a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O ombro doloroso é uma queixa muito comum entre os atle-tas, especialmente no caso dos arremessadores. As lesõesparciais do manguito rotador podem ser muito dolorosas ecausar limitação funcional importante na pratica esportiva doatleta.
O diagnóstico clínico e radiológico das lesões parciais é difí-cil. Alguns estudos sugerem que as lesões parciais sejam maisdolorosas quando comparadas com as lesões totais,3-5apesarde o exame clínico e a dor serem indicadores ruins do tama-nho da lesão,6além de não servir na diferenciação entre aslesões parciais e totais.
A lesão parcial do manguito rotador deve ser consideradaem qualquer paciente que tenha sido identificado nos examespré-operatórios com tendinopatia do manguito rotador ou nospaciente com lesões totais, pois existem evidências de que umsignificante número das lesões parciais não tratadas evoluapara lesões maiores ou totais.
A incidência das lesões parciais varia entre 13% a 37%.9-13Fukuda4reportou em seu estudo 13% de lesões parciais.Dessas, 18% eram bursais, 55% intratendíneas e 27% intra--articulares do tendão do supraespinhal.
Na literatura atual as lesões do manguito rotador em atletasjá foram descritas em diversos estudos.4,6,7,12,14,15No entanto,os atletas mais estudados são os arremessadores. O presenteestudo observou o padrão da lesão parcial do manguito tantonesses atletas quanto nos atletas praticantes de musculação.
Não encontramos na literatura estudo que abordasse essalesão nessa modalidade esportiva.
A lesão de manguito típica dos arremessadores ocorre naporção articular do tendão e na junção entre os tendões dosupra e infraespinhal.
Existem basicamente duas terias sobre a etiologia daslesões parciais, a extrínseca e a intrínseca.
A teoria extrínseca16,17descreve a abrasão do manguito poruma acrômio anormal, impacto que resultaria na lesão bur-sal. Para as lesões intra-articulares tem sido descrito outrotipo de impacto, o impacto interno, no qual o supraespinhalseria impactado contra a glenoide, especialmente nos atletasde arremesso na posição acima da cabeça.
Já a teoria intrínseca é baseada na degeneração internado tendão. Nos estudos histológicos essa degeneração é maisproeminente no lado articular do tendão do supraespinhalintacto.
Outros fatores são descritos, como: trauma, movimen-tos repetitivos, instabilidade e início insidioso associado aalterações degenerativas relacionadas à idade.
Objetivo
Estudar a epidemiologia das lesões parciais em atletas dediferente esportes atendidos no ambulatório de ombro doatleta do CETE - Centro de Traumatologia do Esporte daUnifesp.
Material e método
O trabalhou constou na avaliação inicial de 720 prontuáriosmédicos provenientes do ambulatório de ombro do atleta dadisciplina de medicina esportiva da Unifesp (UniversidadeFederal de São Paulo). Do total de pacientes 252 (35%) erammulheres e 468 (65%) homens, com idade média de 28,3 anos.Desses pacientes, 34% eram competitivos e 66% eram recrea-cionais.
Dividimos os atletas em dois grupos, considerando osesportes de arremesso (voleibol, tênis e handebol) e os espor-tes relacionados à musculação, como fisiculturismo, basismo eacademia. No primeiro grupo tivemos 44 atletas e no segundo39.
Os critérios de inclusão foram atletas avaliados em nossoserviço diagnosticados com lesão parcial do manguito rotador.Foram excluídos pacientes com outros diagnósticos, que nãopraticavam esportes rotineiramente, com ruptura de espes-sura completa do manguito e com patologias glenoumeraisassociadas, tais como artrose e infecção.
Os dados foram coletados por meio de um formulário noqual foram considerados dados clínicos como a dor e o tempode evolução, sexo, modalidade esportiva e tratamento prévio.Ainda foram avaliados no exame físico os testes provocativosde Neer e Hawkins-Kennedy, além do teste de Jobe.
O diagnóstico foi confirmado tanto por ultrassonografiaquanto por ressonância magnética. Em alguns casos o paci-ente foi submetido aos dois exames.
Todos assinaram o consentimento livre e esclarecido paraparticipação neste estudo, submetido à avaliação e aprovaçãodo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos.
Os dados foram avaliados e processados por meio do testeda binomial para comparação entre duas proporções. Foiusado o programa Bioestat 5.0.27Adotamos o valor referênciade significância de 5% (p < 0,05).
Resultados
Entre os 720 atletas avaliados, 83 (11,5%) foram diagnosticadoscom lesão parcial do manguito rotador. O diagnóstico da lesãodo manguito rotador foi confirmado por ultrassonografia em74% dos casos e por meio de ressonância magnética em 87%dos casos.
O mecanismo de lesão relacionado ao esporte teve origemtraumática em 35,3% dos atletas estudados e em 64,7% estavaassociado a movimentos repetitivos.
Nós encontramos uma incidência de 67,6% de lesões intra--articulares. Dessas, 66% eram em atletas arremessadores.Já as lesões bursais tiveram uma incidência de 32,4% e 75%dessas ocorreram nos atletas que praticavam musculação(figs. 1-3).
Após aplicar o teste binomial entre as proporções encon-tradas, observamos que houve significância estatística entreas lesões intra-articulares e as lesões bursais (p = 0,0001). Asprimeiras prevaleceram em relação às bursais.
Dentre as lesões intra-articulares foi observada signifi-cância estatística na prevalência das lesões encontradas nosarremessadores (p = 0,0007). Nas lesões bursais houve a preva-lência nos praticantes de musculação (p = 0,0004).
Os esportes mais frequentemente acometidos foram volei-bol, handebol, tênis e musculação, com 18, 15, 11 e 39 atletasacometidos, respectivamente
Trinta e quatro (40%) pacientes eram sintomáticos, refra-tários ao tratamento conservador, e foram submetidosartroscopia. Os demais pacientes tiveram remissão dos sin-tomas apenas com o tratamento conservador.
Discussão
A lesão parcial do manguito rotador no esporte é bastanteestudada. Tanto a literatura nacional quanto internacional évasta com relação a essa lesão nos atletas de arremesso. Toda-via, lesão no ombro do atleta é multifatorial e com algunspadrões diferentes da população em geral que devem serobservados. Além disso, desconhecemos na literatura estudosque abordem esse tipo de lesão em atletas de musculação.
Observamos neste estudo uma incidência maior das lesõesintra-articulares, na ordem de aproximadamente 2 para 1, oque vai de encontro à literatura atual, que sugere que as lesõesarticulares são pelo menos duas vezes mais frequentes emrelação às bursais1,12,21,28-33e que a maioria das lesões parciaisenvolve o tendão do supraespinhal.
Esse predomínio das lesões intra-articulares talvez sejaexplicado pelas características bursais e intra-articulares dotendão, que são diferentes. A camada bursal é compostaprimariamente por bandas tendinosas com uma maior capaci-dade de alongamento e, portanto, maior resistência à ruptura.Enquanto que a face articular é composta por um complexo detendões, cápsula e ligamentos. Tem como característica poucadistensibilidade e maior predisposição para rupturas.
No presente estudo 40% dos pacientes diagnosticados comlesão parcial do manguito rotador permaneceram sintomáti-cos após o tratamento conservador, um valor bem superior aoencontrado na literatura representada pela revisão sistemá-tica de Reilly et al.,35na qual estimou-se que 5% a 10% dosombros dolorosos apresentam lesões parciais do manguitosintomáticas. Consideramos que essa importante diferençase dê por estarmos avaliando o universo dos atletas, em vezda população em geral. Outro fator seria a faixa etária tam-bém diferente entre os dois trabalhos, nos quais a metanálisevariou entre 43 a 54 anos, e no nosso estudo a média de idadefoi de 28,3 anos.
O diagnóstico clínico e radiológico em algumas situaçõespode ser difícil, uma vez que a correlação clínico-radiológicapode ser baixa. A literatura sugere que a dor seja mais signifi-cativa nas lesões parciais3-5e que um padrão de dor não podeser estabelecido para diferenciação entre as lesões parciais eas de ruptura de espessura completa do tendão.7O padrão--ouro para diagnóstico seria mesmo intraoperatório durantea artroscopia, porém a artrorressonância, de acordo comestudos mais recentes, é apontada como o melhor exame radi-ológico para tal.36É superior à ressonância convencional e àultrassonografia e apresenta uma sensibilidade de 86% e umaespecificidade de 96%. Entretanto, a acurácia interobservador,ao classificar as lesões tanto com relação a parciais e comple-tas quanto ao grau de lesão parcial, é pobre, conforme obser-vado por Kuhn et al.37e Spencer et al.,38respectivamente.
No universo desportivo uma série de fatores associadosfaz com que essa lesão adquira algumas características pecu-liares e torne seu diagnóstico mais difícil, o que a faz fugirde certa forma do padrão epidemiológico da população emgeral. Nessa perspectiva, a dor no ombro dos arremessado-res vem sendo associada a diversas afecções ou disfunções,tais como: impacto subacromial,17,38instabilidade glenoume-ral anterior,39,40impacto interno,17,40-47contratura da cápsulaposterior,43,48,49déficit de rotação medial,43,48,49retroversãoumeral,50disfunção do tronco, da escápula e da musculaturado ombro,51distúrbios biomecânicos.
Em indivíduos arremessadores e atletas que usam o mem-bro superior na posição acima da cabeça, o impacto internoparece ser a principal causa de dor ombro.52No estágio depreparação do arremesso, abdução entre 60?e 70?do úmero,que está em rotação externa máxima. Nessa posição estudosartroscópicos e de imagem (RNM) observaram a ocorrência deum impacto da face articular da porção posterior do tendãodo supraespinhal e superior do tendão do infraespinhal con-tra a borda posterossuperior da glenoide e seu labrum,17,40-47oque sugere uma explicação biomecânica para predomínio daslesões intra-articulares.
Apesar de ser plausível a relação estabelecida acima ede alguns estudos apontarem nessa direção, outros autores,como Walch,41Jobe e Sidles46e McFarland et al.,44acredi-tam que esse impacto entre a glenoide e o tendão possa serfisiológico.
Nessa perspectiva, observamos padrões diferentes nos gru-pos (arremessadores e atletas de musculação) estudados.Houve um predomínio de lesões intra-articulares nos arre-messadores (66%) e um predomínio das lesões bursais noslevantadores de peso (75%).
A relação dessa lesão nos esportes de lançamento, comobeisebol, voleibol e handebol, nos quais os mecanismos epadrões de lesão são muito semelhantes, se não os mesmos,é bem definida. Uma combinação do impacto interno, menorvascularização da porção articular, maior módulo de elastici-dade e concentração de forças excêntricas em uma superfíciemenos favorável à curva de tensão máxima52,53favorece alesão articular do manguito. A extensão da lesão para camadasmais internas do manguito é notavelmente reconhecida nosarremessadores com impacto interno.17,54Porém desconhece-mos na literatura estudos que abordam a relação dessa lesãocom atletas de academia praticantes de musculação, comoobservado neste estudo.
Ainda com relação a algumas características da lesão,sabe-se que a inabilidade do tendão de se curar tem sido parci-almente atribuída a suprimento vascular pobre no tendão dosupraespinhal.55,56,57Também se observou que o suprimentovascular é mais expressivo no lado bursal do tendão.
Em contrapartida, estudos in vivo demonstraram umaumento do fluxo sanguíneo nas bordas da lesão total59e uma hipervascularização em uma pequena amostra delesões parciais.60E ainda estudos histológicos sugerem que osaumentos da vascularização são inversamente proporcionaisao tamanho da lesão.
Conclusão
Em nosso estudo os atletas foram divididos em duas moda-lidades: arremessadores, englobando os atletas do voleibol,handebol e tênis; e praticantes de musculação, seja ela recrea-cional ou competitiva, fisiculturismo ou basismo. Concluímosque as lesões parciais bursais são mais frequentes nos atletaspraticantes de musculação, enquanto que as lesões intra--articulares predominaram nos atletas arremessadores.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cufftears. Clin Orthop Relat Res. 1990;(254):64-74.2. Gonzalez-Lomas G, Kippe MA, Brown GD. In situ transtendonrepair outperforms tear completion and repair for partialarticular-sided supraspinatus tendon tears. J Shoulder ElbowSurg. 2008;17(5):722-8.3. Strauss EJ, Salata MJ, Kercher J, Barker JU, McGill K, Bach BR Jr,et al. The arthroscopic management of partial-thicknessrotator cuff tears: a systematic review of the literaturearthroscopy. Arthroscopy. 2011;27(4):568-80.4. Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears: a modern viewon Codman's classic. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9(2):163-8.5. Gschwend N, Ivosevic-Radovanovic D, Patte D. Rotator cufftear relationship between clinical and anatomopathologicalfindings. Arch Orthop Trauma Surg. 1988;107(1):7-15.6. Bryant L, Shnier R, Bryant C, Murrell GA. A comparison ofclinical estimation, ultrasonography, magnetic resonanceimaging, and arthroscopy in determining the size of rotatorcuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):219-24.7. Brownlow H, Smith C, Corner T, Neen D, Pennington R. Painand stiffness in partial-thickness rotator cuff tears. Am JOrthop. 2009;38(7):338-40.8. Smith CD, Corner T, Morgan D, Drew S. Partial thicknessrotator cuff tears: what do we know? Shoulder & Elbow.2010;2(2):77-82.9. Löhr JF, Uhthoff HK. Epidemiology and pathophysiology ofrotator cuff tears. Orthopade. 2007;36(9):788-95.10. Depalma A. Surgery of the shoulder. Philadelphia: J. B.Lippincott; 1950.11. Fukuda H, Mikasa M, Yamanaka K. Incomplete thicknessrotator cuff tears diagnosed by subacromial bursography. ClinOrthop Relat Res. 1987;(223):51-8.12. Payne LZ, Altchek DW, Craig EV, Warren RF. Arthroscopictreatment of partial rotator cuff tears in young athletes. Apreliminary report. Am J Sports Med. 1997;25(3):299-305.13. Uhthoff HK, Sano H. Pathology of failure of the rotator cufftendon. Orthop Clin North Am. 1997;28(1):31-41.14. Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of theacromion and its relationship to the rotator cuff tears. OrthopTrans. 1986;10:228.15. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronicimpingement syndrome in the shoulder: a preliminaryreport. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(1):41-50.16. Jobe CM. Superior glenoid impingement. Orthop Clin NorthAm. 1997;28(2):137-43.17. Walch G, Boileau P, Noel E, Donell ST. Impingement of thedeep surface of the supraspinatus tendon on theposterosuperior glenoid rim: an arthroscopic study. JShoulder Elbow Surg. 1992;1(5):238-45.18. Sano H, Ishii H, Trudel G, Uhthoff HK. Histologic evidence ofdegeneration at the insertion of 3 rotator cuff tendons: acomparative study with human cadaveric shoulders. JShoulder Elbow Surg. 1999;8(6):574-9.19. Deutsch A. Arthroscopic repair of partial-thickness tears ofthe rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(2):193-201.20. Gartsman GM, Milne JC. Articular surface partial-thicknessrotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(6):409-15.21. Andrews JR, Broussard TS, Carson WG. Arthroscopy of theshoulder in the management of partial tears of the rotatorcuff: a preliminary report. Arthroscopy. 1985;1(2):117-22.22. Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE. Shoulder pain in theoverhand or throwing athlete. The relationship of anteriorinstability and rotator cuff impingement. Orthop Rev.1989;18(9):963-75.23. Jobe FW, Pink M. Classification and treatment of shoulderdysfunction in the overhead athlete. J Orthop Sports PhysTher. 1993;18(2):427-32.24. Lyons TR, Savoie FH 3rd, Field LD. Arthroscopic repair ofpartial-thickness tears of the rotator cuff. Arthroscopy.2001;17(2):219-23.25. Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, Masuhara K, Tamai S. Tearsof the rotator cuff of the shoulder associated withpathological changes in the acromion. A study in cadavera. JBone Joint Surg Am. 1988;70(8):1224-30.26. Cordasco FA, Backer M, Craig EV, Klein D, Warren RF. Thepartial-thickness rotator cuff tear: is acromioplasty withoutrepair sufficient? Am J Sports Med. 2002;30(2):257-60.27. Ayres M, Ayres Junior, Ayres DL, Santos AS. Bioestat 5.0.Aplicações estatísticas nas áreas das ciências biológicas emédicas. Belém. Sociedade Civil de Mamiraúa. Brasília: CNPq;2007.28. Gartsman GM. Arthroscopic treatment of rotator cuff disease.J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(3):228-41.29. Itoi E, Tabata S. Incomplete rotator cuff tears. Results ofoperative treatment. Clin Orthop Relat Res. 1992;(284):128-35.30. Olsewski JM, Depew AD. Arthroscopic subacromialdecompression and rotator cuff debridement for stage II andstage III impingement. Arthroscopy. 1994;10(1):61-8.31. Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplastyversus mini-open repair in the treatment of significantpartial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy.1999;15(2):126-31.32. McConville OR, Iannotti JP. Partial-thickness tears of therotator cuff: evaluation and management. J Am Acad OrthopSurg. 1999;7(1):32-43.33. Fukuda H, Hamada K, Yamanaka K. Pathology andpathogenesis of bursal-side rotator cuff tears viewed fromen-bloc histologic sections. Clin Orthop. 1990;(254):75-80.34. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, Windley J, Emery RJ. Deadmen and radiologists don't lie: a review of cadaveric andradiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R CollSurg Engl. 2006;88(2):116-21.35. De Jesus JO, Parker L, Frangos AJ, Nazarian LN. Accuracy ofMRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis ofrotator cuff tears: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol.2009;192(6):1701-7.36. Kuhn JE, Dunn WR, Ma B, Wright RW, Jones G, Spencer EE,et al. Interobserver agreement in the classification of rotatorcuff tears. AJSM. 2007;35(3):437-41.37. Spencer E Jr, Dunn W, Wright R, Wolf BR, Spindler KP,McCarty E, et al. Interobserver agreement in the classificationof rotator cuff tears using magnetic resonance imaging. Am JSports Med. 2008;36:99-103.38. Neer CS 2nd. Impingement lesions Clin Orthop. 1983;(173):70-7.39. Montgomery WH 3rd, Jobe FW. Functional outcomes inathletes after modified anterior capsulolabral reconstruction.Am J Sports Med. 1994;22(3):352-8.40. Davidson PA, ElAttrache NS, Jobe CM. Rotator cuff andposterior-superior glenoid labrum injury associated withincreased glenohumeral motion: a new site of impingement. JShoulder Elbow Surg. 1995;4(5):384-90.41. Walch G. Posterosuperior glenoid impingement. In: Rotatorcuff disorders; 1996. p. 193-8.42. Jobe CM. Current concepts: superior glenoid impingement.Clin Orthop Relat Res. 1996;(330):98-107.43. Barber FA, Morgan CD, Burkhart SS, Jobe CM. Labrum bícepscuff dysfunction in the throwing athlete. Arthroscopy.1999;15(8):852-7.44. McFarland EG, Hsu YC, Neira C. Internal impingement of theshoulder: a clinical and arthroscopic analysis. J ShoulderElbow Surg. 1999;8(5):458-60.45. Jobe FW, Tibone JE, Perry J, Moynes D. A EMG analysis of theshoulder in throwing and pitching: a second report. Am JSports Med. 1983;11(1):3-5.46. Jobe CM, Sidles M. Evidence for a superior glenoidimpingement upon the rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg.1993;2 suppl:S19.47. Jobe CM. Posterior superior glenoid impingement. J ShoulderElbow Surg. 1995;11(5):530-6.48. Burkhart SS, Morgan CD. The peel-back mechanism: its rolein producing and extending posterior type II SLAP lesions andits effect on SLAP repair rehabilitation. Arthroscopy.1998;14(6):637-40.49. Morgan CD. SLAP lesions in throwing athletes. In: Presentedat the American Academy of Orthopaedic Surgeons Meeting.February 2000.50. Walch G, Levigne C. Treatment of deep surfacepartial-thickness tears of the supraspinatous in patientsunder 30 years of age. In: In: The Cuff. Paris, France: Elsevier;1997. p. 243-4.51. Kibler BW. Current concepts: The role of the scapular inathletic shoulder function. Am J Sports Med.1998;26(2):325-37.52. Tibone JE, Elrod B, Jobe FW, Kerlan RK, Carter VS, Shields CL Jr,et al. Surgical treatment of tears of the rotator cuff inathletes. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(6):887-91.53. Roye R, Grana WA, Yates CK. Arthroscopic subacromialdecompression: Two-to-seven-year follow-up. Arthroscopy.1995;11(3):301-6.54. Conway JE. Arthroscopic repair of partial-thickness rotatorcuff tears and SLAP lesions in professional baseball players.Orthop Clin North Am. 2001;32(3):443-56.55. Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of thesupraspinatus tendon. Clin Orthop Relat Res. 1990;(254):35-8.56. Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of therotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1970;52(3):540-53.57. Rothman RH, Parke WW. The vascular anatomy of the rotatorcuff. Clin Orthop Relat Res. 1965;41:176-86.58. Codman EA, Akerson IB. The pathology associated withrupture of the suprspinatus tendon. Ann Surg.1931;93(1):348-59.59. Levy O, Relwani J, Zaman T, Even T, Venkateswaran B,Copeland S. Measurement of blood flow in the rotator cuffusing laser Doppler flowmetry. J Bone Joint Surg Br.2008;90(7):893-8.60. Swinontkowski M, Iannotti JP, Hermann H, Esterhai J.Intraoperative assessment of rotator cuff vascularity usinglaser doppler flowmetry. In: Post M, Morrey BF, Hawkins RJ,editors. Surgery of the shoulder. St Louis, MO: Mosby-YearBook; 1990. p. 202-12.61. Matthews TJ, Hand GC, Rees JL, Athanasou NA, Carr AJ.Pathology of the torn rotator cuff tendon. Reduction inpotential for repair as tear size increases. J Bone Joint Surg Br.2006;88(4):489-95.
