a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As fraturas diafisárias do úmero representam 1% a 3% detodas as fraturas em adultos1,2e 20% de todas as fratu-ras do úmero.3Apresentam incidência anual de 13 a 14,5por 100.000 pessoas.4,5O tratamento não cirúrgico ainda é opadrão para fraturas diafisárias isoladas do úmero.6,7Já o tra-tamento cirúrgico é recomendado em pacientes com lesõesneurovasculares, lesões medulares ou do plexo braquial, fra-turas expostas, politraumatizados, com cotovelo flutuante ereduções insatisfatórias.8-11Além disso, há uma indicação emdeterminados tipos de fratura que são mais instáveis, quesegundo a AO-OTA são as fraturas do tipo A e as oblíquas doterço proximal e distal.12-14
A classificação AO é um sistema alfanumérico para todasas fraturas, o qual foi criado em 1986.15Considera-se para acategorização da fratura o osso acometido, a região e o tipo detraço.
Fraturas de ossos longos são lesões traumáticas maiscomuns quando comparadas com fraturas de áreasperiarticulares.16Vários padrões de classificação têm sidodescritos para fraturas. Contudo, as fraturas diafisárias sãoidentificadas quase que exclusivamente de acordo com aclassificação AO/Asif.17
Uma classificação ideal deve fornecer orientações para otratamento, indicar as possíveis complicações e, assim, pre-dizer o prognóstico da fratura. Além de ter a função depadronizar a linguagem de comunicação e prover um meca-nismo que possibilite a comparação de resultados obtidospara um determinado tipo de fratura por diferentes centrosavaliados em diferentes tempos na literatura. E para isso éimprescindível que esse sistema seja válido, confiável e repro-dutível.
No entanto, a versão revisada do sistema de classificaçãoAO/Asif tem recebido críticas por haver baixas reprodutibili-dade e concordância inter e intraobservador.15
Em relação às fraturas da região diafisária do úmero, não háestudos, até o momento, do nosso conhecimento, que testema concordância intra e interobservador dessas fraturas.
15,18,19O objetivo do presente estudo é avaliar a concordânciaintraobservador e interobservador da classificação AO/Asif dasfraturas diafisárias do úmero.
Método
Foram analisadas radiografias consecutivas em duas incidên-cias (anteroposterior e perfil do braço) de 60 pacientes comfratura diafisária do úmero. Essas foram numeradas e os nomes e as idades, ocultados. As fraturas em pacientes comesqueleto imaturo, patológicas ou aquelas em que o paci-ente apresentava cirurgia prévia no segmento corporal foramexcluídas. A qualidade das imagens foi determinada por doisortopedistas, não avaliadores das concordâncias. As radiogra-fias foram aceitas e incluídas no estudo somente quando osdois avaliadores as consideravam aceitáveis.
Seis observadores familiarizados com a classificaçãoAO/Asif foram selecionados para análise. Dentre esses foramescolhidos três especialistas em cirurgia de ombro e coto-velo (EOC) e três ortopedistas gerais (OG). Para padronizaras informações para todos os observadores, foi entregue acada um deles um diagrama ilustrado autoexplicativo como sistema de classificação AO/Asif. Nomes e identificaçõespresentes nas radiografias foram encobertos e as radiografiasforam numeradas aleatoriamente. Cada observador classifi-cou cada fratura de acordo com o sistema de classificaçãoAO/Asif em três tempos distintos. Na primeira avaliação(T1), as imagens das radiografias digitalizadas em computa-dor foram vistas numa sequência numérica. Três semanasdepois, na segunda avaliação (T2), a sequência das radiogra-fias foi randomicamente modificada, assim como na terceiraavaliação (T3), seis semanas depois da primeira avaliação. Essasequência da randomização foi guardada em segredo por umindivíduo não envolvido na avaliação das imagens.
Os dados foram coletados em planilhas e o coeficientekappa () foi usado para análise, com o método propostopor Fleiss,20o que possibilitou, além do cálculo da concor-dância esperada ao acaso, o cálculo da concordância entremúltiplos (mais de dois) observadores na avaliação de variá-veis nominais. O coeficiente de concordância fornece umaproporção emparelhada da concordância entre os observado-res, que casualmente é correta. Os valores variam de -1até + 1; valores entre -1 e 0 indicam que a concordância obser-vada foi menor do que aquela esperada ao acaso, 0 indica umnível de concordância fortuito e + 1 indica total concordância.Em termos gerais, os valores abaixo de 0,5 são considera-dos insatisfatórios, entre 0,5 e 0,75 satisfatórios a adequados eacima de 0,75 excelentes.15-18Definimos para este trabalho umnível de significância (quanto admitimos errar nas conclusõesestatísticas, ou seja, o erro estatístico que estamos cometendonas análises) de 0,05 (5%) e intervalo de confiança de 95%.
Este projeto foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética(CEP:451507), em 3 de fevereiro de 2014.
Resultados
A concordância intra e entre observadores foi obtida por meiodo cálculo do coeficiente , proposto por Fleiss.20
Na figura 1, podemos ver a concordância intraobservado-res, considerando os três instantes de avaliação, tanto parao grupo geral de ortopedistas quanto para os especialistas.Todos os avaliadores apresentaram concordância entre astrês avaliações consideradas estatisticamente significativas.Porém, os maiores valores foram encontrados entre os espe-cialistas, o maior deles para o especialista 2 com de 0,839,considerado excelente.
Na figura 2 está demonstrada a concordância intra--avaliador das três avaliações aos pares.
Todas as concordâncias são estatisticamente significativas(diferentes de zero). Notamos que novamente a maior con-cordância ocorreu com o especialista 2 entre a segunda e aterceira avaliação com valor de 0,980, classificado como exce-lente. A concordância intraobservador entre os ortopedistasgerais foi satisfatória ( entre 0,568-0,626) e entre os especia-listas em ombro e cotovelo foi excelente ( entre 0,761-0,821).
Na figura 3, unimos os ortopedistas gerais e os especialis-tas e assim foi medido o grau de concordância entre os grupospara cada momento (nas três avaliações) e no geral (todas astrês avaliações juntas). Em todos os momentos existe concor-dância estatisticamente significante. A maior delas ocorreuna primeira avaliação com valor de 0,819, classificado comoexcelente. Já se agrupadas as três avaliações, a concordânciainterobservadores foi satisfatória ( = 0,539).
Discussão
Vários padrões de classificação têm sido descritos para fra-turas. Contudo, as fraturas diafisárias são identificadas quaseque exclusivamente de acordo com a classificação AO/Asif.16
Os sistemas de classificação são de grande importância naprática ortopédica, pois servem para descrição da fratura eOrtopedistageral
direcionam o tratamento, além de padronizar cientificamenteas lesões e torná-las reprodutíveis. Portanto, as concordânciasintra e interobservadores se fazem essenciais para qualquersistema de classificação.
Na análise das concordâncias intraobservadores con-siderando os três momentos, a média da classificaçãoAO foi satisfatória para OG ( = 0,596), principalmentepara EOC ( = 0,782). Esses resultados se devem provavel-mente à simplicidade e praticidade dessa classificação. Aexperiência do ortopedista influenciou uma maior confiabi-lidade.
Ao analisar as concordâncias intraobservadores entre T1-T2 e T2-T3 notamos no grupo OG uma diminuição dos valorese entre o grupo EOC um aumento, provavelmente devido aocondicionamento ao analisar as fraturas e classificá-las entreos especialistas, fato que não ocorreu entre os outros orto-pedistas. Ao medir o grau de concordância entre os grupos acada momento, vimos que a maior delas ocorreu na primeiraavaliação. Concluímos que, de maneira geral, não ocorreu talcondicionamento.
Por meio deste estudo, foi possível observar que aclassificação AO/Asif para fratura diafisária de úmero apre-senta boa reprodutibilidade intra e interobservador. Quantomaior a familiaridade e a aplicabilidade dessa classificação,maior o grau de confiabilidade.
É importante salientar que este estudo é limitado àavaliação da concordância entre a opinião dos observado-res e não é possível mensurar a acurácia dessa classificação.Para esse fim, seria necessário um estudo diagnósticoem que cada observador fosse comparado com o resul-tado de avaliação do exame diagnóstico padrão com altasensibilidade e especificidade para comprovar o diagnós-tico.
Conclusão
A classificação AO/Asif apresentou concordância intraobser-vador satisfatória para o ortopedista geral e excelente paraespecialista em ombro e cotovelo e concordância satisfatóriainterobservadores.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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