Padronização do estudo radiográfico da cintura escapular*

Ao longo do tempo, desde a formação do Grupo de Om-bro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, "Pavilhão Fernandinho Simonsen", em 1987, uma das maiores dificuldades com que nos deparávamos no tratamento das afecções da cintura escapular era a avaliação radiográfica adequada dos pacientes. Exames de má qualidade, além de poderem ser enganosos, deste modo prejudicando o tratamento do paciente, nos obrigam a repeti-los, retardando e encarecendo o custo do tratamento, além do potencial efeito nocivo da radiação ionizante.

Para facilitar a comunicação entre a equipe médica e os radiologistas ou técnicos em radiologia, responsáveis pela confecção dos exames, desde cedo padronizamos as incidências utilizadas, numerando cada uma delas e divulgando esquemas de como as radiografias devem ser realizadas. Dessa forma, facilita-se o preenchimento do formulário de solicitação dos exames e, na sala de radiologia, o técnico tem como se orientar no correto posicionamento do paciente. Este esquema de posições radiográficas da cintura escapular tem sido, ao longo dos anos, constantemente a nós solicitado por técnicos, radiologistas e médicos visitantes do Departamento.

Padronizamos, também, para cada doença uma série de radiografias que devem ser realizadas para auxiliar no diagnóstico, tratamento, prognóstico e acompanhamento do paciente, seja ele operado ou não.

INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS

Incidência 1 - AP com correção da anteversão da cavidade glenóide, membro em rotação neutra (Liberson)(4)
Observa-se de forma global toda a cintura escapular. É fundamental corrigir a anteversão da cavidade glenóide e assegurar que o membro superior esteja em rotação neutra, pois esta é a posição anatômica pela qual estamos habituados a ver esta região, corrigindo a retroversão normal do úmero proximal (esquema e figura 1).

Incidência 2 - AP com correção da anteversão da cavidade glenóide, membro em rotação interna (Liberson)(4)

Semelhante à incidência 1, é utilizada para o acompanhamento de pacientes com fratura do úmero proximal, pois podemos analisar melhor a fratura em outra perspectiva (esquema e figura 2).

Incidência 3 - Inclinação caudal 30º (Rockwood)(8)

Frente simples, sem correção da anteversão da cavidade glenóide, e com inclinação caudal da ampola de 30º. Fundamentalmente utilizada para avaliação do esporão ântero-in-ferior do acrômio na síndrome do impacto. Quanto mais curto for o acrômio, maior será este esporão. Deve ser feita com baixa penetração radiográfica (esquema e figura 3).

Incidência 4 - Inclinação cranial 20º (Zanka)(10)

Frente simples, com inclinação cranial da ampola em 20º. Esta incidência é útil na avaliação da articulação acromioclavicular, pois a inclinação cranial elimina a sobreposição da parte posterior do acrômio. Deve ser feita com baixa penetração radiográfica (esquema e figura 4).

Incidência 5 - Perfil axilar (Thomas)(9)

Incidência muito importante, utilizada em todas as afecções da cintura escapular. É feita com o paciente sentado ou deitado, com a placa colocada sobre o ombro e a ampola na direção da axila. Quando feita em um trauma agudo, o médico deve acompanhar e posicionar pessoalmente o paciente (esquema e figura 5).

Incidência 6 - Perfil de escápula (McLaughlin, modificado por Bigliani)(5)

Também chamado de axial da escápula, feito com o paciente em pé ou sentado. Quando for posicionado, a ampola deve ter a mesma direção da espinha da escápula e uma inclinação caudal de 15 a 25º, variando de acordo com o grau de cifose torácica do paciente. Apesar de ser um pouco difícil de ser realizada, é extremamente importante, pois a classificação dos tipos de acrômio se baseia nesta incidência.

Também faz parte da chamada série de trauma e pode mostrar não apenas desvios dos fragmentos, sendo importante nas fraturas do tubérculo menor, como eventuais luxações, especialmente para posterior (esquema e figura 6).

Incidência 7 - Apical oblíqua (Garth)(2)

Semelhante à incidência de frente corrigida em rotação interna (nº 2), mas com a ampola inclinada 45º no sentido caudal. Dessa maneira, a visão tangencia o rebordo ânteroinferior da cavidade glenóide e a parte póstero-lateral da cabeça do úmero, sendo portanto utilizada em pacientes com instabilidade anterior. Demonstra bem as lesões de Hill-Sachs interna. O cotovelo deve apontar para a ampola e não para o e eventuais alterações no rebordo ântero-inferior da cavida-lado. Mostra bem a lesão de Hill-Sachs e a base do processo de glenóide (lesão de "Bankart ósseo" (esquema e figura 7). coracóide (esquema e figura 8).

Incidência 8 - Stryker(3) Incidência 9 - West Point(6)

Frente simples com o paciente colocando sua mão na co-Feita com o paciente deitado em decúbito ventral. O om-luna cervical, portanto com o braço elevado e em rotação bro é apoiado sobre um pequeno coxim, com o braço abduzido a 90º e a mão pendendo para baixo, na borda da mesa de exame. A placa é colocada por cima do ombro e a ampola entra pela axila, com 25º de abdução em relação à linha média do paciente e inclinação caudal de 25º. Evidencia bem o rebordo anterior da cavidade glenóide; é especialmente útil quando existe uma erosão da mesma, pois orienta no sentido da necessidade ou não de enxerto ósseo na reconstrução cirúrgica da instabilidade anterior do ombro (esquema e figura 9).

Incidência 10 - Velpeau View (Bloom & Obata)(1)

É uma forma modificada do perfil axilar. Utilizada naqueles pacientes que têm o membro superior imobilizado após uma redução ou cirurgia. Não deve ser indicada para diagnóstico, como substituição à radiografia axilar (esquema e figura 10).

INDICAÇÕES DAS INCIDÊNCIAS POR AFECÇÕES

Baseados neste esquema de avaliação radiográfica, para cada doença ou grupo de doenças temos como rotina fazer as seguintes radiografias:

Síndrome do impacto/Lesão do manguito rotador (LMR)
Nº 1 - Avalia a articulação glenumeral, podendo-se encontrar sinais de artrose, subluxação superior da cabeça do úmero e alterações (esclerose, cistos ou reabsorção) do tubérculo maior.

Nº 3 - Avalia o formato anterior do acrômio, especial-mente o esporão anterior, que é determinado na radiografia por uma linha que tangencia a borda anterior da clavícula (figura 3).

Nº4 - Avalia sinais de artrose da articulação acromioclavicular (figura 4).

Nº 5 - Além de mostrar sinais de artrose, em pacientes com artropatia por LMR, é a melhor incidência para se avistar o "Os acromiale".

Nº6 - Perfil da escápula, permite classificar o formato do acrômio em plano, curvo ou ganchoso, segundo Morrison & Bigliani(5), e determinar o quanto deve ser ressecado deste em uma acromioplastia artroscópica ou por via aberta (figura 6).

Instabilidade/Luxação recidivante anterior (LRA)
Nº1 - Avalia a articulação glenumeral, podendo mostrar sinais de artrose por instabilidade, corpos livres, subluxação fixa ou osteófitos marginais.

Nº5 - Mostra a congruência articular e sinais de desgaste da glenóide, anterior ou posterior.

Nº7 - Mostra bem o rebordo ântero-inferior da cavidade glenóide, onde poderemos encontrar sinais de reação periosteal, que corresponderiam a uma desinserção do lábio, e a porção póstero-lateral da cabeça do úmero, localização da lesão de Hill-Sachs (figura 7).

Nº 8 - Mostra a lesão de Hill-Sachs. Em nossa opinião, não é tão importante como a radiografia de Garth (nº 7) (figura 8).

Nº9 - Avalia muito bem todo o rebordo anterior da cavidade glenóide. Muito importante em pacientes com erosão deste rebordo, o que seria uma indicação de reconstrução com enxerto (figura 9).

Trauma - Série de trauma
Nº 1 - Nas fraturas ou fraturas-luxações, é fundamental para a classificação (figura 1).

Nº 2 - Utilizada no acompanhamento de pacientes com fraturas, para controle da redução. Não deve ser utilizada no diagnóstico do trauma agudo (figura 2).

Nº5 - Também fundamental, pois é a melhor incidência para se observar a perda de contato entre as superfícies articulares (figura 5).

Nº6 - Além de mostrar desvios anteriores ou posteriores da diáfise, é a melhor incidência para observarmos fraturas associadas do tubérculo menor.

Nº8 - A incidência de Striker mostra muito bem todo o processo coracóide e, portanto, é importante quando suspeitamos de fraturas deste.

Nº 10 - Substitui a radiografia axilar (nº 5) no acompanhamento de pacientes operados ou submetidos a uma redução. Não deve ser utilizada no diagnóstico do trauma agudo (figura 10).

Luxação acromioclavicular/Fraturas da clavícula distal
Nº 1 - Além de avaliar a articulação glenumeral, pode mostrar a distância entre a clavícula e o processo coracóide e eventuais arrancamentos ligamentares dos ligamentos coracoclaviculares. Deve ser feita sempre com baixa penetração radiográfica.

Nº4 - Mostra bem toda a extremidade distal da clavícula, definindo características do traço de fratura.

Nº 5 - Importante para determinarmos o grau de desvio posterior da clavícula em uma luxação acromioclavicular grau IV de Rockwood(7).

Artrose degenerativa do ombro
Nº1 - Mostra as alterações degenerativas da articulação, como pinçamento articular, cistos subcondrais, esclerose, etc.

Nº5 - Avalia bem a cavidade glenóide, mostrando o grau de erosão e, portanto, a necessidade ou mesmo se é possível a colocação do componente glenóideo da artroplastia.

Garth Jr., W.P., Slappey, C.E. & Ochs, C.W.: Roentgenographic demonstration of instability of the shoulder: the apical oblique projection. A technical note. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1450-1453, 1984.

Hall, R.H., Isaac, F. & Booth, C.R.: Dislocations of the shoulder with special reference to accompanying small fractures. J Bone Joint Surg [Am] 41: 489-494, 1959.

Liberson, F.: The value and limitation of the oblique view as compared with the ordinary anteroposterior exposure of the shoulder: a report of the use of the oblique view in 1800 cases. AJR 37: 498-509, 1937.

Morrison, D.S. & Bigliani, L.U.: The clinical significance of variations in acromial morphology, Paper presented at ASES 3rd Open Meeting, San Francisco, 1987.

Rockous, J.R., Feagin, J.A. & Abbott, H.G.: Modified axillary roentgenogram. Clin Orthop 82: 84-86, 1972.

Rockwood, C.A.: "Injuries to the acromioclavicular joint", in Fractures in adults, 2nd ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984. Vol. 1, p. 860-910.

Rockwood, C.A.: "X-ray evaluation of shoulder problems", in The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Cap. 5, p. 196-200.

Thomas, M.A.: Posterior subacromial dislocation of the head of the humerus. AJR 37: 767-773, 1937.

Zanca, P.: Shoulder pain: involvement of the acromioclavicular joint: analysis of 1,000 cases. AJR 112: 493-506, 1971.