Lesões do Canto Postero-Lateral do Joelho: Uma Revisão Abrangente da Anatomia ao Tratamento Cirúrgico

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

Instabilidade posterolateral pode causar limitações funcio-nais significativas. Embora as lesões do canto posterolateral(CPL) do joelho tenham sido previamente consideradas comouma condição rara, elas têm sido cada vez mais reco-nhecidas e estão presentes em aproximadamente 16% detodas as lesões de ligamentos de joelho1e frequentementeapresentam lesões anteriores e posteriores de ligamentoscruzados concomitantemente.2-4Falha na detecção dessaslesões mostra-se como uma importante causa para a instabi-lidade recorrente e fracassos em reconstruções de ligamentoscruzados.5-10No passado, o tratamento da instabilidade lateralera desafiador devido à limitação de dados sobre a anatomiae biomecânica de estruturas do CPL, além de haver poucosrelatos dos desfechos clínicos após tratamentos não cirúrgi-cos e cirúrgicos. No entanto, mais recentemente, a anatomiae a biomecânica tornaram-se bem definidas e bons desfechostêm sido relatados depois de tratamentos cirúrgicos para o CPLque seguem princípios de reconstrução anatômica.11O obje-tivo do presente estudo foi fazer uma revisão do estado da artedo conhecimento com relação a lesões do CPL.

Anatomia e biomecânica

O reconhecimento da complexa anatomia e biomecânica doCPL é crítico para o bom entendimento do exame físico ede imagem e o tratamento de lesões do CPL. As principaisestruturas que fornecem estabilidade à lateral do joelho sãoo ligamento colateral fibular (LCF), o tendão poplíteo e o liga-mento poplíteofibular.8,12-15(fig. 1).

O LCF é uma estrutura de ligamento que se origina de umadepressão situada proximalmente a 1,4 mm e posteriormentea 3,1 mm em relação ao epicôndilo lateral.15A inserção dis-tal localiza-se distalmente a 28,4 mm do ápice da cabeça dafíbula.15O LCF apresenta em média 7 cm de comprimento ese estende por baixo da camada superficial da banda iliotibial(IT). O LCF atua como o estabilizador primário para estresseem varo no joelho e auxilia na estabilização contra torque derotação externa em graus mais baixos de flexão.16

tendão poplíteo estende-se obliquamente a partir datíbia posteromedial e torna-se mais tendíneo conforme seguelateralmente. Sua área de inserção é relativamente ampla(59 mm2), situada no quinto anterior do sulco poplíteo, pos-terior à superfície do côndilo femoral lateral da cartilagemarticular.15A área de inserção é sempre anterior à área deinserção do LCF por uma distância média de 18,5 mm.15Issodemonstra que reconstrução anatômica não é viável com atécnica de reconstrução com um único túnel femoral. O ten-dão poplíteo segue por baixo do LCF, através do sulco poplíteo femoral e torna-se intra-articular posteriormente ao côndilofemoral lateral.

O ligamento popliteofibular está presente consisten-temente, origina-se de uma junção musculotendinosa einsere-se na porção posteromedial da cabeça da fíbula. Tantoo tendão poplíteo e o ligamento popliteofibular contribuempara a estabilidade rotatória externa. O complexo posterola-teral (CPL) e o ligamento cruzado posterior (LCP) apresentamuma relação sinergética, na qual o LCP atua como um limitantesecundário e previne rotação externa, enquanto o CPL auxiliana resistência à translação posterior da tíbia, principalmenteem graus mais baixos de flexão.

Outras estruturas também são encontradas no canto pos-terolateral do joelho. A ligação da cabeça longa do bíceps édividida em dois ramos, direito e anterior. O ramo direito seliga à porção posterolateral da cabeça da fíbula, enquanto oramo anterior se estende superficialmente até o LCF e formauma bolsa que precisa ser acessada durante o trabalho dereconstrução do LCF. A porção mais posterior do canto poste-rolateral consiste na cabeça lateral do músculo gastrocnêmio,que se conecta à crista supracondiliana no côndilo lateralfemoral. Além disso, o músculo gastrocnêmio é um impor-tante ponto de referência durante um procedimento cirúrgicono CPL, considerando que a área entre o músculo gastroc-nêmio e a cápsula posterolateral e o músculo sóleo deve serdissecada para baixo para permitir a colocação de afastadorespara proteger o feixe neurovascular durante a perfuração dotúnel da tíbia. A banda iliotibial é uma estrutura fascial quese estende superficialmente ao músculo tensor da fáscia lata,imediatamente abaixo do tecido subcutâneo, e cobre todas asligações do CPL femoral. Essa estrutura origina-se na espinhailíaca anterossuperior e no lábio externo da crista ilíaca e seinsere no aspecto lateral da tíbia no tubérculo de Gerdy.

O nervo peroneal comum origina-se da bifurcação do nervociático na coxa distal. O nervo se estende distalmente, situa--se posteriormente à cabeça longa do bíceps e cruza em tornoda porção lateral do pescoço da fíbula antes de se dividir emnervo peroneal superficial e profundo. A proximidade do nervocom as estruturas do CPL torna a identificação e a neurólisedo nervo importantes aspectos para a técnica cirúrgica.

A lateral do joelho é inerentemente instável devido a umafalta de conformidade entre o côndilo lateral femoral con-vexo e o platô lateral tibial também convexo, associado àmaior mobilidade do menisco lateral.17Além disso, o eixomecânico normal da maioria da população quando cruza osjoelhos é levemente medial a neutro, enquanto que duranteo momento adutor torna-se mais medial. A integridade doCPL é de suma importância para evitar a abertura da late-ral da articulação e, assim, sobrecarregar o compartimentomedial.

O papel primário do CPL na prevenção de translação tibialanterior em um joelho normal é mínimo. No entanto, em um

joelho com deficiência no ligamento cruzado anterior (LCA), omenisco medial e o CPL atuam como estabilizadores secun-dários. O CPL atua sobretudo nos graus iniciais de flexão.Translação posterior é controlada principalmente pelo LCP,enquanto o CPL atua como um contentor secundário em fle-xões iniciais do joelho. Contudo, lesões combinadas de CPLe LCP apresentam um aumento considerável de translaçãotibial posterior, quando comparadas com lesões isoladas doLCP.

LCF atua como o estabilizador primário para estresse emvaro em todos os graus de flexão. A maior carga sobre o LCFocorre aos 30?de flexão, quando estabilizadores secundá-rios têm menor contribuição. Abertura em varo não ocorreem lesões do CPL quando o LCF permanece intacto. Entre-tanto, uma lesão do LCF associada a uma lesão do complexopoplíteo apresenta uma abertura em varo maior quando com-parada com uma lesão apenas do LCF. Tradicionalmente ocomplexo poplíteo era dado como o contentor primário darotação externa do joelho.18No entanto, estudos recentes têmdescrito que o LCF auxilia no controle da rotação externano início da flexão do joelho (0-30?),5enquanto o complexopoplíteo controla a rotação externa em graus mais altos deflexão de joelho. O LCP também contribui para a estabilidaderotatória externa como um contentor secundário quando háuma lesão no CPL e é mais eficiente depois de 90?de fle-xão.

Avaliação

Avaliação clínicaUma avaliação precisa de lesões do CPL se mostra impor-tante considerando que se houver falha de diagnóstico etratamento, a instabilidade do CPL pode levar a casos deinstabilidade recorrente e falha concomitante de procedi-mentos de reconstrução.6,19O paciente CPL normalmenteapresenta um histórico médico de trauma agudo relacionadoa acidente automobilístico ou lesões por esporte.20Os meca-nismos de lesão mais comuns são o trauma contuso na porçãoanteromedial da tíbia com força na direção posterolateral,hiperextensão do joelho e rotação externa da tíbia sob o péfixo.21Em casos agudos as principais queixas são dor na linhada articulação, equimose, inchaço e incapacidade de andar. Jáem casos crônicos, as queixas mais comuns incluem a instabi-lidade em atividades que envolvem movimento de um lado aoutro e capacidade limitada para a prática de atividades espor-tivas. Lesões do CPL normalmente estão associadas a rasgosdo LCA ou LCP e apenas 28% de todas as lesões do CPL ocorremcomo rasgos isolados.

Uma avaliação precisa de lesões do CPL se mostra impor-tante considerando que se houver falha de diagnóstico etratamento, a instabilidade do CPL pode levar a casos deinstabilidade recorrente e falha concomitante de procedi-mentos de reconstrução.6,19O paciente CPL normalmenteapresenta um histórico médico de trauma agudo relacionadoa acidente automobilístico ou lesões por esporte.20Os meca-nismos de lesão mais comuns são o trauma contuso na porçãoanteromedial da tíbia com força na direção posterolateral,hiperextensão do joelho e rotação externa da tíbia sob o péfixo.21Em casos agudos as principais queixas são dor na linhada articulação, equimose, inchaço e incapacidade de andar. Jáem casos crônicos, as queixas mais comuns incluem a instabi-lidade em atividades que envolvem movimento de um lado aoutro e capacidade limitada para a prática de atividades espor-tivas. Lesões do CPL normalmente estão associadas a rasgosdo LCA ou LCP e apenas 28% de todas as lesões do CPL ocorremcomo rasgos isolados.

Com relação ao exame físico do joelho, uma avaliação deta-lhada deve ser feita para analisar a amplitude de movimento,a instabilidade patelar e a função extensora, além de procurar

possíveis lesões concomitantes. Diversos testes especiaisforam descritos para a avaliação da instabilidade posterolate-ral, incluindo o do estresse em varo, o da gaveta posterolateral,o dial, o reverso do pivot-shift, e o recurvatum na rotação externa.

O teste do estresse em varo é feito com o joelho em umângulo de 30?de flexão e em extensão total, enquanto é apli-cada uma força em varo através do pé e tornozelo do pacientecom uma mão e estabilizado o joelho na coxa proximal com aoutra. O examinador deve posicionar seus dedos na linha daarticulação para avaliar a abertura da linha da articulação emrelação à porção contralateral do joelho. Um teste de estresseem varo positivo com abertura do compartimento lateral a 30?de flexão de joelho, mas sem abertura quando em extensãototal, indica um rasgo completo e isolado do LCF. Se a aber-tura ainda estiver presente durante a extensão total, pode-sepresumir que haja uma lesão cruzada concomitante.

O teste da gaveta posterolateral é feito com o paciente emposição supina, com o joelho flexionado a 90?e com o pé a15?de rotação externa e estabilizado pelo examinador. Umaforça direcionada posteriormente é então aplicada contra atíbia. No caso de um teste positivo, observa-se um aumentona translação posterior e rotação externa quando comparadocom a porção contralateral, o que indica lesão do LCF, do ten-dão poplíteo e do ligamento popliteofibular.

O teste recurvatum na rotação externa também é feito como paciente em posição supina. Levanta-se a perna do pacientepelo dedão do pé enquanto se estabiliza a coxa distal coma outra mão. A quantidade de genu recurvatum produzida namanobra deve ser comparada com o lado sem lesão. A quanti-dade de recurvatum pode ser medida objetivamente com umarégua para medir a altura do salto. Um teste negativo deve serinterpretado com cautela devido à alta incidência de falsosnegativos.

O teste reverso do pivot-shift é feito com o paciente emposição supina e com o joelho flexionado em 90?. Uma cargaem valgo e uma força rotatória externa são aplicadas enquantoo joelho é lentamente estendido. Se houver uma lesão do CPL,a carga causará subluxação posterolateral do platô tibial equando o joelho chegar a aproximadamente 30?de flexão abanda iliotibial fará com que a tíbia reduza abruptamente. Umteste reverso do pivot-shift positivo deve ser sempre comparadoao lado sem lesão, porque esse pode ser positivo em até 35%dos joelhos normais.

Estabilidade rotacional pode ser avaliada com o teste dial.Esse teste é feito com o paciente nas posições prona e supina,estabilizado-se a coxa e aplicado-se uma força de rotaçãoexterna no tornozelo. O teste é feito com flexão do joelho tantoa 30?quanto a 90?. Se o paciente apresentar uma lesão do CPL,espera-se que haja uma diferença maior do que 10?de umlado a outro na rotação externa com 30?de flexão. Conside-rando que o LCP atua como um estabilizador secundário paraa rotação externa, especialmente em graus maiores de flexão,uma diminuição na rotação externa é esperada no caso delesões isoladas do CPL aos 90?. Caso a rotação externa aumentepara 90?, isso implica uma lesão combinada de CPL e LCP.

Além disso, a marcha do paciente deve ser avaliada comrelação a impulso varo ou padrões de hiperextensão. Tam-bém se deve avaliar o alinhamento geral do membro, já queisso poderia mudar o plano cirúrgico para lesões crônicas. Oalinhamento de membro e eixo de suporte de peso deve ser

avaliado por meio de radiografias de toda a extensão das per-nas. Uma linha é estendida na radiografia do centro da cabeçafemoral até o centro da articulação do tornozelo (mortise).A linha deve passar dentro da região da eminência do platôtibial. Se o paciente apresentar alinhamento em valgo e umrasgo crônico do CPL, recomenda-se osteotomia de cunha deabertura tibial alta com enxerto ósseo para corrigir a defor-midade de alinhamento antes de fazer um procedimento dereconstrução de CPL.

Finalmente, trauma relacionado a lesões isoladas oucombinadas do CPL coloca em risco o feixe neurovascular pos-terior. Uma lesão da artéria poplítea pode estar presente ematé 32% de deslocamentos de joelho,25o que torna a avaliaçãode impulsos distais no pé e no tornozelo uma importanteparte do exame inicial. O nervo peroneal também pode serlesionado; 13% de todas as lesões do CPL26apresentam sinto-mas que devem ser identificados e documentados. Um examefísico detalhado deve ser feito quando há relato de parestesiasou dormência ao longo do dorso do pé e do primeiro espaçointerdigital, gradação de força muscular para dorsiflexão dotornozelo, eversão do pé e extensão do dedão do pé.

Diagnóstico por imagem

Para descartar a presença de fraturas devem ser feitos exa-mes rotineiros de radiografia com visão anteroposterior (AP),lateral e axial com o paciente de pé. Uma radiografia como paciente de pé que englobe toda a extensão das pernas ecom visão AP é necessária em casos crônicos porque o alinha-mento de membro deve ser corrigido por meio de osteotomiaantes ou ao mesmo tempo em que for feito o procedimentode reconstrução. Além disso, radiografias de estresse em varoe LCP podem ser usadas para obter uma quantificação obje-tiva da abertura lateral do compartimento em varo e a lesãocombinada de CPL e LCP, respectivamente (tabela 1).

A imagem por ressonância magnética (IRM) é outra fer-ramenta importante para o manejo de CPL que permitea identificação de lesões concomitantes, como rasgo demenisco, lesões de cartilagem e fraturas ocultas. Essa técnicademonstra 90% de sensibilidade e especificidade para a bandaIT, tendão do bíceps, LCF e lesão do tendão poplíteo. A únicaestrutura do CPL com menores valores de acurácia diagnós-tica foi o ligamento popliteofibular, com 68,8% de sensibilidadee 66,7% de especificidade.1,29No entanto, para obter acurá-cia diagnóstica ótima por meio de IRM para lesões do CPL,recomenda-se fazer uma sequência de imagens com seções

de 2 mm no plano coronal oblíquo seguindo a obliquidade dotendão poplíteo.30Por fim, padrões de contusão óssea podemfornecer indicativos adicionais sobre a lesão, considerandoque essas são encontradas em 81% de todas as lesões do CPL,geralmente no côndilo anteromedial femoral.22Essas técnicasde imagens combinadas tornam-se excelentes ferramentaspara complementar o diagnóstico da lesão do CPL.

Lógica de classificação e tratamento

O tratamento de lesões do CPL depende principalmente dograu da lesão, cronicidade e presença de lesões associadas.Apesar de sua subjetividade e falta de relação com estudos deanatomia, a classificação de Hughston31ainda é muito impor-tante para guiar o tratamento. Outro sistema de classificaçãopara descrever instabilidade rotacional foi criado por Fanelliet al.32(tabela 2).

Apesar de o manejo não cirúrgico de lesões do CPL nãoestar bem documentado na literatura, essa estratégia pareceeficaz nos casos de lesões agudas isoladas de CPL de graus Ie II. A baixa sintomatologia de lesões do CPL de baixo graupode dificultar a avaliação desse pequeno subgrupo. Resulta-dos favoráveis para tratamento não cirúrgico de lesões do CPLde graus I e II foram relatados anteriormente com um proto-colo de mobilização precoce.33,34Mudanças mínimas foramobservadas nas radiografias durante um acompanhamentode oito anos. Por outro lado, lesões de CPL de grau III tra-tadas com métodos não cirúrgicos tiveram desfechos ruins,instabilidade persistente e aumento de mudanças artríticasdegenerativas.33,34O protocolo de reabilitação usado pelosautores para o tratamento conservativo do CPL consiste nouso de órtese para joelho com um imobilizador de joelho oujoelheira que bloqueie o joelho em extensão por 4-6 sema-nas. Suporte de peso normalmente é permitido e aumentaprogressivamente de acordo com a tolerância. Exercícios ati-vos e passivos de amplitude de movimento na posição pronasão recomendados para prevenir rigidez. Radiografias com-parativas de estresse são recomendadas após seis semanas para avaliar frouxidão remanescente. Após o período inicial derecuperação, inicia-se a terapia esporte-específica e o retornoao esporte é permitido dentro de três-quatro meses caso sejamalcançados bom equilíbrio e força e resistência muscular.

O tratamento cirúrgico para lesões do CPL é adotado parapacientes com lesões isoladas do CPL em grau III, lesões com-binadas do CPL e que não tiveram sucesso com tratamento nãocirúrgico. Tratamento cirúrgico agudo (< 3 semanas) resultaem desfechos melhores14,35,36e pode evitar a necessidade deum procedimento adicional para a correção de alinhamentode membro, às vezes necessário em casos crônicos.

Pacientes tratados de modo agudo podem ser submetidos aprocedimentos de reparo ou reconstrução. Reparos primáriosdo LCF e de avulsões dos tendões poplíteos, sem lesão da partemédia da substância, podem ser feitos dentro de 2-3 semanasapós a lesão. Depois desse momento, o tecido se torna retraídoe cicatriza, o que faz com que seja quase impossível reconec-tar as estruturas lesionadas às suas localidades anatômicasnativas. Entretanto, rupturas da parte média da substâncianão podem ser reparadas, independentemente do tempo dalesão. Stannard et al.37avaliaram desfechos de reparo vs.reconstrução para lesões do CPL e relataram maiores taxas deinsucesso no grupo de reparo (9% vs. 37%). Os resultados foramconfirmados posteriormente pelo estudo de Levy et al.,38queobservou 6% de insucesso para reconstruções contra 40% parareparos.

Diversos procedimentos de reconstrução do CPL foramdescritos e podem ser classificados como anatômicos e nãoanatômicos, de acordo com os ligamentos reconstruídos e oposicionamento dos túneis de reconstrução. O procedimentode Clancy39consiste em fazer uma tenodese do bíceps na late-ral do fêmur distal para imitar o LCF. Recomenda-se para essatécnica a colocação de um parafuso e arruela em um pontoanterior ao epicôndilo lateral e o redirecionamento do ten-dão do bíceps ou de uma tira do tendão acima do parafuso.Isso cria uma construção "isométrica" para substituir o LCF erestabelecer a estabilidade em varo. Já a técnica de Larson40consiste na reconstrução do LCF com um enxerto vertical apartir do aspecto anterior da cabeça da fíbula até o côndilolateral do fêmur e com a adição ao mesmo tempo de umenxerto oblíquo a partir do aspecto posterior da cabeça dafíbula até o epicôndilo do fêmur. No entanto, a logística aindaenvolve a colocação de um túnel femoral em um ponto iso-métrico e não anatômico. Modificações da técnica de Larsonforam desenvolvidas por Fanelli e Arciero para alcançar umaimplementação de enxerto femoral do LCF mais anatômico.Fanelli et al.32usam uma arruela no ponto médio entre o LCFe o tendão poplíteo, cruzam o enxerto e fazem uma figura deoito. Arciero41faz dois furos no fêmur para recriar a pegada dotendão poplíteo e do LCF. Entretanto, ambas as técnicas aindausam apenas um enxerto com dois membros para reconstruirtrês estruturas principais do CPL e não conseguem reproduzira anatomia nativa.

A técnica de reconstrução de Stannard et al.42é uma téc-nica não anatômica que reconstrói o LCF, o tendão poplíteo eo ligamento popliteofibular. Usa-se um enxerto alógeno tibialanterior ou posterior com no mínimo 24 mm de comprimento.Depois de expor a lateral do joelho, um túnel tibial é perfuradoda porção anterior para a posterior e sai na junção muscu-lotendinosa do poplíteo na tíbia. Um segundo túnel é criado

para atravessar a cabeça da fíbula, ir da porção anterolate-ral para a porção posteromedial e sair no estiloide da fíbula.Um terceiro ponto de fixação com parafuso e arruela é criadono côndilo lateral do fêmur, anterior ao local onde o LCF e otendão poplíteo se cruzam no ponto isométrico teorético nocôndilo femoral. Depois de todos os túneis serem preparados,o enxerto passa através do túnel tibial, da frente para trás, éafixado com um parafuso de interferência e sai pelo aspectoposterior da tíbia. O membro livre do enxerto é passado pelosulco poplíteo e enrolado ao redor do parafuso femoral, redi-recionado através do túnel fibular da porção posterior paraa anterior, depois sai pelo aspecto anterior da cabeça fibu-lar e depois retorna ao parafuso e à arruela. Apesar de trêsestruturas principais serem reconstruídas com essa técnica,ela é não anatômica porque os túneis de reconstrução nãosão colocados nos locais das pegadas nativas.

A técnica preferida pelos autores é uma reconstruçãoanatômica do CPL (fig. 2), que foi validada biomecanica43eclinicamente,11além de restabelecer a estabilidade e os des-fechos clínicos.44É feita uma incisão do tipo taco de hóqueia partir do eixo femoral e côndilo femoral lateral até a áreaentre o tubérculo de Gerdy e a cabeça da fíbula para criarum retalho de pele posterior. Então, uma dissecção é feitaaté a camada superficial da banda IT e a camada fascial dobíceps. Identificação, isolamento e proteção do nervo peronealcomum são então feitos. O nervo é normalmente encontradoposterior à cabeça longa do músculo do bíceps femoral e é feitauma neurólise para permitir acesso seguro ao aspecto poste-rior do joelho. Uma pequena incisão horizontal é criada sobrea bolsa do bíceps e expõe as fibras distais do LCF e a conexãofibular.

Para identificar a junção musculotendinosa do poplíteoe da inserção popliteofibular na cabeça fibular, é feita umadissecção sem corte entre o sóleo e a cabeça lateral do músculogastrocnêmio. Um pino-guia passa da pegada do LCF na lateralda cabeça da fíbula para o aspecto posteromedial da fíbula naconexão do ligamento popliteofibular. Depois de confirmadaa posição correta, um afastador é colocado e uma broca de7 mm é usada para alargar o túnel. A dissecção da área planadistal do tubérculo de Gerdy é então feita para identificar oponto de entrada do túnel de reconstrução tibial. Um obtura-dor sem corte é colocado dentro do túnel da fíbula para servircomo um guia palpável para a colocação do túnel tibial. O túneltibial deve estar a 1 cm medial e 1 cm proximal à saída do túnelfibular. Um dispositivo de mira é usado para passar o pino--guia do ponto plano ao ponto de entrada. Depois de checar aposição do túnel, um afastador é colocado e o túnel é criadocom a movimentação do pino-guia de uma posição anteriorpara uma posterior com um mandril de 9 mm.

Uma abertura longitudinal na banda IT anterior ao epicôn-dilo lateral é então formada para expor as conexões femoraisao LCF e o tendão poplíteo. Uma vez que a conexão aos LCF éidentificada, o pino-guia avança ao longo do fêmur na direçãoanteromedial e evita a fossa intercondilar. O próximo passoé identificar a inserção do tendão poplíteo. Estudos anatô-micos anteriores demonstraram que a distância entre essasduas conexões é de 18,5 mm.15Depois de identificada a áreade inserção, um segundo pino-guia é colocado e atravessa ofêmur. A distância entre os dois pinos deve ser confirmadacomo 18,5 mm. Por fim, uma broca de 9 mm é usada para furaraté uma profundidade de 25 mm para ambos os túneis dereconstrução.

Depois de todos os túneis serem furados, o procedimentointra-articular é feito e toda a patologia concomitante de liga-mento, do menisco e da cartilagem deve ser abordada. Aomesmo tempo, os enxertos podem ser preparados na mesade apoio por um assistente. Um enxerto alógeno de Aquiles érecomendado, com o bloco do osso calcâneo divido ao meio.Dois plugues ósseos de 9 mm de diâmetro e 25 mm de compri-mento devem ser preparados e o aspecto distal do enxerto étubularizado com ponto de luva para facilitar a passagem e atração do enxerto.

A fixação do enxerto inicia-se nos túneis femorais. Os doisplugues ósseos são fixados com um parafuso de interferênciametálico de 7 × 20 mm. Então, o enxerto poplíteo equivalenteé passado através do hiato poplíteo e sai pelo aspecto poste-rior do joelho. O enxerto do LCF é então passado distalmentesobre o enxerto poplíteo e sob a camada superficial da bandaIT. Uma sutura em loop é usada para guiar a passagem doenxerto pela cabeça fibular na direção posteromedial e sairpor trás do joelho. A reconstrução do LCF é tensionada com ojoelho em uma flexão a 20?enquanto é aplicada uma forçade redução em valgo em rotação tibial neutra. O enxerto éfixado com um parafuso absorvível que mede 7 × 23 mm notúnel da cabeça da fíbula. Os dois membros livres dos enxertossão passados pelo túnel tibial da porção posterior para a ante-rior. Os enxertos devem ser tensionados novamente por meiode movimentos alternados para remover qualquer frouxidãoresidual. Por fim, a fixação é feita com um parafuso absorví-vel que mede 9 × 23 mm com o joelho em uma flexão a 60?,rotação tibial neutra e tensão sobre ambos os enxertos.

Reabilitação pós-operatória

O protocolo de reabilitação pós-operatória consiste em seissemanas sem poder carregar peso e com uma órtese imobi-lizadora de extensão total a todo momento, exceto duranteexercícios de amplitude de movimento, que são iniciadosno primeiro dia de pós-operatório. Séries de quadrícepse mobilização patelar devem ser iniciadas imediatamente.Séries que envolvam o tendão de jarrete devem ser evita-das nas primeiras seis semanas para minimizar o risco deos enxertos esticarem além do limite. A partir da marca dasexta semana o paciente pode começar a suportar peso deacordo com sua tolerância e a órtese imobilizadora pode serdispensada caso o paciente consiga erguer a perna estendidasem atraso na extensão. Exercícios de ciclismo podem ser adi-cionados à rotina assim que seja alcançada flexão de joelhoem 100?. Treinamento esporte-específico inicia-se após qua-tro meses. Radiografias de estresse em varo devem ser feitasapós seis meses de pós-operatório para avaliar a estabilidade.O retorno a atividades esportivas é adiado até que se alcanceamplitude de movimento, força e estabilidade normais (geral-mente depois de seis-nove meses).

Desfechos

A técnica de reconstrução anatômica mostrou-se capaz dereduzir a frouxidão objetiva em radiografias de estresse emvaro de 6,2 mm no período pré-operatório para uma diferençade um lado ao outro de 0,1 mm no fim do acompanhamento.

Os escores subjetivos de Cincinnati e IKDC45aumentaram sig-nificativamente de 21,9 e 29,1, respectivamente, para 81,4 e81,5.36

Para casos crônicos, alinhamento de membros deve seravaliado antes da cirurgia reconstrutora. Alinhamento emvaro estressa os enxertos de reconstrução do CPL46,47e deveser corrigido antes de qualquer procedimento cirúrgico. Oste-otomia alta da tíbia com cunha de abertura medial mostroucapacidade de diminuir frouxidão em joelhos com lesão doCPL. Em 38% dos pacientes a melhoria na estabilidade foisuficiente para que o paciente não precisasse de cirurgiareconstrutiva do CPL adicional.48,49

Conclusão

O canto posterolateral, previamente conhecido como o "ladoescuro do joelho", tem sido o alvo de inúmeros estudosultimamente. Melhor entendimento da anatomia do CPL esua biomecânica têm levado a uma melhor capacidade diag-nóstica e ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas querestauram com sucesso a estabilidade do joelho.

Conflitos de interesse

Dr. LaPrade é consultor da Arthrex. Os outros autores declaramnão haver conflitos de interesse.

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