a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A artrose de ombro afeta cerca de 20% da população, comuma maior frequência na sexta e sétima décadas de vida,e pode, ocasionalmente, acometer pacientes mais jovens.A doença pode cursar com quadro álgico que em geral éacompanhado da diminuição do arco de movimento, prin-cipalmente da rotação lateral. A perda dessa rotação estáassociada à contratura da cápsula articular anterior e do ten-dão do subescapular, que causam uma força de anterior paraposterior e levam a uma incongruência articular excêntricaprogressiva1(fig. 1A-C).
Nos casos avançados de artrose, ou na falha do trata-mento conservador, está indicada a cirurgia, que consistenas artroplastias de substituição parcial ou total, que sãoconsideradas o tratamento de escolha para doentes idosos(maiores de 65 anos) e/ou com quadros mais avançados dadoença.2Nos pacientes mais jovens, ativos, com alta demandafuncional da articulação do ombro, tal opção não tem semostrado satisfatória, pelo desgaste dos componentes da pró-tese e pela necessidade de revisões cirúrgicas.2Nos pacientesmais jovens, a literatura cita várias complicações desse pro-cedimento, como soltura de implante, luxações da prótese,fraturas periprotéticas e persistência da dor.3-5Levy et al.6constataram o aparecimento precoce de áreas radiolucentesao exame radiográfico de pacientes jovens tratados com pró-tese total de ombro. Sperling et al.7descrevem que 65% daspróteses feitas em pacientes com menos de 50 anos obtiverammaus resultados após 15 anos de seguimento e notaram ele-vada incidência de erosão da glenoide nas hemoartroplastias.Desse modo, ao mesmo tempo em que pesquisas recentes afir-mam que o tratamento da artrose de ombro, em longo prazo,nos pacientes com idades mais avançadas, por meio de artro-plastia, é encorajador, nos mais novos é ainda considerado pormuitos desafiador.
A literatura mostra que os procedimentos cirúrgicos queenvolvem a artroscopia de ombro, como desbridamento arti-cular, capsulotomia, microfratura da glenoide, retirada decorpos livres e ressecção de osteófitos, têm se mostradoúteis no intuito de postergar a substituição protética daarticulação.8,10Alguns autores obtiveram resultados satisfató-rios por meio desses procedimentos, em curto prazo, em cercade 70%-88% dos pacientes.8,10,11Simpson e Kelly12afirmamque a associação da sinovectomia com descompressão suba-cromial e desbridamento propiciou 82% de satisfação entreseus pacientes. Richards et al.,13assim como Millet e Gaskill,14concluem que a capsulotomia não previne a evolução natu-ral da degeneração articular, porém possibilita uma melhoriafuncional e dos sintomas até que a deterioração da articulação
justifique uma cirurgia de maior porte. Bishop e Flatow15rela-tam que a sinovectomia é uma ferramenta valiosa quandoos sintomas iniciais, tais quais dor e perda de função, nãorespondem bem ao tratamento conservador. Entretanto, con-cluem que as indicações para cada procedimento ainda semostram vagas. Godinho et al.8afirmam que são poucos osartigos científicos que evidenciam os resultados funcionais emlongo prazo, muito embora já se tenha a experiência clínicaque corrobora a hipótese de que tal procedimento prolonguea sobrevida articular.
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados funcionaisobtidos dos pacientes com artrose submetidos ao procedi-mento artroscópico e tentar correlacioná-los com o perfilepidemiológico do doente, o grau de acometimento articular,os procedimentos feitos e o protocolo pós-operatório.
Casuística e métodos
Entre janeiro de 1998 e dezembro de 2011, 31 pacientes(32 ombros) com diagnóstico de osteoartrose do ombro foramsubmetidos ao tratamento artroscópico pelo Grupo de Ombroe Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia daSanta Casa de São Paulo.
Foram considerados como critérios de inclusão os casos deartrose de ombro de etiologia primária ou secundária, abaixodos 70 anos, com manguito rotador íntegro, com um acom-panhamento pós-operatório mínimo de 12 meses e aindaaqueles que, apesar de indicado o procedimento artroplástico,decidiram tentar uma opção a tal tratamento. Excluíram-seos pacientes com diagnósticos secundários que dificultaram aavaliação do método terapêutico em questão, principalmenteos casos em que havia uma lesão completa do manguito rota-dor.
Os pacientes avaliados eram 17 do sexo masculino e 14 dofeminino, com média de 54 anos (24 a 67) e 11 acima dos 60anos. Constatou-se o acometimento do ombro dominante em15 casos.
A média de tempo de queixa clínica no ombro foi de cincoanos (dois meses a 15 anos). A etiologia da artrose idiopática,encontrada em 25 casos, foi a mais prevalente, seguida porpós-traumática em seis e por artrite reumatoide em um. Osachados de imagem pré-operatórios fundamentaram-se emradiografias e ressonância magnética (quando feita) que apon-tavam artrose glenoumeral. Em apenas 14 ombros foi possívelclassificar o grau de artrose e quando isso foi feito usamosa classificação de Walch et al.16Tivemos três tipo A1, seisA2, três B1, três B2 e somente um caso considerado tipo C.O grau de comprometimento articular foi avaliado durante oprocedimento cirúrgico artroscópico e classificado conformeOuterbridge.17Todos os pacientes foram considerados grauIV, isto é, com lesão de toda a espessura da cartilagem queapresentava exposição óssea subcondral.
O arco de movimento (ADM) foi mensurado conformeo manual da American Academy of Orthopaedic Surgeons,como descrito por Hawkins e Bokor.18O arco médio deelevação e rotação lateral e medial pré e pós-operatóriapode ser observado na tabela 1. A avaliação funcionalfoi feita pelos critérios da UCLA (University of California,
Los Angeles Shoulder Rating Scale), proposta por Ellmanet al.,19tanto pré quanto pós-operatoriamente. O tempo deseguimento dos pacientes variou de um a 13 anos, com médiade cinco anos e nove meses.
Os pacientes foram submetidos à cirurgia artroscópicaem decúbito lateral para permitir acesso adequado à porçãocapsular posterior e póstero-inferior. Fizeram-se as seguin-tes etapas de modo sequencial: desbridamento, retirada decorpos livres, abertura do intervalo rotador, liberação do liga-mento coracoumeral, capsulotomia anterior, troca de portal,capsulotomia posterior, capsulotomia inferior e, finalmente,capsulotomia ântero-inferior com auxílio de pinça cirúrgicatipo basket para evitar lesão do nervo axilar. Na figura 2A-Dpodem ser observadas algumas dessas etapas. Em três pacien-tes esses procedimentos foram considerados suficientes. Nosdemais, outros procedimentos foram adicionados, caso a caso,e estão descritos e quantificados na tabela 2.
Após o procedimento cirúrgico os pacientes foram subme-tidos ao protocolo de reabilitação, que consistiu de fisioterapia
com mobilidade precoce. Entretanto, delinearam-se dois gru-pos: o primeiro, com cateter interescalênico para analgesiacontínua hospitalar com permanência de quatro a cinco dias,composto por 20 pacientes, e o segundo, sem cateter, devidoà impossibilidade de uso nos casos mais antigos, formado por11 pacientes.
Foi definido para este trabalho um nível de significânciade 0,05 (5%). Usamos o teste t de Student pareado para aná-lise estatística dos valores quantitativos da ADM e tambémo da UCLA,19ambos nas fases pré e pós-operatória. O testede Anova foi usado para comparar o ganho total do UCLA19para faixas etárias, dominância, bilateralidade e protocolopós-operatório. Os dados foram tabulados e avaliados com ossoftwares SPSS V17, Minitab 16 e Excel Office 2010.
Resultados
Com relação ao arco de movimento, houve diferença médiaestatisticamente significativa (p < 0,001) entre os valores paraelevação (aumento de 24?), rotação lateral (aumento de 27?)e rotação medial (aumento de cinco níveis vertebrais), pré epós-operatoriamente, como pode ser evidenciado na tabela 1.
Os pacientes, quanto ao tipo de artrose, foram classifica-dos por Walch et al.16e os tipo A1 tiveram resultado excelente(média de 34 pontos, variação de 32 a 35). Os tipo A2 (commédia de 28-12 a 35), B1(com média de 33-31 a 35) e C (31) foramtodos considerados bons, com exceção do paciente B2 (12 pon-tos), que foi um resultado ruim pelos critérios do UCLA.19
Levando em consideração o UCLA,19os parâmetros de fle-xão ativa, satisfação, dor e função apresentaram aumentoestatisticamente significativo (p < 0,001). Só no quesito forçamuscular não houve diferença (p = 326). Tais achados são apre-sentados na tabela 3.
Quando comparado de forma qualitativa, ou seja, por meioda distribuição da frequência relativa "percentual", nota-seque pelo parâmetro total da UCLA19(somatória da pontuaçõesde cada quesito) houve diminuição no número de casos clas-sificados como maus (0 a 20 pontos) e aumento dos bons (28a 33 pontos) e excelentes (34 e 35 pontos) com significân-cia estatística (p < 0,001). Esses dados são demonstrados natabela 4.
O ganho total do UCLA19não teve relação estatistica-mente significativa (p < 0,001) com idade, tempo de queixa,dominância, tempo de seguimento pós-operatório e protocolopós-operatório. O maior tempo de queixa foi fator fortementesugestivo para piores resultados, com p = 0,057.
Discussão
A artrose glenoumeral configura-se como uma doença crônicadegenerativa que resulta em importante déficit funcional.8A substituição protética, seja total ou parcial, ofereceimportante alívio no quadro álgico e melhoria funcional.7,8Entretanto, essa terapêutica, quando aplicada em pacientesabaixo dos 50 anos, apresentou resultados insatisfatórios, oque sugere o uso de outra abordagem.7A literatura tem mos-trado resultados animadores do tratamento artroscópico daosteoartrose glenoumeral.
Em relação à ADM e ao UCLA,19encontramos diferençasignificativa no arco de movimento e no UCLA19pré e pós--operatório (p < 0,001), assim como Richards e Burkhart13eVon Thiel et al.,20que mostraram um aumento significativoda mobilidade nos pacientes no pós-operatório. A avaliaçãopormenorizada do UCLA19mostrou diferença significativa noscampos de dor, função, flexão ativa e satisfação (p < 0,001).
Godinho et al.8também avaliaram os parâmetros do UCLA19separadamente e encontraram resultados semelhantes.
Não se notou diferença estatística com relação a idade,dominância, protocolo pós-operatório empregado (uso ounão de cateter para analgesia) e tempo de seguimento pós--operatório. Devemos chamar atenção que durante a análiseestatística foi observada uma sugestão (p = 0,057) de quequanto maior for o tempo de queixa, piores serão os resultadosdo ganho do UCLA19(entre o pós e o pré-operatório). Precisa-ríamos de um número maior de pacientes para confirmar essatendência.
Dentre os procedimentos feitos durante o tratamentoartroscópico, Richards e Burkhart13destacam a capsulotomiae a remoção de debris articulares como fatores preponde-rantes para o ganho de elevação e rotação lateral e mediale diminuição do quadro álgico no tratamento da osteoar-trose glenoumeral, o que também foi encontrado no presenteestudo com significância estatística (p < 0,001) tanto na melho-ria do arco de movimento quanto em relação à satisfação dopaciente em relação ao procedimento, embora não tenha sidonotado qual procedimento seja mais influente para o resultadofinal.
Todos os pacientes foram classificados como grau IV deOuterbridge17e obtivemos 62,1% de resultados satisfatóriossegundo os critérios do UCLA.19Cameron et al.3publicaramíndices de 87% de satisfação em 61 pacientes submetidosa procedimento artroscópico com a mesma classificação.Esses autores acreditam que o tamanho da lesão influencieo resultado cirúrgico. Para eles, lesões maiores do que 2 cmteriam pior prognóstico. Já Kerr e McCarty4acreditam que alocalização da lesão é mais importante do que a severidade.No seu trabalho, ele mostra que os pacientes com lesões grauII e III tiveram os mesmos resultados do que os com grau IV.No entanto, pacientes nos quais a alteração ocorria em ambosos lados da articulação (cabeça do úmero e glenoide) tinhampior prognóstico do que os que tinham acometimento em ape-nas um. O tamanho da lesão não foi um fator observado pelosautores deste trabalho e por isso pode ser considerado umfator limitante, assim como a impossibilidade de classificaro grau de artrose pelas imagens radiográficas pré-operatóriasem 18 casos. Infelizmente esses pacientes foram operados emuma época em que ainda não se fazia ressonância magnéticade rotina e/ou as radiografias do ombro tinham uma qualidadeduvidosa. Dos 14 que puderam ser classificados, tivemos umcomo tipo C de Walch et al.16e que, apesar da erosão evidenteda glenoide, teve um resultado considerado bom (31 pontos)pelos critérios do UCLA;19enquanto um paciente tipo A2, istoé, com uma articulação concêntrica e um B2, com uma certasubluxação posterior, teve um resultado ruim, com 12 pon-tos no total. Ogilvie-Harris e Willey21avaliaram 54 pacientessubmetidos a cirurgia artroscópica por artrose glenoumerale, desses, 29 com doenças associadas e os resultados satis-fatórios foram alcançados tanto em pacientes com quadrosdiscretos como nos graves, isto é, independentemente do graude artrose.
Na literatura, vários autores acreditam que alguns fato-res, como a presença de espaço articular nas radiografiaspré-operatórias, uma perda de movimento pequena (na qualainda haja pelo menos 20?de rotação lateral), a ausência deosteofitos grandes e/ou uma articulação concêntrica ou no máximo com uma subluxação leve (que pode ser corrigida poruma liberação articular com ou sem glenoideoplastia), leva-riam a resultados melhores.
O que podemos afirmar é que após um tempo de segui-mento médio de aproximadamente seis anos, apenas cincopacientes (15,6%) foram submetidos à artroplastia, dado esseconsonante com os achados na literatura. Van Thiel et al.,20após acompanhar 71 pacientes submetidos ao tratamentoartroscópico para artrose glenoumeral, verificaram que 22%dos seus casos com média de 10 meses de seguimento foramsubmetidos a artroplastia.
Em relação aos demais 28 pacientes, esses permanecemsem a necessidade clínica até o momento de uma nova cirur-gia, no caso uma substituição protética. Nove pacientes têmum tempo pós-operatório acima de oito anos, fato esse quecorrobora a proposição de que o tratamento artroscópico naartrose glenoumeral posterga a sobrevida da articulação.
Conclusão
O tratamento artroscópico da artrose glenoumeral propiciamelhoria funcional da articulação glenoumeral com ganhossignificativos (p < 0,001) de elevação, rotação lateral e mediale melhoria da função e da dor. O maior tempo de queixa foifator fortemente sugestivo para piores resultados (p = 0,057).
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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