a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As fraturas pertrocantéricas são comuns na população idosadevido à osteoporose e sua incidência tem aumentado sig-nificativamente por causa da maior expectativa de vida dapopulação, com a estimativa de que venha a dobrar nos próxi-mos 25 anos.1Anualmente, um em cada 1.000 habitantes nospaíses desenvolvidos é acometido e estima-se que em 2050o custo anual do tratamento de US$ 8 bilhões seja dobrado.Assim, é considerada um dos principais problemas de saúdepública do mundo.
Atualmente, há um consenso de que as fraturas da regiãopertrocantérica do fêmur devam ser fixadas cirurgicamente, jáque a meta do tratamento cirúrgico é obter redução e fixaçãoestáveis que propiciem ao paciente mobilização ativa e passivaprecoce.
Muitos autores têm recomendado o tratamento de fratu-ras instáveis pertrocantéricas com implantes intramedularesmodernos devido a sua maior capacidade de absorção decarga5e ao seu potencial de aplicação em todos os padrõesde fraturas. As técnicas de fixação dessas fraturas com hastescefalomedulares são mais bem conduzidas com uma mesade tração. Porém, na ausência dessa, se faz necessário usaroutro decúbito, como o decúbito lateral oblíquo,6para essetratamento.
O objetivo deste trabalho foi fazer uma avaliação radiográ-fica retrospectiva da redução e posição do implante na cabeçafemoral em pacientes com fraturas pertrocantéricas tratadoscom haste cefalomedular em decúbito lateral e fatores quepossam interferir na qualidade da redução da fratura e posiçãodo implante no uso dessa técnica.
Material e métodos
Entre junho de 2012 e novembro de 2013, 29 pacientes comdiagnóstico de fratura pertrocantérica do fêmur foram trata-dos com haste cefalomedular no Hospital Municipal de SãoPaulo (SP). Desses, 19 compareceram para avaliação retrospec-tiva final, oito não puderam ser encontrados e dois foram aóbito em ambiente hospitalar no pós-operatório imediato porcomplicações do trauma. Onze (57,9%) eram do sexo femininoe oito (42,1%) do masculino, com média de 60 anos (18 a 87).Quanto ao mecanismo do trauma, foram 13 quedas do níveldo solo, quatro quedas de moto, um ferimento por arma defogo e uma queda de bicicleta. Onze pacientes apresentaramfratura do lado esquerdo e oito do lado direito.
Usamos a classificação AO para fraturas pertrocantéri-cas (31-): A1 são fraturas simples de duas partes, com bomsuporte ósseo na cortical medial; A2 são multifragmentares,com as corticais medial e dorsal (trocanter menor) quebradas
em vários níveis, mas com uma cortical lateral intacta; A3 acortical lateral também está quebrada (fratura do tipo oblí-quo invertido).7Das radiografias pré-operatórias avaliadas,uma apresentou padrão 31A1, 11 padrão 31A2 e sete padrão31A3. O tempo mínimo de avaliação pós-operatória foi de seismeses.
Para fazer o procedimento cirúrgico o paciente era colocadosob anestesia geral ou raquidiana, em decúbito lateral, comauxílio de coxins no dorso e abdome sobre o lado são em mesaradiotransparente com prolongador devido ao pouco compri-mento. Fazia-se um controle radioscópico nas incidências emanteroposterior (AP) e perfil (P) para averiguação da corretavisualização de todo fêmur e da pelve nos dois planos; emseguida era feita assepsia e antissepsia da crista ilíaca até o pédo lado acometido. Para a redução, foi feita tração manual comalgum grau de rotação, adução ou abdução, quando neces-sário, associado ou não a uma mini-incisão na face lateralproximal da coxa para redução da fratura. Usamos hastes cefa-lomedulares (GammaTMnail®, TFN®) com a técnica padrão8para osteossíntese das fraturas. Na fixação proximal, o ele-mento de fixação cefálico procurou ser posicionado no centroda cabeça a 1 cm do osso subcondral em osso normal e 0,5 cmem osso porótico nas incidências AP e perfil. A fixação distal foifeita através de guia quando usada haste de tamanho padrãoou a mão livre em hastes longas. A cada passo era feito con-trole radioscópico tanto no AP quanto no perfil. Todos os casosforam operados pelo residente do terceiro ano supervisionadopelo mesmo assistente sênior (figs. 1 e 2).
Para avaliação radiográfica ambulatorial usamos a incidên-cia anteroposterior (AP) da pelve com o paciente em decúbitodorsal com raio incidente na linha mediana sobre a sínfisepúbica, pés rodados internamente de 15?a 20?com a técnicapadrão, e o perfil (P) com paciente posicionado em decúbitodorsal, quadril acometido com flexão de 45?e abdução de20?com raio centrado verticalmente na articulação coxofe-moral com a técnica padrão.9Por essas incidências foramavaliados:Ângulo cervicodiafisário: ângulo formado entreduas linhas, uma que atravessa o centro de rotação da cabeçafemoral e o centro do colo do fêmur e a outra ao longo eixo
do fêmur10(fig. 3).TAD (Distância pino-ápice da cabeça): defi-nida de acordo como foi descrita por Baumgaertner et al.11(fig. 4).
Posição espacial do elemento cefáfilo (EC) em relação àcabeça: a cabeça femoral está dividida em nove zonas sepa-radas, nas quais o EC pode ser localizado, sendo essas: terçosuperior, médio e inferior na radiografia AP e terço anterior,central e posterior na radiografia lateral11(fig. 5).Diâmetrobiespinhal: estende-se da espinha ilíaca anterossuperior deum lado à do lado oposto12(fig. 6).
Para avaliação antropométrica usamos índice de massacorporal (IMC), que foi calculado com as medidas de pesoe altura, de acordo com a seguinte fórmula IMC = peso(kg)/altura2(cm).
As características quantitativas avaliadas foram descritascom o uso de medidas-resumo (média, desvio padrão, medi-ana, mínimo e máximo) e as características qualitativas foramdescritas com o uso de frequências absolutas e relativas paratodos os pacientes do estudo.
Foram criados dois grupos de pacientes, um com todos oscritérios normais (TAD = 25 mm, ângulo cervicodiafisário entreX
130?e 135?e a posição do implante cefálico na cabeça femo-ral no quadrante central-central) e outro com alteração emalgum dos critérios de melhor prognóstico. As característicasquantitativas foram descritas segundo grupos de pacientes ecomparadas entre os grupos com o uso do teste t de Studente as características qualitativas foram descritas segundo gru-pos e testada a associação com uso dos testes exato de Fisherou da razão de verossimilhança.14Os testes foram feitos comnível de significância de 5%.
Resultados
Dos 19 pacientes avaliados obtivemos ângulo cervicodiafisá-rio médio de 135?, com variação de 130?(84,2% dos pacientesavaliados) a 140?(5,3% dos pacientes avaliados). Os valoresmédios, bem como os valores máximo e mínimo do TAD,do diâmetro biespinhal, da altura, do peso e do IMC estãodescritos na tabela 1. A disposição do elemento cefálico foirepresentada esquematicamente de acordo com a figura 5.Com relação à classificação AO, uma (5,3%) fratura foi con-siderada 31A1, 11 (57,9%) 31A2 e sete (34,8%) 31A3.
A tabela 1 mostra que a maioria dos pacientes avaliadosé do sexo feminino (57,9%), com idade média de 60 anos(DP = 20,9). Sete pacientes ficaram com o implante cefálicona posição central-central, somente um paciente apresentouângulo cervicodiafisário maior do que 135?e o TAD máximoobservado foi de 32 mm. Consequentemente, 12 pacientesapresentaram algum dos critérios alterados (63,2%).
A tabela 2 mostra que nenhuma das característicasavaliadas diferiu ou mostrou associação estatisticamente sig-nificativa entre pacientes com todos os critérios normais ealgum critério alterado (p > 0,05).
Discussão
Nos últimos anos, a incidência de fraturas pertrocantéricastem crescido como resultado do aumento da expectativa devida consequente à melhoria da qualidade de vida e também
a melhores cuidados com a saúde. Muitos métodos têm sidorecomendados para o tratamento de fraturas pertrocantéricase a literatura é unânime quanto ao uso da mesa de tração paratratamento e na ausência dessa o decúbito lateral oblíquo.6entretanto, por características do nosso serviço, não consegui-mos bons resultados com esse decúbito e começamos a usaro decúbito lateral.
Por ser uma técnica nova, usamos como padrões dereferência os valores encontrados nas fraturas em que o tra-tamento foi feito com a mesa de tração, no qual buscamosna redução reconstituir o ângulo cervicodiafisário normalde 130?-135?, para que o implante pudesse ser perfeita-mente posicionado, e evitamos principalmente reduções emvaro.15,16Na fixação proximal, o elemento de fixação cefá-lico procurou ser posicionado no centro da cabeça tanto noAP quanto no P, a 1 cm do osso subcondral em ambas asincidências em ossos normais e a 0,5 cm em osso osteoporó-tico. Obedecemos o conceito introduzido por Baumgaertner etal.11No presente estudo, obtivemos sucesso na obtenção des-ses parâmetros, já que encontramos um TAD (descrito paraosteossíntese com DHS, pode ser usado para avaliação do posi-cionamento adequado das hastes cefalomedulares)15médiode 22,5 mm e o ângulo cervicodiafisário médio de 135?.
Como usamos o decúbito lateral verdadeiro para a obtençãode imagens radioscópicas no perfil, imaginamos que a maiorlargura da pelve ou a obesidade, medida de forma indiretapelos diâmetro biespinhal e IMC, dificultaria a visibilização e oposicionamento do implante cefálico no perfil. Entretanto, nãohouve correlação estatística entre pacientes com IMC e diâ-metros biespinhal maiores, com pacientes que apresentaramTAD > 25 mm e/ou má posição do elemento de fixação cefálica,apesar de percebermos dificuldade técnica no intraoperatórionos pacientes obesos ou com pelve mais larga.
Dos nove locais possíveis de localização do elemento defixação proximal na cabeça, em nossa pesquisa, eles ficaramdispostos em quatro zonas: central-central (36,8%), central--anterior (31,6%), central-posterior (15,8%) e superior-central(15,8%). Isso mostra que as áreas de maior risco para cutout(superior-anterior e inferior-posterior)11foram evitadas (fig. 5).
A fratura pertrocantérica reveste-se de importância espe-cial em nível de saúde pública, de tal forma que qualquerevolução técnica útil passa a ter grande valor humano eeconômico. Assim, o decúbito lateral se trata de uma téc-nica opcional que mostra serem possíveis uma boa reduçãoe um bom posicionamento do implante na cabeça femoral,independentemente dos índices antropométricos, e torna-seuma opção para o tratamento dessas fraturas na ausência ouimpossibilidade de uso da mesa de tração ou outro decúbito(figs. 7 e 8).
Conclusão
A técnica descrita permite uma boa redução e um bom posi-cionamento do implante, independentemente dos índicesantropométricos e do tipo de fratura.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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