a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As lesões traumáticas no cotovelo do adulto podemse apresentar como verdadeiros desafios ao trata-mento, devido a sua complexa anatomia e às potenciaiscomplicações.
Hotchkiss1descreveu um padrão de associação de lesõesdessa articulação, a tríade terrível do cotovelo, que consisteem luxação posterior do cotovelo associada à fratura do coro-noide e à fratura da cabeça do rádio, que apresenta grandepotencial de instabilidade articular e é assim denominada peloprognóstico desfavorável.
A tríade terrível é rara e geralmente ocorre em pacientes dosexo masculino, jovens, relacionada a trauma de alta energia.E o mecanismo mais comum é a queda com mão espalmada,com cotovelo em hiperextensão, supinação e estresse emvalgo.
O tratamento dessas lesões é eminentemente cirúrgico,pois o conservador é arriscado e relacionado a váriascomplicações.3Tal tratamento é considerado como deexceção, indicado em casos bem selecionados, quando há umbom alinhamento do cotovelo, sem bloqueio articular, e asfraturas do coronoide e da cabeça radial são relativamentepequenas e minimamente desviadas.4
O tratamento cirúrgico tem como objetivo restaurar a esta-bilidade articular, redução anatômica e mobilidade precoce nopós-operatório. O que permite o retorno da capacidade funci-onal e, assim, menor risco de complicações.
Devido à gravidade e raridade da lesão, poucos estudos ava-liam os resultados do tratamento cirúrgico da tríade terrível docotovelo.6,7É ainda incerto o seu prognóstico, principalmenteem longo prazo.
O objetivo do presente estudo é avaliar os resultados dotratamento cirúrgico da tríade terrível do cotovelo, com nomínimo de seis meses de seguimento, considerando a funçãodo cotovelo.
Materiais e métodos
Foram avaliados retrospectivamente os pacientes com tríadeterrível do cotovelo tratados cirurgicamente de 1999 a 2012 noSetor de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão eMembro Superior do nosso serviço.
Foram incluídos todos os pacientes maiores de 18 anos queconcordaram em participar do estudo e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Previamente foi aceito nocomitê de ética em pesquisa sob o número CEP 0032/11.
Os critérios de exclusão foram lesões ou moléstias associa-das que pudessem interferir na aferição dos desfechos, falta deinformações no prontuário médico por ausência ou não com-preensão e aqueles que não compareceram para reavaliação.
Foram obtidas as seguintes informações epidemiológicas:idade, idade na data do trauma, sexo, dominância, cotoveloacometido, mecanismo de trauma, lesões associadas, cirur-gia feita, tempo de imobilização, complicações do tratamento,satisfação do paciente e dados da última consulta.
O desfecho primário usado foi o escore de Dash,8validadopara a língua portuguesa.
O desfecho clínico funcional secundário foi Mayo ElbowPerformance Score (Meps).9Além disso, foi aferida a dorpor meio da Escala Visual Analógica (-EVA)10e o arco demovimento dos pacientes, que foram analisados de formadicotômica, considerando o arco de movimento (ADM) funci-onal conforme Morrey (30-130?de flexo-extensão do cotoveloe 50-50?de pronação e supinação).
As complicações foram anotadas de acordo com sua gravi-dade e data de ocorrência, por exemplo infecção, reluxação ereoperação.
Radiograficamente foram analisadas e classificadas aslesões:
Fratura da cabeça do rádio e descrição do tipo de fraturaconforme Mason. Classificadas11,12segundo sua gravidade,sendo divididas em tipo I: fraturas sem desvio, tipo II: fratu-ras desviadas, tipo III: fraturas cominutas.
Fratura do processo coronoide. Classificadas segundo o sis-tema descrito por Regan e Morrey13dividindo-as em tipo I:avulsão do ápice, tipo II: acometimento de até 50% da alturado mesmo e tipo III: envolvendo mais de 50% de sua altura.
Além disso, analisamos as radiografias pós-operatóriasobtidas nas incidências de frente e perfil e os seguintesaspectos: presença de osteoartrose, calcificação ligamentar,pseudoartrose, consolidação viciosa e ossificação heterotó-pica. As respostas foram dicotômicas.
Todas as avaliações foram executadas por três avaliadoresindependentes especialistas em cirurgia do ombro e cotovelonão ligados ao estudo.
Na analise estatística, foi usado o teste de igualdadede duas proporções para caracterização da frequência rela-tiva do sexo, do mecanismo de trauma, da dominância, daclassificação de Meps e das complicações.
Para comparação de variáveis qualitativas com aclassificação de Meps foi usado o teste de qui-quadrado.
O teste de Mann-Whitney foi usado para compararvariáveis do tipo de fratura, como mecanismo de trauma,classificação da fratura da cabeça do rádio e classificação dafratura do coronoide, e variáveis relativas às complicaçõesradiográficas, tais como osteoartrose, calcificação ligamentar,ossificação heterotópica e consolidação viciosa, com arco demovimento funcional, função do cotovelo, dor e satisfação.
Por fim, usamos a correlação de Spearman para medir ograu de relação entre o tempo de imobilização, exame físico equestionários.Na análise estatística foram usados os softwares: SPSS V17,Minitab 16 e Excel Office 2010.
Na análise estatística foram usados os softwares: SPSS V17,Minitab 16 e Excel Office 2010.
Todos os pacientes incluídos foram submetidos ao mesmoprotocolo de procedimento cirúrgico. O paciente sob bloqueioplexo braquial associado à anestesia geral foi posicionadoem decúbito dorsal horizontal e feita assepsia com clore-xidina alcoólica. Iniciamos sempre pela via lateral descritapor Kocher, entre os músculos extensor ulnar do carpo eo ancôneo. Abordamos inicialmente a fratura da cabeça dorádio. Caso houvesse indicação de artroplastia, verificávamosa condição do processo coronoide pela mesma via e abordáva-mos a fratura quando possível. Para todos os casos fazíamostambém o reparo do ligamento colateral lateral ulnar. Naque-les pacientes tratados com osteossíntese da cabeça do rádioe na persistência de instabilidade do cotovelo, era feita umavia medial adicional com o intuito de fazer a osteossíntesedo coronoide ou o reparo da cápsula anterior e quando fossenecessário o reparo ou a reconstrução do ligamento colateralmedial. Após o reparo de todas essas estruturas, se ainda hou-vesse instabilidade foi aplicado um fixador externo dinâmico(fig. 1).
No pós-operatório os pacientes foram submetidos aomesmo protocolo de reabilitação e encorajados a fazer exercí-cios assistidos precocemente conforme a tolerância para dor,a fim de evitar a rigidez do cotovelo devido ao imobilismoarticular.
Resultados
Nosso estudo apresentou uma amostra inicial de 20 casos, dosquais três foram excluídos devido à falta de dados essenciaisao trabalho no prontuário e dois abandonaram o seguimentoantes do término do estudo. Assim, restaram 15 pacientes paraanálise final. As características epidemiológicas, os dados clí-nicos da amostra, os desfechos radiológicos e os desfechosfuncionais foram relatados por meio do escore Dash, Meps,EVA e satisfação do paciente observados e descritos na tabela1.
Os casos avaliados apresentaram uma média de intervalode tempo entre o trauma e a cirurgia igual a 7 ± 2,6 dias e tempode seguimento médio igual a 38,6 ± 23,3 meses. Já a média detempo na qual o paciente permanecera imobilizado foi iguala 2,8 ± 0,8 semanas.
Ao analisar a amplitude de movimento de flexo--extensão do cotovelo no pós-operatório, registramos que10 (66,7%) casos apresentaram uma ADM considerada fun-cional, assim como os outros cinco (33,3%) tiveram um
cotovelo não funcional nessa perspectiva. Quando analisamosa pronossupinação do antebraço, percebemos que 12 (80%) dospacientes demonstraram função aceitável.
Ao comparar os resultados funcionais Dash, Meps, EVA esatisfação, com a gravidade da lesão determinada por meioda energia do trauma, com os desfechos radiológicos e comos resultados funcionais relativos ao exame físico, verifica-mos que existe relação entre o mecanismo de trauma e asatisfação. Todos os pacientes que afirmaram não estar satis-feitos foram acometidos por trauma de alta energia, entre odesfecho radiológico "ossificação heterotópica" e satisfação eentre ADM funcional de flexo-extensão e satisfação (tabela2). Além disso, foi possível perceber a presença de uma ten-dência de associação entre o desfecho radiológico "ossificaçãoheterotópica" e a escala visual analógica (tabela 3).
Observamos, ao relacionar os tipos de fratura com osdesfechos funcionais determinados pelos escores e coma amplitude de movimento funcional, uma tendência de
associação entre o tipo de fratura do coronoide e ADM funcio-nal de pronossupinação e entre o tipo de fratura do coronoidee o escore Meps (tabela 4).
Quando os dados relativos à classificação das fraturas sãorelacionados à presença de desfecho radiológico, verificamosassociação significativa para o tipo da fratura da cabeça dorádio (tabela 5).
Discussão
A tríade terrível do cotovelo é caracterizada pelo grande poten-cial de instabilidade articular e prognóstico desfavorável.1,5O tratamento cirúrgico é a terapêutica de escolha na grandemaioria dos casos, em busca da restauração da anatomia e da
mobilidade precoce. Objetivo que permanece um desafio parao cirurgião, dada a complexidade da lesão.
No presente estudo, verificamos que na maior parte doscasos a lesão foi decorrente de trauma envolvendo baixa ener-gia. Considerando a fratura da cabeça do rádio, o tipo 3 daclassificação de Mason foi mais comum. Ao considerar a fra-tura do coronoide, a distribuição foi heterogênea. O tipo 1 daclassificação de Regan-Morrey foi o mais observado. Dados quecorroboram a epidemiologia descrita na literatura.
Na direção contrária de alguns estudos,14,15nossa amostraapresentou uma prevalência do sexo feminino (66,7%), fatoque pode ser explicado pelo envelhecimento populacional epela predominância das mulheres nessa faixa etária. Houvetambém a predominância do lado não dominante como o maisafetado (53,3%), no caso o membro esquerdo.
Em relação à função do membro, encontramos que10 (66,7%) pacientes tiveram um arco de movimento deflexo-extensão funcional e 12 (80%) apresentaram funçãoaceitável quando avaliada a amplitude de movimento depronossupinação. Sendo assim, a maior parte da amostraapresentou a articulação do cotovelo funcional para atividadesdiárias após cirurgia, o que é concordante com outros estudosque avaliaram o arco de movimento.
Apesar de um estudo16não obter bons resultados fun-cionais avaliados por meio do escore de Bruce, nossos 16nossosresultados demonstram resultados funcionais bons e essadiferença pode ser explicada pelo escore usado, já que usamosoutros escores validados.
Observamos, como esperado, uma relação da satisfaçãocom o arco de movimento de flexo-extensão e com o meca-nismo de trauma, pois verificamos que todos os pacientesque afirmaram não estar satisfeitos apresentavam uma ampli-tude de movimento não funcional e estiveram envolvidos emeventos cujo mecanismo de trauma era de alta energia.
Além disso, a satisfação apresentou boa associação com apresença de ossificação heterotópica na avaliação radiográ-fica. Aqueles que não apresentavam tal desfecho referiamestar satisfeitos. Tais correlações nos permitem inferir queessas variáveis são fatores prognóstico para avaliação dasatisfação do paciente com o tratamento cirúrgico.
A gravidade da fratura do coronoide, determinada porsua classificação, é outro fator que pode antecipar o prog-nóstico em relação ao resultado clínico. Ao comparar essavariável com o escore Meps, foi observada uma tendênciade associação na qual as fraturas mais graves obtiveram umescore considerado pior. O mesmo ocorreu quando essa variá-vel foi correlacionada com a função do cotovelo, medida pormeio da pronossupinação. Tal importância do tipo de fraturado coronoide fora observada por Gomide et al.15Já a fraturada cabeça do rádio não se apresentou com associação seme-lhante nesse ponto de vista.
No entanto, a maioria das fraturas da cabeça do rádioconsideradas de pior gravidade teve ao menos um desfechoradiográfico, o que denota que a gravidade dessa fratura éfator de risco para a presença de algum desfecho radiológico.Em contraste, a mesma relação não foi encontrada quandoconsiderada a fratura do coronoide.
Em virtude da raridade da lesão6,7e da dificuldade deseguimento dos pacientes tratados cirurgicamente, a amostraavaliada apresentou um pequeno número de casos, o que podeter influenciado nos resultados finais encontrados no presenteestudo.
Conclusão
Verificamos, apesar da limitação do arco de movimento e decerta dor residual, que o tratamento cirúrgico da tríade terríveldo cotovelo proporcionou, de forma geral, resultados satis-fatórios, quando se considera a função dessa articulação noretorno das atividades.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In:Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, editors.Rockwood and Green's fractures in adults. 4 ed. Philadelphia:Lippincott-Raven; 1996. p. 929-1024.2. Rodriguez-Martin J, Pretell-Mazzini J, Andres-Esteban EM,Larrainzar-Garijo R. Outcomes after terrible triads of theelbow treated with the current surgical protocols. A review.Int Orthop. 2011;35(6):851-60.3. Chan K, MacDermid JC, Faber KJ, King GJ, Athwal GS. Can wetreat select terrible triad injuries nonoperatively? Clin OrthopRelat Res. 2014;472(7):2092-9.4. Guitton TG, Ring D. Nonsurgically treated terrible triadinjuries of the elbow: report of four cases. J Hand Surg Am.2010;35(3):464-7.5. Mathew PK, Athwal GS, King GJ. Terrible triad injury of theelbow: current concepts. J Am Acad Orthop Surg.2009;17(3):137-51.6. Seijas R, Ares-Rodriguez O, Orellana A, Albareda D, Collado D,Llusa M. Terrible triad of the elbow. J Orthop Surg (HongKong). 2009;17(3):335-9.7. Wang YX, Huang LX, Ma SH. Surgical treatment of "terribletriad of the elbow": technique and outcome. Orthop Surg.2010;2(2):141-8.8. Orfale AG, Araújo PM, Ferraz MB, Nataour J. Translation intoBrazilian Portuguese, cultural adaptation, and evaluation ofthe reliability of the Disabilities of the Arm, Shoulder andHand Questionnaire. Braz J Med Biol Res. 2005;38(2):293-302.9. Morrey BF, An KN, Chao EYS. Functional evaluation of theelbow. In: Morrey BF, editor. The elbow and its disorders. 2 ed.Philadelphia: Saunders; 1993. p. 86-9.10. Summers S. Evidence-based practice part 2: reliability andvalidity of selected acute pain instruments. J Perianesth Nurs.2001;16(1):35-40.11. Mason ML. Some observations on fractures os the head of theradius with a review of one hundred cases. Br J Surg.1954;42(172):123-32.12. Johnston GW. A follow-up of 100 cases of fracture of the headof the radius with review of the literature. Ulster Med J.1962;31:51-6.13. Regan W, Morrey B. Fractures of the coronoid process of theulna. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(9):1348-54.14. Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of theelbow with fractures of the radial head and coronoid. J BoneJoint Surg Am. 2002;84(4):547-51.15. Gomide LC, Campos DO, Sá JMR, Sousa MRP, Carmo TC,Andrada FB. Tríade terrível do cotovelo: avaliação dotratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):374-9.16. Miyazaki AN, Checchia CS, Fagotti L, Fregoneze M, Santos PD,Silva LA, et al. Avaliação dos resultados do tratamentocirúrgico da tríade terrível do cotovelo. Rev Bras Ortop.2014;49(3):271-8.
