O tornozelo é articulação terminal de apoio. Apresenta movimentos em um só plano de flexão e extensão, com função bastante complexa, pois, fisiologicamente, está ligada aos movimentos das articulações subtalar e mediotársica. Devido à sua situação e característica, está sujeita a vários traumatismos, sendo sua fratura a mais comum das articulações de carga.
As fraturas maleolares são conhecidas há muito tempo. Sir Percival Pott, em 1769, publicou um artigo sobre o assunto na literatura inglesa, como também o barão de Dupuytren (1819) na literatura francesa, ambos citados por Watson-Jones (1976). Foi a partir de 1950 que um maior número de trabalhos aparecem na literatura chamando a atenção para esse tipo de fratura(1).
Devido à multiplicidade de padrões das fraturas maleolares, desde a segunda metade deste século muitos autores tentaram propor uma classificação definitiva, entre eles Lauge-Hansen (1970), muito usada na Europa, Colton (1971) e Pankovich (1978), entre outros. A classificação de Danis-Weber (1948), adotada pelo Grupo AO da Suíça, agrupa essas lesões em três tipos diferentes, levando em conta o nível da lesão da fíbula(1-3).
As fraturas e fraturas-luxações maleolares se diferenciam entre si em relação à gravidade e ao prognóstico pela localização da lesão na fíbula; por isso, visando praticidade, Danis-Weber e Müller as classificaram em função do nível da lesão da fíbula: abaixo da sindesmose (tipo A), no nível (tipo B) e acima (tipo C). Os mesmos autores descrevem o tipo básico B como sendo uma lesão provocada por trauma em torção lateral com o pé em posição de valgo. A fratura da fíbula é caracteristicamente helicoidal, cujo plano de fratura, em princípio frontal, começa no nível da articulação do tornozelo na região anterior e progride proximal-mente em direção posterior entre os ligamentos da sindesmose. O plano de fratura apresenta uma obliqüidade mais ou menos aguda, podendo estender-se a uma distância de até 8cm. A tíbia pode sofrer fratura no ângulo póstero-lateral, também chamado triângulo de Volkmann ou de maléolo posterior. Esse tipo de fratura é dividido em três subtipos: a) fratura da fíbula sem lesão medial; b) fratura da fíbula com lesão medial (lesão do deltóide ou fratura do maléolo medial); c) fratura da fíbula associada a lesão medial e fratura do triângulo de Volkmann). O fragmento fibular permanece unido através da sindesmose dorsal ao fragmento da borda posterior da tíbia (triângulo de Volkmann). Nessas lesões os fascículos do ligamento lateral (fí-bulo-calcâneo) sempre permanecem intactos(3).
Em seu trabalho clássico sobre as fraturas maleolares, Weber demonstrou a necessidade de tratar cirurgicamente a maioria delas(4). A reparação anatômica das lesões, com evolução livre de complicações distróficas, é premissa necessária para obter restituição funcional completa. Tal exigência se cumpre perfeitamente quando há a reconstrução cirúrgica anatômica das lesões, com recuperação funcional precoce. A indicação de cirurgia seria para aqueles pacientes nos quais é impossível restabelecer e manter durante o período de consolidação a congruência articular do tornozelo por métodos incruentos, o que é freqüente devi-do ao encurtamento e rotação da fíbula fraturada e à lesão da sindesmose(4), o que agrega maior grau de instabilidade à lesão.
Por razões inerentes à mecânica articular, corresponde à região maleolar póstero-lateral (maléolo lateral, ligamentos da sindesmose, triângulo posterior de Volkmann) a absoluta prioridade. A indicação para reconstrução cirúrgica estabelece-se sempre que não exista contra-indicação, como mau estado geral do paciente, ou lesão de partes moles. O tratamento operatório das fraturas maleolares está, portanto, justificado, já que na maioria das vezes somente assim é possível conseguir restituição ótima das relações anátomo-funcionais normais da articulação do tornozelo(5).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Revisamos 35 pacientes com fraturas maleolares tipo B, operados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo - Pavilhão "Fernandinho Simonsen", no período compreendido de maio de 1992 a maio de 1998.
O material do presente trabalho é constituído de pacientes que foram tratados pelo método AO.
Dos 35 pacientes, 22 eram do sexo feminino e 13 do masculino. Trinta e dois casos eram fraturas fechadas e três, fraturas expostas (uma grau I e duas grau II de Gustilo). A idade dos pacientes variou de 17 a 62 anos, com média de 39 anos.
Todas as fraturas e fraturas-luxações eram do tipo B de Danis-Weber. Segundo os subtipos dessa fratura, na classificação de Danis-Weber, tivemos: cinco fraturas pertencentes à variante a; sete fraturas pertencentes à variante b e 23 fraturas à variante c(3).
Os mecanismos do trauma foram: queda da própria altura em 14 pacientes; torção em 14; queda da moto em um; queda de escada em um e trauma direto em cinco pacientes (dois desses foram resultantes de atropelamento e três durante a prática esportiva). Dezenove pacientes tiveram acometido o lado direito e 16 o esquerdo. Não houve caso de fratura bilateral do tornozelo. Quinze foram fraturas bimaleolares, oito fraturas trimaleolares e 12 fraturas isoladas do maléolo lateral. Do total, sete pacientes apresentavam lesão do ligamento deltóide.
Todos os pacientes encontravam-se em perfeitas condições clínicas, gerais e locais no pré-operatório. Previamente à cirurgia foram submetidos a tricotomia, lavagem mecânica e anti-sepsia com polivinil pirrolidona iodo. Foram então posicionados em decúbito dorsal horizontal. As anestesias usadas foram a raquídea ou a peridural. As vias de abordagem utilizadas foram lateral e/ou medial em todos os casos. Iniciou-se sempre pela fíbula. Realizou-se dissecção minuciosa por planos até isolar-se o foco fraturário. Após a redução anatômica os tipos de osteossíntese realizados foram placas 1/3 de tubo ou DCP de 3,5mm com parafusos corticais ou somente parafusos interfragmentários para o maléolo lateral; no lado medial usou-se cerclagem sobre fios de Kirschner ou parafusos canulados para o maléolo, ou a sutura do ligamento deltóide, conforme a situação. Nos casos em que foram usados drenos de sucção contínua, estes foram removidos entre 24 e 48 horas após a operação. O tempo de imobilização pós-operatória foi, em média, de uma semana, iniciando-se movimentos ativos logo a seguir. Após três semanas foi permitido o su-porte de carga com duas muletas com 10 a 15 quilos de pressão no solo, medidos em balança. Com seis semanas era feito controle radiográfico e a carga aumentada, con-forme a evolução da consolidação, passando para o uso de bengala.
Por volta de oito semanas era autorizada carga total. Esse protocolo só foi alterado na presença de osteossíntese instável ou complicação pós-operatória.
Os métodos de avaliação utilizados foram clínico e radiográfico. Em relação aos critérios clínicos, levamos em consideração a dor, mobilidade articular, edema residual e marcha, dados obtidos do prontuário dos pacientes. Incluímos somente pacientes com série completa de radiografias desde a fratura inicial, bem como de todo o seguimento após a osteossíntese, tendo sido realizadas as incidências ântero-posterior e perfil do tornozelo.
RESULTADOS
Vinte e nove pacientes (82,85%) tiveram cura completa, sem nenhuma incapacidade residual em relação a dor, mobilidade articular, edema residual ou claudicação. Desses 29 pacientes, 11 (31,42%) apresentaram intercorrências durante a evolução, porém sem maiores repercussões. Tais intercorrências corresponderam a: infecção em cinco casos (14,28%) - sendo em quatro (11,42%) infecção superficial e em um (2,85%) infecção profunda, que curaram com limpeza e curativos. Em seis casos (17,15%) houve soltura distal do material de síntese, que não causou perda da redução e que foi simplesmente retirado, com boa evolução.
Em seis pacientes (17,15%) tivemos mau resultado:
Quatro (11,43%) apresentaram infecção profunda, sen-do que dois (5,71%) permaneceram com dor e diminuição da mobilidade do tornozelo; um (2,85%) evoluiu com osteomielite crônica terminando em artrodese do tornozelo; e um (2,85%) evoluiu com distrofia simpático-reflexa apresentando dor residual mesmo após várias sessões de fisioterapia.
Um paciente (2,85%) evoluiu com eqüinismo da articulação tibiotársica, que não cedeu após sucessivas sessões de fisioterapia. Ficou com dor e eqüinismo residuais.
Um paciente (2,85%), que aliás não foi colaborativo, evoluiu com distrofia simpático-reflexa, dor e claudicação.
DISCUSSÃO
A classificação de Danis-Weber, escolhida para estudo, mostrou-se simples e efetiva. O tipo Danis-Weber B nos foi favorável por ser o tipo de fratura mais freqüente, fornecendo número suficiente de pacientes, além de ser de tratamento mais bem definido.
Concordamos com a maioria dos autores que a qualidade da redução com posicionamento anatômico é fator primordial para obtenção de bons resultados(6-13). As fraturas que atingem articulações de suporte devem ser reduzidas anatomicamente, pois só assim podemos evitar incapacidade, dor residual e desenvolvimento de artrose precoce, que ocorre com certa freqüência no tratamento incruento(7,8). O maléolo posterior, quando fraturado, também deve ser reduzido anatomicamente e fixado, desde que atinja mais de um terço da superfície articular distal da tíbia(6,8,15).
O tratamento cirúrgico, nos moldes preconizados pelo método AO, em geral conduz a bons resultados. De acordo com a literatura, é, no momento, o mais utilizado.
O uso de síntese mínima deve-se ao fato de que, quanto menos material agregado à fixação, menos trauma local, tanto ao osso quanto às partes moles, menor a probabilidade de infecção. Entretanto, tal fixação mínima obedeceu também ao princípio da estabilidade, pois a ausência desta é fator que aumenta a perda de redução e o índice de infecção. A banda de tensão foi o método mais usado para o maléolo medial, transformando a tendência à distração do fragmento distal em força de compressão interfragmentária. O uso de parafusos corticais interfragmentários, associado a placa de neutralização, foi o mais empregado para o maléolo lateral, sendo essa uma técnica que proporciona maior estabilidade à redução da fratura. A simples sutura do ligamento deltóide é fato ainda discutido na literatura; entretanto, mostrou-nos que, apesar de invasivo, não é muito agressivo, agregando melhor estabilidade medial e reparação mais anatômica desse ligamento.
A sistematização pós-operatória, com imobilização de curta duração seguida de mobilização precoce, suporte de carga parcial, até a carga total por volta de oito semanas, mostrou ser bastante satisfatória, fato esse também referendado pela literatura.
Não encontramos na literatura revisada estudo semelhante, ou seja, especificamente voltado ao tipo Danis-Weber B; porém, estudos gerais, que consideram os três tipos de fratura (Danis-Weber A, B, C) e são baseados em outras classificações, apresentam resultados semelhantes(5,10).
Em relação aos maus resultados, o equivalente a seis casos (17,15%), a maioria destes, isto é, quatro pacientes (11,43%), corresponderam a casos de infecção, mostrando ser este problema ainda um dos principais a merecer a atenção. Essa ocorrência foi tratada de maneira agressiva e precoce através de limpeza cirúrgica exaustiva e antibioticoterapia adequada e produziu bons resultados; a literatura em geral confirma essa conduta.
Outro aspecto importante que pode ocorrer na evolução dessas fraturas é o eqüinismo residual, que não deve acontecer, visto ser um problema de difícil solução após instalado, sendo às vezes necessário o alongamento do tendão de Aquiles. A mobilização precoce e a fisioterapia assistida são a solução para evitar este tipo de problema.
CONCLUSÕES
1) As fraturas e fraturas-luxações tipo Danis-Weber Ba, Bb e Bc com desvio são instáveis; portanto, a redução
cruenta e fixação interna seguida de mobilização precoce são a melhor conduta e foram por nós utilizadas.
2) Os 82,85% de bons resultados obtidos atestam a correção da indicação do tratamento proposto, embora na literatura os resultados referidos sejam superiores.
3) As complicações observadas foram freqüentes, em-bora na maioria das vezes não tenham comprometido o resultado final.
4) Os 17,15% de maus resultados mostram a dificuldade de tratamento dessas lesões.
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