a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O envelhecimento da população é uma realidade brasileira.Em 1991 o total de idosos, pessoas com 60 anos ou mais, erade 10,7 milhões ou 7,2% da população. Em 2011 esse gruposomou 23,5 milhões ou 12,1% da população.
Essa tendência leva a maior preocupação com os proble-mas de doenças relacionadas a essa faixa etária, entre eles asfraturas do terço proximal do fêmur. São causa de elevada taxade morbidade e mortalidade.1-3Grande parte desses pacien-tes vai a óbito em até dois anos e muitos jamais recuperamsua qualidade de vida ou independência funcional.4-6
Nos idosos, essas fraturas ocorrem relacionadas a trau-mas de baixa energia. A principal causa é queda da própriaaltura.3,5,7,8Diversos fatores de risco são relacionados às fra-turas do terço proximal do fêmur, com destaque para idadeavançada e osteoporose.2,9,10
Tais fraturas podem ser divididas em do colo do fêmur,transtrocantéricas e subtrocantéricas.5,6Todas são de tra-tamento cirúrgico,1,5mas não há consenso para a melhorcirurgia para cada uma dessas. Há, no entanto, fatores rela-cionados ao tratamento que possivelmente alteram a taxade mortalidade desses pacientes, entre eles: tempo entre ainternação e a cirurgia, uso de antibioticoterapia profilática efisioterapia pós-operatória.3,4,11-13
O objetivo deste estudo é o perfil epidemiológico das fra-turas do terço proximal do fêmur em idosos tratados nodepartamento de ortopedia do hospital. Analisar as causasda fratura, suas características e o tratamento instituído.Observar se medidas estão sendo tomadas para evitar novasocorrências semelhantes.
Casuística e método
Trata-se de um estudo prospectivo, observacional, feito em umúnico hospital-escola na região central de São Paulo. Foramincluídos pacientes idosos, com fratura do terço proximal dofêmur, atendidos consecutivamente de 1 de agosto de 2009 a31 de julho de 2010. Foram excluídos pacientes que se negaramou não tiveram condições de responder as perguntas. Foramexcluídos pacientes diagnosticados com fratura metastáticaou relacionada a processo neoplásico do fêmur.
Um questionário foi elaborado pelos autores para serrespondido pelo próprio paciente ou parente/cuidador quevivesse com o paciente. Nesse questionário, além deinformações sociodemográficas básicas, como sexo, idade,nacionalidade, etnia e atividade laborativa, foram avaliadoso mecanismo de trauma, seu local e o período em que ocor-reu. As comorbidades conhecidas pelos pacientes, incluindoosteoporose e medicações em uso, também foram pergunta-das.
Tipo de fratura, período total de internação, presença deosteoporose radiográfica, tempo de espera até a cirurgia e tra-tamento instituído foram os demais dados coletados pelosautores.
Para definir os tipos, as fraturas foram dividas em do colodo fêmur, transtrocantéricas e subtrocantéricas. Para as fra-turas do colo do fêmur usamos a classificação de Garden e genericamente denominamos como fraturas estáveis as tiposI e II, enquanto as instáveis correspondem aos tipos III e IV.
Para definir presença ou não de osteoporose radiográficafoi aplicado o método de Singh.14
O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Éticaem Pesquisa da Instituição.
Resultados
Responderam ao questionário 113 pacientes e foram incluí-dos no estudo; 28 eram do sexo masculino e 85 do feminino.Tinham entre 60 e 99 anos, média de 79. Em relação àocupação, 109 faziam somente tarefas do lar. Quatro erameconomicamente ativos. Nenhum era institucionalizado esomente 18 moravam sozinhos.
Relataram queda 115 pacientes. Os demais tiveram trau-mas de alta energia. Apresentaram queda em suas casas81 pacientes, enquanto 24 estavam na rua. A maioria des-ses eventos ocorreu no quarto dos pacientes, seguido dobanheiro. Aproximadamente dois terços das fraturas aconte-ceram durante o dia; 65 pacientes fraturaram o quadril nasestações frias do ano enquanto 48 as tiveram nas estaçõesquentes.
Somente 16 pacientes disseram não ter qualquer tipode doença. A doença encontrada mais frequentemente deforma isolada foi hipertensão arterial sistêmica, 23 pacientes;15 eram diabéticos, sete foram diagnosticados com Alzheimere seis tinham hipotireodismo; 22 tinham três ou mais comor-bidades.
Dois pacientes faziam atividades físicas regulares, ambos caminhavam.
Quando perguntados sobre doenças pré-existentessomente dois pacientes relataram ter osteoporose. Incluí-mos no questionário pergunta específica sobre essa doença.Quando perguntados sobre ter ou não osteoporose, 34 pacien-tes (30,1%) referiram ter a doença. Analisamos as radiografiasdesses pacientes conforme os critérios descritos por Singh14e encontramos 107 (94,7%) pacientes com osteoporose.
Não faziam uso de medicação 22 pacientes. Captopril foio medicamento mais usado. Somente um referiu uso demedicação específica para o tratamento de osteoporose (alen-dronato). Nenhum fazia uso de vitamina D.
O tipo de fratura mais comumente encontrado foi trans-trocantérica, 57 casos; 48 eram do colo do fêmur e oitosubtrocantéricas.
Cinco pacientes não foram operados, enquanto 108 foramsubmetidos a algum tipo de intervenção cirúrgica. Osteos-síntese foi o tratamento instituído em todos os casos defraturas subtrocantéricas e em 56 (98,2%) fraturas transtrocan-téricas. Um caso de fratura transtrocantérica foi tratado comsubstituição articular por apresentar artrose avançada nessaarticulação. Em relação às fraturas do colo do fêmur, 39 con-sideradas instáveis foram tratadas com substituição articularenquanto oito, estáveis, foram fixadas.
O tempo médio de internação dos pacientes foi de 13,5 diase o tempo médio de espera entre a internação e a cirurgia foide sete dias.
Receberam alta hospitalar 115 pacientes, enquanto oito(7,1%) faleceram durante a internação. Seis desses pacientes
tinham mais de 80 anos e três tinham diagnóstico de insufi-ciência renal crônica. Cinco pacientes tinham fraturas do colodo fêmur (quatro submetidos a substituição articular) e trêstranstrocantéricas (submetidos a fixação).
Analisamos os casos de óbitos intra-hospitalares emrelação a diversas variáveis, com destaque para: tipo de fra-tura, tipo de cirurgia, número de doenças associadas, estaçãodo ano, osteoporose radiográfica e idade. Ao nível de sig-nificância de 5%, não há relação entre óbito e as variáveisconforme observamos (tabela 1).
O único fator de risco encontrado isoladamentepara aumento de mortalidade intra-hospitalar foi a insu-ficiência renal crônica. O percentual de pacientes cominsuficiência renal é significativamente maior nos pacientesque foram a óbito em comparação com os pacientes que nãoforam a óbito (fig. 1).
As mesmas variáveis foram avaliadas em relação ao tempototal de internação e o tempo decorrido entre a internação e otratamento cirúrgico. Nenhuma se mostrou estatisticamentesignificativa para o tempo de espera até a cirurgia. O tipo decirurgia foi estatisticamente significativo para o tempo totalde internação. Os pacientes submetidos a osteossíntese fica-ram internados menos tempo do que aqueles submetidos asubstituição articular (tabelas 2 e 3).
Há diferença entre os percentuais de pacientes com oste-oporose relatada e com osteoporose radiográfica, pois opercentual de pacientes com osteoporose radiográfica é sig-nificativamente maior do que o percentual de pacientes comosteoporose relatada (fig. 2).
Discussão
O perfil epidemiológico dos indivíduos em nossa amostra nãodifere muito dos encontrados nos trabalhos nacionais e inter-nacionais. Há predominância de mulheres sobre homens naproporção de 3:1. A média de idade foi de 79 anos. Hungriaet al.8encontram nesse mesmo serviço predominância demulheres na proporção de 2:1 e média de idade de 78,2 anosem sua casuística (2004/2005). Ramalho et al.9encontram 3,3:1e média de idade de 78,5 anos.
Em nosso estudo encontramos 92,9% das fraturas associ-adas a traumas de baixa energia. Número menor do que nosEstados Unidos, onde Stevens e Sogolow7associam mais de95% das fraturas a quedas. Trabalhos nacionais publicam per-centuais discretamente menores: Hungria et al.,887,3%, Asturet al.,391,4% e Rocha et al.573,5%. A grande maioria das que-das ocorre dentro de casa. Em nossa série, 76,9%. Hungriaet al.,873,4%, Pereira et al.,1362,6%. A maioria das quedas ocor-reu durante o dia predominantemente no quarto seguido porbanheiro, locais onde os idosos ficam sozinhos. Esses achadoscorroboram a teoria defendida por Hungria et al.,8Siqueiraet al.10e Pinheiro et al.,15entre outros, de que uma melho-ria na infraestrutura das moradias dos idosos, com retirada
de móveis desnecessários, evitar chão escorregadio, barras deapoio ao lado do vaso sanitário e chuveiro, evitar tapetes ecapachos, entre outras medidas, poderia evitar diversas fratu-ras.
Ainda em relação às quedas, outros fatores de risco conhe-cidos são identificados em nossa amostra. Os pacientes queusavam mais de um tipo de medicação relataram que foramprescritas, muitas vezes, por médicos diferentes e quasenunca foram revisadas a fim de prevenir ocorrência de quedas,medida defendida por Siqueira et al.10Somente dois pacientes(1,8%) faziam atividade física. Siqueira et al.10mostram umamaior prevalência de quedas em idosos sedentários. Bandeirae Carvalho16concluem que atividade física previne contra fra-tura do fêmur proximal e diminui o índice de osteoporose.
Somente 16 pacientes não relataram doenças e 22 nãofaziam uso de medicações; 76 referiram ter uma ou duascomorbidades e 21, três ou mais. Nenhum desses dadosmostrou-se estatisticamente significativo para mortalidadeintra-hospitalar ou para o aumento do tempo de espera atéa cirurgia, porém são fatores relevantes para mortalidade ematé um ano pós-operatório.
Os dados sobre osteoporose merecem atenção. Quandoquestionados sobre doenças pré-existentes, somente dois(1,8%) pacientes disseram ser portadores de osteoporose.Incluímos pergunta específica sobre a doença devido a suaforte associação com as fraturas do fêmur proximal.10,16,17Naanálise das radiografias em incidência anteroposterior do qua-dril encontramos 94,7% de pacientes osteoporóticos conformemétodo descrito por Singh. Trabalhos específicos sobre a pre-valência da osteoporose mostram 33,4% para pacientes entre60 e 69 anos e 72,7% para pacientes acima dos 80, na série deBandeira e Carvalho.16Tal discrepância era esperada, uma vezque nossa amostra lida somente com pacientes que tiveramfratura, enquanto as séries são baseadas em estudos popu-lacionais. Além disso, há trabalhos na literatura, como o de Koot et al.,18que mostram falta de correlação entre o índice deSingh e densitometria. Independentemente da real prevalên-cia da osteoporose em nossa amostra, chama atenção o fatode somente um paciente estar em uso de medicação especí-fica para tratamento da doença (alendronato). Jennings et al.17fizeram um importante levantamento em diversos serviçosnos Estados Unidos e concluíram que somente 2% recebiamtratamento adequado para osteoporose durante internação eapós a alta. Também não é rotina na Santa Casa introduziresse tipo de tratamento nesse momento.
A proporção entre os subtipos de fratura não é uniformeentre as séries. Ramalho et al.9relatam 50,7% de fraturas docolo do fêmur e 49,3% trocantéricas. Bentler et al.4encon-traram 45% de fraturas trocantéricas. Encontramos 57,5%trocantéricas (7,1% subtrocantéricas e 50,4% transtrocantéri-cas) e 42,5% do colo do fêmur.
Cinco pacientes não puderam ser operados, pois condiçõesclínicas tornavam o risco cirúrgico muito elevado. Pratica-mente todos os pacientes com fraturas transtrocantéricas quepuderam ser operados foram submetidos a fixação interna,assim como aqueles com fraturas estáveis do colo do fêmur.Foram feitas 40 substituições articulares, 39 nas fraturas docolo do fêmur instáveis e uma em fratura transtrocantéricacom artrose avançada. Inicialmente chama atenção o fatode todas as fraturas instáveis do colo terem sido tratadascom substituição articular e nenhuma com redução e oste-ossíntese. Devemos, no entanto, atentar que nossa amostracompreende somente pacientes acima de 60 anos, em suagrande maioria com osteoporose radiográfica e comorbidadesassociadas. Parker et al.19defendem a hemiartroplastia emvez de fixação interna para pacientes idosos com fraturas docolo do fêmur desviadas.
O tempo médio de internação foi de 13,5 dias e o tempomédio de espera até a cirurgia foi de sete dias. Não dife-rem muito de resultados de outras séries nacionais. Mesquitaet al.2encontram média de espera de 6,8 dias e 14 dias deinternação. Astur et al.,3no Hospital São Paulo, 6,89 e 10,65.Nos Estados Unidos, Bentler et al.4fizeram um grande estudoe encontraram um tempo médio de internação de 7,2 dias.
Muitos autores defendem a ideia de que o atraso na cirurgiaaumenta o risco de mortalidade intra-hospitalar e em até umano pós-operatório.2,11,12Esses estudos chamam atenção parao problema da demora excessiva até a intervenção cirúrgicanos hospitais da rede do SUS. Os estudos internacionais levamem conta períodos de espera entre 12, 24 ou 48 horas, ao passoque nossos pacientes esperaram em média sete dias.
Acreditamos que a condição precária de saúde dos paci-entes no momento da fratura e dificuldades do serviço nacondução dos casos são as principais causas dos atrasos. Pro-blemas do serviço relacionados a falta de vaga para internação,falta de vaga em UTI e suspensão de cirurgias acarretam num maior tempo de internação nessa fase.
Tipo de fratura, idade e número de comorbidades não afe-taram significativamente o tempo de espera até a cirurgia.
O tempo total de internação nas séries nacionais é muitomaior do que nas internacionais. Atribuímos esse tempo pro-longado à demora da cirurgia, mas também a fatores sociaise falta de políticas públicas para acolhimento pós-operatóriodesses pacientes. Todos os pacientes que receberam alta emnossa série foram para os seus lares ou de seus parentes, enquanto 14% desses na série de Bentler et al.4Os outrosforam acolhidos em serviços de retaguarda até a cura defi-nitiva. Tipo de fratura, idade e número de comorbidadesnão afetaram significativamente o tempo de internação. Ospacientes com fraturas instáveis e aqueles submetidos asubstituição articular ficaram mais tempo internados do queaqueles submetidos a fixação. Mesquita et al.2reportam resul-tado semelhante, porém atribuem esse aumento a um maiortempo de preparo pré-operatório para a cirurgia de artroplas-tia. Em nossa série o tipo de cirurgia não afetou o tempo deespera até a cirurgia.
Oito pacientes morreram durante a internação, taxa de7,1%. Sakaki et al.1em sua revisão reportam 5,5%. Outrostrabalhos nacionais reportam taxas semelhantes: Pereira etal.13no Rio de Janeiro, 8,9% e Ricci et al.6no Rio Grande doSul, 5,45%. Bentler et al.,4também em revisão, 2,7% nos Esta-dos Unidos. Outros trabalhos nos Estados Unidos mostramtaxas bem mais baixas. Tipo de fratura, idade, número decomorbidades e tipo de tratamento não influenciaram a taxade mortalidade intra-hospitalar. Insuficiência renal crônicamostrou-se fator de risco isolado para mortalidade. Não estábem claro o porquê de resultados tão distintos entre as amos-tras nacionais e internacionais. Acreditamos, no entanto, queas condições clínicas precárias da maioria dos pacientes nomomento da internação, secundárias a um atendimento defi-ciente na rede básica de saúde e o atraso para a realização dacirurgia uma fase em que os pacientes ainda estão acamados,favorece complicações como infecção respiratória, tromboem-bolismo e delirium, como ocorreu no caso do paciente quefaleceu com pneumonia após 54 dias de internação. Tal tese édefendida por Panula et al.20
Acreditamos que muitos dos fatores estudados não foramestatisticamente significativos devido à limitação do númeroda amostra, porém os valores encontrados não diferiram total-mente das grandes séries. Devemos continuar a seguir essesindivíduos a fim de correlacionar as variáveis estudadas à mor-talidade em um ano.
Conclusão
Os pacientes atendidos nesta instituição apresentam perfilepidemiológico semelhante àqueles encontrados em litera-tura nacional.
Insuficiência renal crônica é um fator significativo paramortalidade intra-hospitalar.
Medidas preventivas simples e eficazes, como diagnósticoprecoce e tratamento da osteoporose e prática regular de ati-vidades físicas, não são adotadas.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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