia, esse paciente encontra-se com resultado funcional regular, mesmo sem ter referido nova luxação (figura 2).
Em outro caso no qual houve recidiva das convulsões e luxações no período pós-operatório, verificou-se radiograficamente que os parafusos de fixação do fragmento ósseo na glenóide encontravam-se soltos (caso 10), comprovando, dessa forma, o quão devastadora é a convulsão para a articulação do ombro (figura 3).
Chamou-nos a atenção o fato de que a recidiva das luxações ocorreu na grande maioria dos casos nos quais não houve resposta ao tratamento clínico das convulsões ou devido ao abandono deste. De uma forma ou de outra, a grande maioria dos pacientes que voltaram a apresentar crises convulsivas sofreu recidiva das luxações, independente das lesões encontradas no ato operatório, levando, de maneira geral, à necessidade da indicação de novos procedimentos cirúrgicos. Por outro lado, todos os pacientes que aderiram ao tratamento clínico das convulsões, controlando suas crises, evoluíram sem recidiva das luxações. Houve ainda pacientes que apresentaram episódios de convulsão e não evoluíram com recidiva das luxações, provavelmente por ter sido crises isoladas. Dessa maneira, a história natural da recidiva das luxações do ombro, em pacientes convulsivos, está diretamente ligada ao controle das crises. Observamos que, quando conseguimos intervir na história natural das convulsões, obtivemos os melhores resultados, mesmo naqueles pacientes que haviam sido submetidos a mais de um procedimento cirúrgico.
Em última análise, os melhores resultados do tratamento da luxação recidivante de ombro, em pacientes convulsivos, são obtidos toda vez que conseguimos o controle neurológico efetivo, associado à reconstrução anatômica da articulação. Entretanto, muitas vezes ocorre falha nesse tipo de tratamento inicial, seja por recidiva das convulsões, seja pela grande destruição articular. Em nossa experiência, verificamos oito recidivas em 19 ombros operados.
Assim, será que o "alongamento" anterior da cavidade glenóide, proposto por Hutchinson et al.(14), deveria ser indicado em todos os casos em que há necessidade de reoperação, independente do achado intra-operatório? Infelizmente, estatisticamente, a nossa experiência não permite confirmar ou rejeitar essa suposição.
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