As perdas de substância (PDS) digitodistais volares são freqüentes nos traumatismos da mão. Essas lesões ocasionam um duplo problema terapêutico: a necessidade de oferecer cobertura tegumentar de boa qualidade e restaurar sensibilidade funcional.
Vários tipos de cobertura cutânea foram descritos(2,3,7,10,21, 24,26,32,33). A indicação cirúrgica dependerá do tipo e extensão da lesão e dígito envolvido.
A técnica com suas indicações, vantagens e desvantagens será analisada descritiva e retrospectivamente em uma série de 46 retalhos homodigitais - Tranquilli-Leali, Hueston, ilha unipediculado e Kutler - às digitodistais volares.
MATERIAIS E MÉTODOS
Entre janeiro de 1994 e julho de 1997, 46 retalhos homodigitais foram realizados no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas - PUCRS e Clínica SOS-Mão, Porto Alegre, RS. A idade média foi de 28 anos (extremos de 18-58). O tempo de seguimento médio pós-operatório foi de 12 meses (6-40 meses).
Retalho de Tranquilli-Leali - (12 - 8 masc., 4 fem.; 4, indicador; 4, médio; 2, anular; 2, mínimo). Descrito inicialmente por Tranquilli-Leali em 1935(33) e posteriormente popularizado por Atasoy et al.(2). Indicado nas lesões distais transversais e oblíquas. O avançamento médio é de 0,5cm. É planejado um retalho de forma triangular palmar sobre a falange distal, com o vértice ao nível da prega de flexão da articulação interfalangiana distal (IFD). A dissecção é realizada por descolamento e avançamento, fixando-o por meio de uma agulha hipodérmica ou pontos de fio não absorvível.
Retalho de Hueston - (10 - 5 masc., 5 fem.; 4, indicador; 3, médio; 3, anular). Descrito por Hueston(21), permite a cobertura de PDS transversais e oblíquas. É um retalho em "L" com incisão longitudinal na borda lateral do dígito, seguida por incisão transversal ao nível da prega de flexão, permitindo a rotação e cobertura da lesão. A zona doadora, em forma de triângulo, poderá ser coberta por enxerto de pele ou cicatrização dirigida.
Retalho em ilha unipediculado - (20 - 15 masc., 5 fem.; 8, indicador; 6, médio; 6, anular). A idéia original de um retalho unipediculado foi de Littler(26), porém heterodigital. Joshi, em 1974(22), descreveu um retalho em ilha dorsolateral para cobertura de PDS da polpa digital. Demarca-se uma ilha de pele volar proximal e contígua à PDS. Identificação e dissecção do pedículo por incisão de Brunner(4) até a prega proximal da articulação metacarpofalângica (MF). O ganho obtido poderá chegar a 2cm. A área doadora é coberta por enxerto de pele parcial ou total. O procedimento finaliza-se com imobilização em posição intrinsic plus.
Retalho de Kutler - (4 - 2 masc., 2 fem.; 2, anular; 2, mínimo). Descrito em 1947(24), consiste de dois retalhos triangulares laterais e simétricos, suturados na linha média, para amputações transversais. A incisão desses não deve esten-der-se além da prega de flexão distal da articulação IFD. O deslocamento com posterior tração avançará os retalhos sobre a parte amputada com a sutura sendo realizada na linha média. O defeito na área doadora é fechado bilateralmente em forma de "Y".
RESULTADOS
Nessa série de 46 retalhos homodigitais às PDS digitodistais volares foi realizada uma análise descritiva.
Acreditamos que seja necessário evocar três aspectos importantes: avançamento, sensibilidade e intolerância ao frio (quadro 1).
Não se observou diferença estatisticamente significativa referente à idade dos pacientes em estudo.
A intolerância ao frio foi incapacitante a ponto de prejudicar a atividade quotidiana de dez pacientes que referiam esse desconforto. Não se observou melhora com o tempo de seguimento pós-operatório.
DISCUSSÃO
Devido à importância das PDS digitodistais, a cobertura cutânea deverá adequar-se ao tipo e extensão da lesão, dígito e paciente envolvidos.
Diversos tipos de cobertura cutânea já foram descritos, variando desde a cicatrização dirigida(1,29), enxertia cutânea(20,30), retalhos homo ou heterodigitais(11,12,14,15,17,28) e até sofisticadas técnicas microcirúrgicas(5,13,16,18,25).
A enxertia cutânea deverá ser reservada à PDS em zona 1 (figura 1), em polpa não dominante. Apresenta como desvantagens a retração cicatricial, aderência a estruturas subjacentes e pobre qualidade sensitiva.
As reconstruções microcirúrgicas necessitam rigoroso critério em sua indicação(13,25).
Os retalhos do tipo dedo-cruzado(8,32) ou tenariano(10) têm o inconveniente de necessitar dois procedimentos cirúrgicos e ser deficientes em termos de sensibilidade discriminativa(9, 19,23,26,27). Cohen & Cronin(6) preconizaram a neurorrafia primária entre um nervo digital seccionado da polpa e um ramo sensitivo dorsal do dedo doador, quando se trata de retalho do tipo dedo-cruzado para polpa digital.
O emprego de retalhos homodigitais oferece cobertura cutânea de boa qualidade e, principalmente, sensível(9,11,15,17,31).
O retalho descrito por Tranquilli-Lealli(33) apresentava a inconveniência de ter moderado avanço, o que limita, em muito, suas indicações. É indicado preferencialmente em zona 2, transversal, ou caso em que PDS foi oblíqua e assimétrica.
O retalho proposto por Kutler(24) também foi indicado para PDS em zona 2, mas se torna impossível em defeitos assimétricos. Apresenta várias desvantagens que fazem desse um retalho pouco utilizado. Necrose parcial ou total poderá ser causada por sutura sob tensão ou dissecção traumática. Há relatos de 70% dos pacientes apresentarem hipersensibilidade na linha de sutura e insensibilidade no retalho(7).
O retalho de Hueston permite cobertura de pequenas PDS transversais e oblíquas distais. Apesar de a descrição original indicá-lo para perdas volares, seu princípio pode ser aplicado para PDS dorsais. É referida sensibilidade de boa qualidade, mas com arco de rotação limitado(14,21). O defeito triangular secundário à rotação do retalho pode ser preenchido por enxertia de pele parcial ou total.
O retalho em ilha unipediculado neurovascular homodigital oferece boa sensibilidade e avanço significativo. Há possibilidade de ser incluída pele dorsal(22). Poderá ser utilizado na PDS em zona 2 ou 3. Funcionalmente, a principal complicação é o déficit de extensão da IFP, especialmente nos ca-sos de dissecções extensas para obter maior avanço. O dígito deverá ser imobilizado em posição intrinsic plus por dez dias (IFP e IFD: 0º; MF; 45-60º) na tentativa de evitar essa complicação.
Em conclusão, o emprego de retalhos homodigitais constitui a alternativa de primeira escolha dentro do arsenal terapêutico para cobertura de lesões digitais. A indicação cirúrgica de um retalho em particular dependerá de vários fatores, reunidos no quadro 2.
Infelizmente, qualquer tentativa de sistematização de determinado procedimento ocasionará sempre uma falta de resposta a determinada situação, mas cremos que uma linha direcional deverá ser seguida para que possamos oferecer um melhor resultado funcional ao paciente.
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