a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A epicondilite lateral, também conhecida como cotovelo dotenista, é uma patologia com uma prevalência estimada em1% a 3%, com pico de incidência principalmente na quintadécada de vida, mais comum em homens em uma proporçãoaproximada de 3:1. É uma das principais causas de dor no coto-velo e está relacionada a esportes como tênis e atividades detrabalho manual, ocasiona muitas vezes um grande impactofinanceiro na sociedade, seja no afastamento do trabalhador,seja no seu tratamento.
Sua patologia é controversa, porém há relatos de descriçõesna literatura que datam desde 1970 e acredita-se que a maio-ria dos casos seja causada por uma lesão musculotendínea naorigem dos extensores próximo do epicôndilo lateral, princi-palmente o extensor radial curto do carpo.
3A literatura é vasta nas formas de modalidades detratamento, desde o repouso relativo até o tratamento cirúr-gico, porém é controversa com relação à melhor formade tratamento. O tratamento conservador apresenta ótimosresultados, no entanto na sua falha (em torno de 12%) enos casos crônicos refratários o tratamento cirúrgico é umaopção.
7Recentemente, o tratamento artroscópico foi descrito porter como vantagens a visualização de lesões intra-articularesconcomitantes, não violação da aponeurose dos extensores,além de um período de reabilitação e taxa de complicaçõesmenores.8,9O objetivo deste trabalho é relatar os resultadosclínicos e funcionais da liberação artroscópica do extensorradial curto do carpo (ECRB) nos pacientes com epicondilitelateral crônica refratária ao tratamento conservador.
Métodos
Entre janeiro de 2012 e novembro de 2013, 15 pacientes foramsubmetidos ao tratamento artroscópico para epicondilite late-ral do cotovelo no Grupo de Ombro e Cotovelo do nossoDepartamento de Ortopedia e Traumatologia.
Os critérios de inclusão foram pacientes com epicondilitelateral nos quais o tratamento conservador (analgésicos, anti--inflamatórios, infiltração de corticoides, fisioterapia) falhoupor mais de seis meses. O diagnóstico foi feito com basena história clínica, no exame físico e no exame de ressonânciamagnética (figs. 1 e 2). Os critérios de exclusão foram cirurgiaprévia ou fraturas no cotovelo ipsilateral e presença de patolo-gias concomitantes, como artrose do compartimento lateral,síndrome do interósseo posterior, osteocondrite dissecante docapítulo, instabilidade e doenças reumatológicas.
Todos os pacientes foram examinados e avaliados por doiscirurgiões especialistas em cirurgia de ombro e cotovelo. Ospacientes foram avaliados baseados no escore funcional decotovelo da Clinica Mayo, Sistema de Estágio de Nirschl e
escala visual analógica de dor. A escala visual analógica dedor consiste em uma régua com 10 cm de comprimento emque uma extremidade representa ausência de dor e a outrauma dor muito intensa. O sistema de Nirschl consiste em setefases em ordem crescente de severidade da dor, que vão daFase 1 (dor leve com exercício que se resolve em 24 horas) atéa Fase 7 (dor constante no repouso que atrapalha o sono). Os
escores foram obtidos antes da cirurgia e no pós-operatóriocom duas semanas, seis semanas e seis meses.
Técnica operatória
A técnica cirúrgica usada é a descrita por Cohen e Romeo,10baseada em estudos anatômicos em cadáver.
Posicionamento
O paciente é posicionado em decúbito ventral com um apoiopara o membro superior que permite um arco de movimentode 120 graus de flexão a extensão completa. Um torniquetemanual estéril é usado no nível do terço médio do braço. Asreferências anatômicas (epicôndilo medial e lateral, cabeça dorádio, olécrano, nervo ulnar) e os portais artroscópicos (antero-medial e anterolateral proximais e em alguns casos o posteriorpadrão e posterolateral) são marcadas na pele como ilustradonas figuras 3 e 4.
É injetado cerca de 20 ml de solução estéril salina a 0,9%através do portal soft spot delineado pela cabeça do rádio, peloolécrano e pelo epicôndilo lateral. Com isso, um trocar romboé inserido pelo portal anteromedial com a cânula do artroscó-pio. A seguir uma ótica de 30?é inserida e é feita a inspeçãoarticular do compartimento anterior do cotovelo. A seguir oportal anterolateral proximal é feito 2 cm proximal e ante-rior ao epicôndilo lateral por meio da técnica outside-in comuma lâmina de bisturi número 15 apenas para incisar a pele.Uma jelco número 18 é usado para localizar a posição cor-reta que permita um portal de trabalho adequado. Leva-se em
consideração a localização do nervo interósseo posterior e oextensor radial curto do carpo, que tem sua origem próximaao nível da superfície articular do capítulo. A área desbri-dada do côndilo lateral tem a forma de um trapézio comdimensão aproximada de 13 × 7 mm, um pouco mais distal eanterior ao local do ápice do epicôndilo lateral. Podem-se usaras dimensões (4,5 mm) da ponta do shaver para auxiliar nessasmedidas.
A cápsula é parcialmente ressecada e aberta com auxíliode um shaver de partes moles de 4,5 mm que expõe a origemdo extensor curto, que é extrarticular e que deve ser resse-cada até o aspecto superior do capítulo. Dessa forma expõe asfibras musculares do extensor radial longo (figs. 5 e 6). Deve-seter cuidado com as fibras do ligamento colateral lateral, quemarca a margem posterior da área a ser ressecada, e as fibrasdo extensor comum dos dedos, que é superficial ao extensorradial curto. Após a liberação do extensor radial curto fizemosmicroperfurações com o auxílio de um fio de Steinman (fig. 7).
No pós-operatório é colocado um brace no cotovelo e man-tido por cinco dias. Exercícios de arco de movimento passivoe ativo são iniciados assim que o quadro álgico do pacientepermita. Exercícios de alongamento isométrico são iniciadosassim que se tenha um arco de movimento completo e exercí-cios de resistência com quatro a seis semanas. O paciente voltaàs suas atividades físicas sem restrições com 10 semanas.
Foi feita uma análise descritiva das variáveis numéricase categóricas (tabelas 1 e 2). Na análise dos dados foramusados testes não paramétricos, devido à não normalidadedos mesmos. Para a comparação entre os momentos pré epós-cirúrgico por meio das escalas EVA, Mayo e Nirschsl, foiempregado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Paraobservar relação entre idade e tempo de lesão com resultados(Mayo pós), foi usado o teste de correlação de Spearman. Paraverificar diferença entre os gêneros e mecanismos de traumacom os resultados (Mayo pós), foi usado o teste de Mann--Whitney. Para toda inferência estatística um p valor de 0,05 foiconsiderado. O software usado foi o SPSS for Windows version20.0.
Resultados
Foram incluídos 15 pacientes, nove homens e seis mulheres.A idade média no dia da cirurgia foi de 38 ± 8,7 anos. O membrodominante foi envolvido em quase 75% dos casos.
Dos pacientes, 60% apontaram como causa de sua lesãoatividades exigidas em sua profissão. Outras causas, como
sobrecarga de repetição, foram relatadas em 40%, tênis em 30%e evento traumático em 30%.
Os pacientes foram submetidos a cirurgia em um tempomédio de sete meses do início dos sintomas. Três pacien-tes foram submetidos a aplicação de corticoide local com nomáximo duas doses.
O tempo médio de procedimento cirúrgico foi de20 minutos.
A média do escore funcional de cotovelo de Mayo pós--operatório foi de 95 (de 90 a 100). A EVS da dor teve umamelhoria média de 9,2 no pré-operatório para 0,64 no pós--operatório. Pela escala de Nirschl os pacientes apresentaramuma melhoria média de 6,5 no pré- operatório para aproxima-damente um e alguns pacientes não apresentavam mais dor.Foi observada diferença significativa entre pré e pós-cirúrgiconos três escores funcionais usados (p < 0,01) (tabela 3).
Não foram observadas correlações pelo teste de Spear-man entre idade e resultado (p = 0,44), nem correlação entretempo de lesão e resultado (p = 0,15). Os coeficientes decorrelação foram positivos, o que indica uma relação pro-porcional entre as duas variáveis, por ex: quanto maior aidade, maior o valor de Mayo pós e quanto maior o tempode lesão, maior o valor de Mayo pós (tabela 4). Não foi obser-vada diferença significativa entre os gêneros em relação aoresultado (Mayo pós) (p = 0,68) nem entre o mecanismo detrauma em relação ao resultado (Mayo pós) (p = 0,18) (tabela5).
No exame físico foi observada uma média de extensão de-2?(de -4 a 0) e flexão de aproximadamente 150?(120 a 160).Nenhum paciente teve uma diferença de 15?no arco de movi-mento entre um lado e outro.
Todos os pacientes voltaram ao trabalho com um tempode médio de seis semanas de pós- operatório. De 15 paci-entes, 14 estavam totalmente satisfeitos e passariam peloprocedimento novamente. Dor leve a moderada nas atividadesextenuantes e repetitivas foi reportada em quatro pacientes(27%).
Entre os achados artroscópicos, seis pacientes apresenta-vam sinovite e dois apresentavam corpos livres.
Complicações como parestesia antebraço temporáriaforam observadas em um caso, anestesia território ulnar edéficit do interósseo posterior não foram relatados. Não foramobservadas outras complicações.
Discussão
A epicondilite lateral é uma das principais causas de dorno cotovelo e sua fisiopatologia e etiologia são controversas.A teoria mais aceita propõe que lesões micro e macroscópicasocorram na origem dos extensores (principalmente o ERCC)com uma resposta incompleta de regeneração e ocasionemum quadro de tendinose.3,7,11Isso demonstra que o quadroclínico é devido a uma resposta vascular e fibrótica (angiofi-broblástica), e não a um processo inflamatório. O tratamentona grande maioria dos casos é conservador e em apenas umapequena parcela dos casos recalcitrantes é indicado o trata-mento cirúrgico.
A literatura é vasta ao mostrar diferentes modalidadesterapêuticas no tratamento da epicondilite, desde o clínico efisioterápico, passando por ondas de choque, plasma rico emplaqueta e corticóide, até o cirúrgico, feito de forma aberta,percutânea ou artroscópica. Ahmad et al. demonstraram o usode plasma rico em plaquetas (PRP).13Assendeltft et al.,14emuma revisão sistemática, compararam a validade e os resulta-dos de ensaios clínicos randomizados e com grupo de controlecom o uso de corticoide para o tratamento da epicondilitelateral. Relataram um efeito benéfico em curto prazo (duas aseis semanas), porém no seguimento maior do que seis sema-nas, não foi encontrada diferença estatística entre o uso decorticoide e outras forma de tratamento, incluindo placebo.Nenhuma conclusão pode ser tirada com relação ao tipo decorticoide, dose, intervalo posológico e volume injetado.
Em uma revisão sistemática com nove estudos sobreo uso do PRP para o tratamento da epicondilite lateral,Ahmad et al.13concluíram que as evidências são limita-das para o uso do PRP. No entanto, pesquisas futuras sãonecessárias para melhor entender a concentração e o modode preparo para facilitar o melhor resultado possível. Gosens
et al.15compararam o uso do PRP com corticoide e demons-traram resultados significativamente superiores do grupo PRPcom relação ao escore Dash em um e dois anos de seguimento.
Miyazaki et al.16relataram o resultado de 20 pacientes ope-rados em oito anos e mostraram 65% de resultados excelentesde acordo com a escala de Bruce. Tiveram um caso de distro-fia simpático-reflexa. No nosso estudo tivemos uma caso deparestesia do cutâneo lateral do antebraço e usamos técnicacirúrgica semelhante, porém em vez de fazer decorticação doepicôndilo lateral com broca usamos um fio de Steinman parafazer microperfurações no epicôndilo lateral.
Este estudo avaliou os resultados da técnica descrita porRomeo e Cohen da liberação artroscópica do ERCC, os quaisobtiveram resultados satisfatórios próximo de 90% em umseguimento de 3,5 anos. No presente estudo, obtivemos 95%de resultados excelentes. Apenas um caso do sexo femininofoi considerado como regular com 72 pontos pela escala daClínica Mayo.
Os resultados do tratamento cirúrgico da epicondilite late-ral não são uniformes, conforme relatados pelos estudos.Verhaar et al.17relataram 66% de resultados satisfatórios emum dos únicos estudos prospectivos de tratamento cirúrgicopela técnica aberta em um ano de seguimento e apenas umterço retornou ao trabalho. Nirschl e Pettrone7reportaramque 85% dos pacientes tratados com a técnica aberta tive-ram melhoria completa dos sintomas. Baumgard e Schwartz18trataram 35 pacientes com a técnica de liberação percutâneae obtiveram 91% de resultados excelentes. No nosso estudo,100% retornaram ao trabalho com seis semanas e apenas umpaciente não faria novamente a cirurgia.
O tratamento artroscópico com a liberação do ECRR é umaopção para o tratamento da epicondilite lateral. Owen et al.19relataram seus resultados cirúrgicos da liberação artroscópicaem 16 pacientes com bons resultados e retorno ao trabalhosem restrições com seis dias. Baker et al.,4em seu estudocom 42 pacientes, relataram 95% de bons resultados, porémapenas 62% dos pacientes estavam praticamente sem dor e10% mantinham ainda quadro álgico nas atividades diárias,semelhantemente aos resultados da liberação aberta.6,18,20,21Em nosso trabalho, dos 15 pacientes operados, 90% estavampraticamente sem nenhuma dor no seguimento de seis sema-nas.
A fisiopatologia da epicondilite é controversa. Alguns auto-res relatam ser uma patologia extra-articular. No entanto, osestudos não mostram diferença entre os resultados cirúrgi-cos da forma artroscópica e aberta.4Na técnica que usamos,fazemos uma capsulotomia da região lateral e logo desinse-rimos a inserção do ERCC, que é uma estrutura adjacente à cápsula articular e dessa forma não acomete estruturas pró-ximas. Acreditamos que a técnica artroscópica permite umavisualização das lesões intra-articulares associadas, que podechegar até 60% dos casos,22além de uma reabilitação maisprecoce, por não violar a aponeurose dos extensores e nãodesinserir outras estruturas não acometidas no processo angi-ofibroblástico.
Conclusão
O tratamento artroscópico da epicondilite lateral mostra-seuma opção terapêutica segura e eficaz quando indicado e feitode forma adequada nos casos refratários de epicondilite lateralcrônica. Permite ainda uma excelente visualização do espaçoarticular para diagnóstico e tratamento de patologias associ-adas com um procedimento minimamente invasivo.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Edwards SG, Calandruccio JH. Autologous blood injections forrefractory lateral epicondylitis. J Hand Surg Am.2003;28(2):272-8.2. Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. ClinSports Med. 1992;11(3):533-78.3. Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey BF. Microscopichistopathology of chronic refractory lateral epicondylitis. AmJ Sports Med. 1992;20(6):746-9.4. Baker CL Jr, Murphy KP, Gottlob CA, Curd DT. Arthroscopicclassification and treatment of lateral epicondylitis: two-yearclinical results. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9(6):475-82.5. Boyd HB, McLeod AC Jr. Tennis elbow. J Bone Joint Surg Am.1973;55(6):1183-7.6. Coonrad RW, Hooper WR. Tennis elbow: its course, naturalhistory, conservative and surgical management. J Bone JointSurg Am. 1973;55(6):1177-82.7. Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow The surgical treatmentof lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am.1979;61(6A):832-9.8. Hagberg S. New surgical approach to lateral epicondylitisof the humerus. Lancet. 1972;1(7747):441-2.9. Stovell PB, Beinfield MS. Treatment of resistant lateralepicondylitis of the elbow by lengthening of the extensorcarpi radialis brevis tendon. Surg Gynecol Obstet.1979;149(4):526-8.10. Cohen MS, Romeo AA. Open and arthroscopic managementof lateral epicondylitis in the athlete. Hand Clin. 2009;25(3):331-8.11. Goldie I. Epicondylitis lateralis humeri (Epicondylalgia ortennis elbow). A pathogenetical study. Acta Chir Scand Suppl.1964;57 Suppl 3391+.12. Lech O, Piluski PCF, Severo AL. Epicondilite lateral do cotovelo.Rev Bras Ortop. 2003;38(8):421-35.13. Ahmad Z, Brooks R, Kang SN, Weaver H, Nunney I,Tytherleigh-Strong G, et al. The effect of platelet-rich plasmaon clinical outcomes in lateral epicondylitis. Arthroscopy.2013;29(11):1851-62.14. Assendelft WJ, Hay EM, Adshead R, Bouter LM. Corticosteroidinjections for lateral epicondylitis: a systematic overview. Br JGen Pract. 1996;46(405):209-16.15. Gosens T, Peerbooms JC, Van Laar W, Den Oudsten BL.Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versuscorticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blindrandomized controlled trial with 2-year follow-up. Am JSports Med. 2011;39(6):1200-8.16. Miyazaki AN, Fregoneze M, Santos PD, Silva LA, Pires DC, NetoJM, et al. Avaliação dos resultados do tratamento artroscópicoda epicondilite lateral. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):136-40.17. Verhaar J, Walenkamp G, Kester A, Van Mameren H, Van derLinden T. Lateral extensor release for tennis elbow Aprospective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am.1993;75(7):1034-43.18. Baumgard SH, Schwartz DR. Percutaneous release of theepicondylar muscles for humeral epicondylitis. Am J SportsMed. 1982;10(4):233-6.19. Owens BD, Murphy KP, Kuklo TR. Arthroscopic releasefor lateral epicondylitis. Arthroscopy. 2001;17(6):582-7.20. Gardner RC. Tennis elbow: diagnosis, pathology andtreatment Nine severe cases treated by a new reconstructiveoperation. Clin Orthop Relat Res. 1970;72:248-53.21. Posch JN, Goldberg VM, Larrey R. Extensor fasciotomy fortennis elbow: a long-term follow-up study. Clin Orthop RelatRes. 1978;1978(135):179-82.22. Lattermann C, Romeo AA, Anbari A, Meininger AK, McCartyLP, Cole BJ, et al. Arthroscopic debridement of the extensorcarpi radialis brevis for recalcitrant lateral epicondylitis.J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(5):651-6.
