a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A metatarsalgia, caracterizada pela dor na região plantar doantepé sob as cabeças metatarsais, é uma das queixas maisfrequentes na prática clínica dentre as afecções que acome-tem o pé.1,2Cerca de 80% da população normal apresenta,durante a vida, alguma forma de dor na região metatarsal.3O principal fator etiológico são as alterações biomecânicas,que constituem 92% do total.4Podem ser classificadas emprimárias, secundárias e iatrogênicas. As primárias estão rela-cionadas com a anatomia dos metatarsos e a relação entreeles, o que pode levar a sobrecarga mecânica no metatarso afe-tado, evoluir com dor e calosidades plantares que em algunscasos podem tornar-se incapacitantes.
A presença de um primeiro metatarso curto, conhecidocomo "pé de Morton", é considerada por muitos autorescomo um fator contribuinte para o desenvolvimento da meta-tarsalgia primária.1,3,6A relação entre o comprimento dosmetatarsos é definida como a fórmula metatarsal.3,7Apesarde essa ferramenta ser usada tanto na investigação diagnós-tica quanto no direcionamento do tratamento, a escolha dométodo de mensuração e seus resultados são controversos naliteratura. Os métodos mais citados são o das linhas transver-sais de Morton e o dos arcos de Hardy e Clapham.
Na interpretação dos testes diagnósticos, é de suma impor-tância que os avaliadores apresentem concordância entre asmensurações com reprodutibilidade dos resultados. Esse é oconceito de precisão, necessário para a validade do método esua utilidade na prática clínica.
Os objetivos deste estudo foram: verificar a prevalênciados tipos de FM em pacientes com metatarsalgia primária;comparar a variável "encurtamento do primeiro metatarsoem relação ao segundo" entre os grupos GM e GC; analisara concordância intra e interobservadores pelos métodos MLTe MA.
Métodos
Estudo observacional transversal em 56 pacientes (112 pés),acima de 18 anos, do sexo feminino, 28 (56 pés) do GM e 28 (56pés) do GC.
O GM foi composto por pacientes com sintomas de dorna região das cabeças metatarsais diagnosticado como MPpor sobrecarga mecânica. O GC foi composto por pacientescom fasceite plantar, que apresentavam dor em região doretropé.
Foram excluidos pacientes com presença de deformidadesque comprometam antepé, mediopé ou retropé; antecedentespessoais de cirurgia ou trauma prévio nos pés; antecedentespessoais de diabetes mellitus, doenças reumatológicas, vascu-lopatias e neuropatias.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa(Plataforma Brasil parecer n?152.078 de 30/11/2012) e todosos participantes assinaram o termo de consentimento livre eesclarecido.
Procedimentos
Três médicos residentes em ortopedia, do terceiro ano deespecialização, sob supervisão do pesquisador responsável,avaliaram todos os pacientes com queixa de dor no pé quepassaram pelo ambulatório do nosso departamento entredezembro de 2012 e junho de 2013.
Os voluntários foram submetidos a radiografias simples deambos os pés em ortostase, na incidência dorsoplantar verda-deira com angulação cranial de 15?, em tamanho real.
Reprodutibilidade
Para avaliar a confiabilidade entre os avaliadores, todas asimagens radiográficas foram mensuradas pelos MLT e MA, deforma independente, por três avaliadores.
Para avaliar a confiabilidade intra-avaliador, um dos avali-adores foi sorteado aleatoriamente para fazer novamente asmensurações oito semanas após a primeira avaliação.
Foi feito um treinamento prévio dos métodos demensuração para os três avaliadores. Para auxiliar e tornar-semais confiável e reprodutível, ao lado da ficha para registro dasmensurações foi fixado um modelo ilustrativo e explicativodos dois métodos de mensuração
Esquematicamente foi aplicado o método de mensuraçãopelas linhas transversais de Morton (1- a partir de uma retasobre o eixo da diáfise do segundo metatarsal; 2- traçaruma linha transversal perpendicular no ápice da cabeça doprimeiro metatarso; 3- traçar uma linha transversal perpen-dicular no ápice da cabeça do segundo metatarso; mede-se adistância entre essas duas linhas transversais em milímetros)e pelos arcos de Hardy e Clapham (1- a partir de uma reta sobreo eixo da diáfise do segundo metatarsal; 2- marcar o centro dosarcos na interseção dessa reta com uma linha que tangencia oponto mais medial da talonavicular com o ponto mais lateralda calcaneocuboide; 3- traçar um arco que toque o ápice dacabeça do primeiro metatarso; 4- traçar um arco que toque oápice da cabeça do segundo metatarso; mede-se a distânciaentre esses dois arcos em milímetros).
Análise estatística
Baseado em estudo piloto feito previamente e considerando avariável "diferença relativa do comprimento entre o primeiroe o segundo metatarsos" (I/II) foi definido o tamanho amos-tral de 28 pacientes por grupo, com o poder de 80% e nível designificância de 0,05.
A análise descritiva foi apresentada por meio de média edesvio padrão das variáveis analisadas. Para avaliar a confi-abilidade intra e inter-avaliadores, foi usado o coeficiente decorrelação interclasses (ICC) e classificada como: mínima (=0,25), baixa (entre 0,26 e 0,49), moderada (entre 0,50 e 0,69),alta (entre 0,70 e 0,89) ou muito alta (= 0,90).
Para comparar GC e GM quanto à variável I/II foi usado aanálise de variância com um fator.
Para verificar a prevalência da FM foi usada a classificaçãode Viladot3,14modificada por Mancuso et al.15em dois tipos:valores menores do que -0,5 mm foram classificados comoindex minus e valores positivos como zero plus.
Resultados
A seguir, os dados descritivos e a análise estatística feita.
A tabela 1 demonstra a média e o desvio padrão (DP) dasmedidas da variável I/II com o uso dos métodos MLT e MApelos três avaliadores.
Na tabela 2 foi observado que o método MLT apresentoumaior ICC e menor IC quando comparado com o MA e por meioda análise de variância em blocos o MA apresentou diferençasignificativa (p = 0,05), o que demonstrou discordância entreos avaliadores.
Pelo método de Bonferroni demonstrado na tabela 3 houvediferença (p = 0,05) entre as médias dos avaliadores A e B como avaliador C pelo MA.
As figuras 2 e 3 apresentam os resultados do gráfico deBland-Altman que indica que não há concordância entre osobservadores nem no MLT nem no MA.
Na tabela 4 observam-se as medidas descritivas da variá-vel I/II, segundo os métodos MLT e MA, em dois momentosdiferentes pelo avaliador A.
Na tabela 5 foi verificado que o MLT obteve maior ICC emenor IC do que no MA. Na análise do teste t de Studentfoi verificada concordância entre as avaliações em ambos os métodos.
As figuras 4 e 5 indicam que não há concordância entre asavaliações nem no MLT nem no MA.
Para fazer a comparação entre os grupos foram usadas asprimeiras medidas feitas pelo avaliador A por meio do MLT.
Foram observadas as medidas descritivas da variável I/II ese obtiveram no GM uma média de -2,14 mm (DP = 3,05) e noGC -3,39 mm (DP = 2,63) (fig. 6).
Foi demonstrado que na análise inferencial para compararGC e GM quanto à variável I/II o resultado obtido para o modelomisto de variância com um fator indica que existe diferença(p = 0,05) entre a média de GC com a média de GM.
Na tabela 6 observa-se a comparação descritiva entre osmétodos MLT e MA para a prevalência do tipo de FM nos GC eGM. No GM observa-se uma maior prevalência de pés com FMtipo index minus (62,50%) pelo MLT, enquanto que pelo MA pre-valece a FM tipo zero-plus (71,43%). No GC houve uma maiorprevalência da FM tipo index minus (85,71%) quando compa-rado com o GM pelo MLT, observada também pelo MA, em quehouve maior prevalência da FM tipo index minus (53,57%).
Discussão
A relação do comprimento entre os metatarsos, mais conhe-cida como fórmula metatarsal, é um tema controversona literatura tanto na escolha do método de mensuraçãoquanto na associação para o desenvolvimento de diversasafecções que comprometem o antepé, como a metatarsalgiaprimária.
Nossos resultados demonstram que a mensuração da fór-mula metatarsal pelo método das linhas transversais estárelacionada a uma maior prevalência de pés com o segundometatarso mais longo do que o primeiro (index minus), assimcomo observado por Morton,6que associou esse tipo de pé
a um fator contribuinte para o desenvolvimento da meta-tarsalgia primária, conceito ainda estabelecido por diversosautores.1,3,5Entretanto, quando usado o mesmo método nogrupo controle foi observada uma prevalência ainda maiorde pés do tipo index minus, como verificado por Barroco etal.12em 332 pés normais de seu estudo. Ao comparar asmédias da variável numérica "diferença relativa do compri-mento entre o primeiro e o segundo metatarsos" foi verificadadiferença significativa (p = 0,05), porém inversa a hipótese con-ceitual, com um encurtamento do primeiro metatarso maiorno grupo controle quando comparado com o grupo meta-tarsalgia. Esse resultado, junto com os dados da literatura,12contradiz a teoria do "Pé de Morton" e demonstra que pés comencurtamento do primeiro metatarso ou com fórmula meta-tarsal do tipo index minus mensurados pelo método das linhastransversais são o tipo mais prevalente da população emgeral.
No presente estudo foi observado que a prevalência dotipo de fórmula metatarsal em pacientes com metatarsalgiaprimária depende do método de mensuração. Ao contrá-rio do método das linhas transversais, pelo método dosarcos prevalece a fórmula metatarsal tipo zero plus, comoobservado por Hardy & Clapham e outros autores.9,16,17Essefenômeno ocorre possivelmente devido às diferenças técni-cas de cada mensuração: quando avaliados pacientes com umângulo intermetatarsal aumentado (maior do que 9?), ocorre
uma diminuição relativa do comprimento do primeiro meta-tarso pelo método das linhas transversais de Morton; porém,quando avaliados pacientes com pés sem deformidades, comono presente estudo, em que o ângulo intermetatarsal estánormal (de 0 a 8?), ocorre um aumento relativo do compri-mento do primeiro metatarso pelo método dos arcos de Hardye Clapham.
Existem diversas formas de mensurar o comprimentometatarsal descritas na literatura, desde avaliação anatomo-patológica em pés de cadáver,18parâmetros clínicos,19radiografia em perfil,20tomografia,21mensuração compu-tadorizada,22até para fins de planejamento cirúrgico,23porémo método radiográfico manual da medida do comprimentorelativo pelas linhas transversais de Morton e pelos arcos deHardy e Clapham é o mais citado e usado para instrumentodiagnóstico.
Neste estudo, na avaliação entre residentes do terceiroano em ortopedia com treinamento prévio e uso de tem-plate, nenhum dos métodos apresentou concordância intrae interobservadores. O método das linhas transversais apre-sentou maior coeficiente de correlação do que o métododos arcos, possivelmente pela simplicidade técnica, já queo método dos arcos tem um passo a mais do que o daslinhas transversais e esse traçado extra com uma linha naarticulação de Chopart é considerado pelos avaliadores comoo fator de discordância. Entretanto, nenhum dos métodosapresentou concordância pelo método de Bland e Altman.24Quando a média das avaliações intra e interobservadores foipareada e colocada no gráfico com o desvio padrão e oslimites de concordância, em vez de resultados próximos àlinha zero de equalidade, foram observados valores muitodiscrepantes, o que demonstra a falta de concordância e repro-dutibilidade dos métodos e questiona sua utilidade na práticaclínica.
A reprodutibilidade dos testes indica a precisão do métodoe determina a sua validade e utilidade na prática clínica.11Ométodo estatístico de Bland & Altman é o mais usado paraanalisar a concordância entre dois métodos, ou a concordân-cia entre as avaliações de dois ou mais observadores para omesmo método, ou a concordância entre as avaliações de ummesmo observador em momentos diferentes para o mesmométodo. O uso isolado dos coeficientes de correlação é inapro-priado por trazer informações incompletas e interpretaçõesinsuficientes.
Uma técnica diagnóstica deve apresentar precisão e repro-dutibilidade, com consistência em diferentes observações epouca variabilidade. No entanto, as técnicas propostas paraavaliar a fórmula metatarsal são impossíveis de ser com-paradas ou padronizadas, justamente porque os critériossubjetivos atuais apresentam alta variabilidade intra e inte-robservadores.
Diferentes métodos de mensuração do comprimento dosmetatarsos têm o potencial de causar diferentes resultados,com potenciais consequências no planejamento cirúrgico.Diante desses resultados, o tratamento cirúrgico baseado ape-nas nesse parâmetro radiográfico é, no mínimo, questionável.O exame clínico deve ser prioritário na indicação de qualquerosteotomia dos metatarsos e complementado por outros parâ-metros, como a instabilidade do primeiro raio e a alteraçãoanatômica dos metatarsos no plano coronal.
Conclusão
Foi observado que a prevalência da fórmula metatarsaldepende do método de mensuração. Na metatarsalgia primá-ria o tipo index minus está relacionado ao método de Morton eo tipo zero plus ao método de Hardy e Clapham.
Na comparação entre os GC e GM pelo método das linhastransversais de Morton houve predominância do encurta-mento do primeiro metatarso em ambos os grupos.
Os métodos de mensuração da fórmula metatarsal pelaslinhas transversais de Morton e pelos arcos de Hardy eClapham não apresentaram neste estudo uma concordânciaintraobservador e interobservadores.
Agradecimentos
Agradecemos o Dr. Mauricio Sgarbi por possibilitar e apoiar afeitura deste estudo.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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