a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O impacto femoroacetabular (IFA) é hoje reconhecido comocondição frequente de dor no quadril na população jovem,com possíveis consequências degenerativas. Ambos os meca-nismos conhecidos de impacto (came ou inclusão e pincerou impacção) são relacionados a dor, restrição do arco demovimento e diminuição da tolerância ao exercício nosindivíduos portadores.1-7Atualmente diversos estudos têmsugerido que alguns dos casos antes considerados idiopá-ticos de osteoartrose de quadril são secundários a impactofemoroacetabular.
O tratamento conservador pode ser tentado inicialmentee consiste na modificação das atividades físicas de altoimpacto, em evitar atividades de carga associadas a movi-mentos de flexão e torcionais excessivos que aumentem ademanda da articulação e, por fim, no uso de medicaçõesanti-inflamatórias.4,7Quando o tratamento conservador trou-xer alívio apenas temporário, está indicado o tratamentocirúrgico.4,7Alguns autores afirmam que, por tratar-se depatologia mecânica, retardar o tratamento cirúrgico do IFApode não ser benéfico ao paciente. Porém, ainda não existeconsenso na literatura com relação a esse tema.
7Em 1988, Dorfmann et al.8descreveram a subdivisão daarticulação do quadril em dois compartimentos limitadospelo lábio acetabular, o central e o periférico. Nesse con-ceito, os compartimentos são acessados artroscopicamente demaneira distinta. O acesso ao compartimento central é feitocom a aplicação de tração ao membro inferior, para permi-tir inspeção do espaço intra-articular.8Mais recentemente,descreveu-se o compartimento lateral do quadril, que permitevisualização do espaço peritrocantérico e nervo ciático.
O tratamento artroscópico do IFA tem sido amplamentedifundido por apresentar um rápido tempo de reabilitaçãoe proporcionar um bom acesso à articulação do quadril.A literatura descreve algumas formas de acesso artroscópicoà patologia e o que as diferencia é qual compartimento arti-cular será inicialmente acessado. A abordagem com acessoinicial ao compartimento central é a forma mais comu-mente descrita.4-7As abordagens artroscópicas com acessoinicial ao compartimento periférico (abordagens intracapsulare extracapsular) acessam primeiramente esse comparti-mento e posteriormente aplica-se tração ao membro paravisualização do compartimento central.
O objetivo do presente trabalho é avaliar os resultados clí-nicos e radiográficos e as complicações relativos a pacientessubmetidos a tratamento artroscópico de impacto femoroace-tabular com o uso da abordagem extracapsular.
Materiais e métodos
Foram incluídos no presente estudo pacientes submetidos atratamento artroscópico de impacto femoroacetabular, feitopelo Grupo de Cirurgia do Quadril, operados consecutiva-mente entre janeiro de 2011 e março de 2012. Nesse período,submeteram-se a esse tratamento 49 pacientes e todas as
cirurgias foram feitas pelo mesmo cirurgião (BDR). Os crité-rios de exclusão deste estudo foram: pacientes portadores deIFA tipo pincer isolado (quatro casos), pacientes submetidosa tratamento artroscópico com acesso inicial ao comparti-mento central (quatro casos), perdas de seguimento (um caso)e seguimento inferior a 12 meses (nenhum caso). Todos ospacientes foram convocados e reavaliados. O trabalho foi apro-vado pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
De acordo com os critérios estabelecidos, 40 pacientes pre-encheram todos os requisitos necessários. Desses, 36 (87%)eram do sexo masculino e a média de idade foi de 36,12 anos(DP = 9,1, variação de 21 a 47 anos). O quadril direito foi ope-rado em 20 casos (48,78%) e o esquerdo em 21 (51,21%) e umcaso foi tratado bilateralmente, em tempos distintos.
Quanto aos aspectos clínicos, os pacientes foram ava-liados pré e pós-operatoriamente de acordo com o HarrisHip Score modificado por Byrd14(MHHS), Non-Arthritic HipScore15(NAHS) e quanto ao grau de rotação interna (RI) doquadril acometido (com o uso de goniômetro para aferição).
De acordo com o Harris Hip Score modificado por Byrd,14osresultados foram estratificados em ruins (MHHS < 70 pontos),razoáveis (MHHS 70-79 pontos), bons (MHHS 80-89 pontos) eexcelentes (MHHS 90-100).
4Todos os pacientes foram avaliados por radiografias (inci-dência anteroposterior de bacia em ortostatismo, Dunn 45o,Dunn 90oe pseudoperfil de Lequesne),16além de ressonân-cia nuclear magnética para diagnóstico de lesões condraise labiais. IFA tipo pincer foi diagnosticado com a aferiçãodo grau de cobertura da cabeça femoral e versão ace-tabular, em radiografias anteroposterior de bacia (AP) emortostatismo e pseudoperfil de Lequesne. IFA tipo came foidefinido como ângulo alfa maior de 50onas radiografias Dunn45o.
Pré-operatoriamente foram aferidos a Classificação deTönnis18para coxartrose, o ângulo centro-borda (CE), adimensão do menor espaço articular em milímetros na inci-dência AP de bacia em ortostatismo;16,18o ângulo alfa,conforme descrito por Meyer na incidência Dunn 45o17();e o índice colo-cabeça (ICC) na incidência Dunn 90o.16Nopós-operatório tardio, para comparação com as medidas pré--operatórias, foi aferida a dimensão do menor espaço articularem milímetros, o , e o ICC; além de avaliada a presença deossificação heterotópica do quadril conforme Brooker et al.19Para evitar erros inter e intraobservadores, as aferições foramacompanhadas por dois cirurgiões do Grupo do Quadril. Nocaso de haver discordância de mais de 3?nas medidas angu-lares ou 1 mm no espaço articular mínimo uma nova avaliaçãoera executada, agora por um terceiro cirurgião, e procedia-seentão, um consenso da aferição. Considerou-se magnificaçãomédia da radiografia AP de bacia de 15%, que foi quantificadanos equipamentos do Serviço.
O método estatístico empregado para análise das variáveispareadas (MHHS, NAHS, RI, e ICC pré e pós-operatórios)foi o teste de Mann-Withney, considerado estatisticamentesignificativo quando p < 0,05.
Técnica cirúrgica - Abordagem artroscópicaextracapsular
A abordagem extracapsular acessa inicialmente o comparti-mento periférico e, assim como a abordagem artroscópica comacesso inicial ao compartimento central, pode ser feita naposição supina ou em decúbito lateral. Equipamentos padrõespara artroscopia do quadril, como óticas de 30oe 70o, cânulasespecíficas, radiofrequência, shavers, radioscopia e mesa detração são usados.
A abordagem extracapsular segue o acesso ao compar-timento periférico descrito por Sampson10e Horisberger etal.,11popularizada na Espanha sob a denominação de téc-nica "de fora para dentro".12Ela se diferencia da abordagemintracapsular13(que inicia no compartimento periférico inter-namente à cápsula articular) por iniciar externamente àcápsula do quadril.
Com o quadril estendido e o uso de dois portais artros-cópicos, faz-se a dissecção da cápsula articular anterior edo músculo iliocapsular por meio de radiofrequência e sha-ver, até obtenção de exposição adequada. A identificação daporção reflexa do músculo reto femoral marca a localizaçãodo lábio acetabular (fig. 1). Faz-se então a capsulotomialongitudinalmente ao colo femoral, que pode ser estendidaconforme necessidade transoperatória (fig. 2). Procede-se àcapsulectomia e, em seguida, à osteocondroplastia femorale/ou acetabular, faz-se tração ao membro no momento da
inspeção do compartimento central e refixação labial quandonecessário, conforme Fryer e Domb20(fig. 3). Após o procedi-mento, a sutura da cápsula pode ser feita se necessário.
Pós-operatoriamente, orientamos apoio com carga parcialcom o uso de duas muletas por três semanas e após, apoiocom carga total. Inicia-se exercício em bicicleta ou piscinaProximalCFCoFDistalMedialLateral
com 15 dias de pós-operatório. Fisioterapia para reforço mus-cular dos flexores e abdutores do quadril é iniciada após trêssemanas. A reabilitação pode ser alterada de acordo com oquadro álgico do paciente. Usamos profilaxia para ossificaçãoheterotópica com Naproxeno por 30 dias.
As principais vantagens teóricas das abordagens artroscó-picas com acesso inicial ao compartimento periférico são omenor risco de lesão iatrogênica ao lábio e cartilagem articu-lar, menor tempo de tração e a facilidade de acesso articularquando a tração do membro não permite acesso inicial aocompartimento central (parede acetabular anterior proemi-nente ou presença de lábio ossificado)
Resultados
Com relação à avaliação do escore clínico MHHS, observou--se média pré-operatória de 65 pontos (DP = 9,8, variação de 38a 77 pontos) e pós-operatória de 88 pontos (DP = 11, variaçãode 60 a 100 pontos), com aumento pós-operatório médio de22,1 pontos. De acordo com os critérios estabelecidos, 31(75,60%) casos apresentaram resultados clínicos bons ou exce-lentes, oito (19,51%) razoáveis e três (7,31%) ruins. Quantoao escore clínico NAHS, observou-se pontuação média pré--operatória de 68,8 pontos (DP = 12,5, variação de 45 a 80pontos) e pós-operatória de 92,5 pontos (DP = 10, variaçãode 60 a 100 pontos), com aumento médio pós-operatóriode 21,5 pontos. A aferição da RI do quadril apresentoumédia pré-operatória de 5o(DP = 10o, variação de -15oa30o) e pós-operatória de 20o(DP = 12,5o, variação de 5oa40o), com aumento pós-operatório médio de 16,4?. Observou--se diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) nasaferições clínicas pré e pós-operatórias dos escores clínicosMHHS e NAHS, além da RI do quadril.
Foram classificados como portadores de IFA tipo camee 29 quadris (70,73%) e 12 de IFA tipo misto (28,27%). Em20 casos (48,78%), durante o tratamento cirúrgico artroscópicofoi feita a osteocondroplastia femoral isolada e, nos 21 casos(51,21%) restantes, associou-se a esse outros procedimentoscomplementares, tais quais: osteocondroplastia acetabular
nos IFA mistos (12 casos - 29,26%), desbridamento do labrum(sete casos - 17,07%), microfratura condral acetabular naslesões condrais grau 4 de Outerbridge (quatro casos - 9,75%) erefixação labial conforme indicação de Fry e Domb20(cincocasos - 12,19%). A média de seguimento foi de 29,1 meses(DP = 12,4, variação de 12 a 36 meses).
Com relação à avaliação radiográfica pré-operatória, foramclassificados 13 casos (31,7%) como artrose grau 0 de Tön-nis, 21 (51,21%) como Tönnis 1, sete (17,07%) como Tönnis2 e nenhum como Tönnis 3. A média para o CE foi de35,78?(27oa 46o). Nenhum paciente apresentou CE menordo que 25o(sugestivo de displasia do desenvolvimento doquadril). A medida do menor espaço articular obteve comomédia pré-operatória 3,31 mm (2 a 4 mm) e não apresen-tou diferença estatisticamente significativa em comparaçãocom o pós-operatório tardio (p = 1,000). Nenhum pacienteapresentou aferição pré-operatória do menor espaço articu-lar inferior a dois milímetros. Quanto ao , foi evidenciadapós-operatoriamente redução média de 32,9?, com médiapré-operatória de 76o(DP = 11o, variação de 60oa 88o) e pós--operatória de 44o(DP = 12,5o, variação de 32oa 55o). Houveaumento médio de 0,10 no ICC, com média pré-operatóriade 0,10 (DP = 0, variação de 0,06 a 0,14) e pós-operatória de0,20 (DP = 0,1, variação de 0,16 a 0,32). Observou-se diferençaestatisticamente significativa (p < 0,001) nas aferições pré epós-operatórias para os valores de e ICC. No pós-operatóriotardio não foi evidenciada ossificação heterotópica em36 casos (87,80%), quatro casos (9,75%) apresentaramossificação grau 1 de Brooker19e um caso (2,43%) de grau 3(tabela 1).
Como complicações verificamos um caso (2,43%) detrombose venosa profunda, um caso (2,43%) de ossificação
heterotópica grau 3 de Brooker19e um caso (2,43%) de pareste-sia transitória nervo pudendo (com regressão aos dois mesespós-operatório). Verificaram-se dois casos (4,87%) de persis-tência de dor, em um desses pacientes já há a indicação deartroplastia total do quadril. Ambos os casos são de pacientesportadores de artrose grau 2 de Tönnis
Discussão
O tratamento cirúrgico do IFA é baseado no remodelamento dofêmur proximal e acetábulo, além do tratamento das lesõescondrais e labiais, com o objetivo de diminuir o impacto dofêmur contra o rebordo acetabular e consequente melhoria daamplitude de movimento do quadril.
4Diversos autores têm apresentado resultados na literaturado tratamento cirúrgico de IFA, seja por via aberta clás-sica de Ganz, abordagem anterior (Smith-Petersen, Hueteretc.), artroscópica ou a combinação de técnica artroscópicae miniabordagem anterior.1-7,10-13De uma maneira geral osresultados são positivos quanto ao alívio dos sintomas, àmelhoria da mobilidade do quadril e ao nível de atividadefísica; e sugerem a preservação da articulação em longoprazo.
4Dentre as técnicas tradicionais de tratamento do IFA, aluxação do quadril descrita e popularizada por Ganz et al.3é considerada, até o momento, o padrão-ouro para o trata-mento da patologia. Essa técnica promove amplo acesso aoacetábulo e fêmur proximal para o reparo das anormalidadesanatômicas, além de ser considerada uma técnica segura, quepermite a preservação da vascularização da cabeça femoral.
Porém, é acompanhada de reabilitação prolongada21(quandocomparada com a técnica artroscópica) e complicações comopseudoartrose da osteotomia do trocanter maior e possibili-dade de nova intervenção cirúrgica para retirada do materialde síntese.
O tratamento artroscópico do IFA tem sido amplamentedifundido por apresentar um rápido tempo de reabilitação eproporcionar um bom acesso à articulação do quadril.1,4-7,10-13A literatura descreve algumas formas de abordagens artroscó-picas à patologia, e o que as diferencia é qual compartimentoserá inicialmente acessado. A abordagem com acesso ini-cial ao compartimento central é a forma mais comumentedescrita.4-7As abordagens artroscópicas com acesso ini-cial ao compartimento periférico (abordagens intracapsulare extracapsular) acessam primeiramente esse comparti-mento e posteriormente aplica-se tração ao membro paravisualização do compartimento central.10-13As complicaçõesrelacionadas ao tratamento artroscópico do quadril geral-mente referem-se ao tempo de tração usado para expor aarticulação e às incisões feitas para confecção dos portais,incluindo complicações mais frequentes, como a lesão donervo cutâneo femoral lateral, e mais raras, como a dos nervospudendo e ciático (0-12,9%).
Phillipon et al.6usaram a técnica artroscópica com acessoinicial ao compartimento central para tratamento do IFA em112 pacientes com seguimento médio de 2,3 anos e verificaramum aumento médio de 24 pontos no MHHS, sem complicação.Byrd e Jones,4em publicação recente, usaram a mesma técnicaem 100 quadris, com seguimento mínimo de dois anos, e verifi-caram 79% de bons e excelentes resultados, com complicaçõesobservadas em 3% dos casos. Na literatura nacional, Poleselloet al.7publicaram os resultados de 28 quadris tratados artros-copicamente, em seguimento médio de 27 meses, com 15% deresultados bons e 85% de excelentes, sem complicação.
Dienst et al.23publicaram os resultados de 48 pacien-tes submetidos a tratamento artroscópico de IFA com o usoda abordagem intracapsular (abordagem com acesso inicialao compartimento periférico), com seguimento médio de 18meses. Observou-se aumento médio de 21 pontos do NAHS,com poucas complicações (4,2%), e um caso de conversão àartroplastia total do quadril. Horisberger et al.,11com o uso datécnica artroscópica extracapsular, aplicada a 105 quadris de88 pacientes e seguimento médio de 2,3 anos, evidenciaramum aumento médio pós-operatório de 28 pontos no NAHS,com 1,9% de complicações, como neuropraxia do ciático oupudendo, e 11% de neuropraxia do nervo cutâneo lateral dacoxa. Em 8,6% dos casos houve necessidade de conversão paraartroplastia do quadril.
Em nosso estudo, obtivemos resultados semelhantes aosdescritos na literatura. Observamos melhoria pós-operatóriana avaliação clínica dos pacientes, adequação para níveisconsiderados normais dos padrões radiográficos aferidos, emanutenção do espaço articular. Necessitamos de um maiortempo de seguimento para afirmar se os resultados clínicos ede preservação articular pós-operatórios permanecerão satis-fatórios.
As limitações do presente estudo são o pequeno númerode pacientes, a predominância de sexo masculino e o curtotempo de seguimento médio (29,1 meses).
É importante frisar que a afirmação de preservação condralda articulação do quadril após correção cirúrgica do IFA aindapermanece controversa na literatura. Um estudo longitudinalde Hartofilakidis et al.,24com seguimento de até 40 anos empacientes assintomáticos com morfologia de IFA, demonstrouque mesmo sem tratamento a evolução para osteoartrose nãoocorre invariavelmente (82,3% sem artrose em seguimentomédio de 18,5 anos). O melhor entendimento da história natu-ral da patologia e a identificação dos morfotipos de IFA que têmmaior chance de evolução para coxartrose devem responderos inúmeros questionamentos atuais e auxiliar futuramenteno aprimoramento da melhor indicação do seu tratamento.
Conclusão
Os resultados clínicos e radiográficos do tratamento artroscó-pico do impacto femoroacetabular com o uso da abordagemextracapsular foram satisfatórios em seguimento médio de29,1 meses, com poucas complicações.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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