a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A cabeça longa do tendão do músculo bíceps braquial (CLB)se desenvolve em torno de sete a oito semanas de gestação ediferencia-se a partir do mesoderma. É descrita como contínuacom o lábio da glenoide e o tubérculo supraglenoidal e passaanterior e superiormente à cabeça do úmero antes de entrarno sulco bicipital.1,2É intra-articular e extrassinovial e deslizapassivamente sobre a cabeça do úmero durante a abdução ourotação. Seu comprimento é de 9 cm e tem de 5 a 6 mm de diâ-metro. Sua inervação é dada por uma rede de fibras sensoriaisdo sistema nervoso simpático.
O bíceps estende-se desde a escápula até o antebraço eexerce função no ombro e cotovelo. Sua função no cotovelo ébem estabelecida e inclui tanto a flexão quanto a supinação. Jáno ombro, apesar de terem sido atribuídas várias funções, seupapel exato é controverso.6Análises eletromiográficas mos-traram que a CLB serve com um estabilizador nas articulaçõesinstáveis, mas não no ombro estável.7Estudos biomecânicosdemonstraram o tendão como depressor dinâmico da cabeçado úmero, mas isso não foi comprovado clinicamente.8,9Kunhet al.10demonstraram sua importância como restritor darotação externa do braço abduzido.
A lesão do lábio superior da glenoide que envolve a CLB échamada de lesão Slap (superior labrum, anterior and posterior)e foi descrita no início da década de 1990 por Snyder et al.11Otratamento conservador ou cirúrgico dessas lesões está bemdefinido, porém o tratamento de reabilitação pós-operatórianunca foi consenso. Existem protocolos, descritos na litera-tura atual,12,13que evitam a mobilidade precoce do cotoveloem extensão, sob a dúvida do consequente tensionamentoda CLB proximal e lábio glenoidal superior reinseridos no atooperatório, o que supostamente poderia ocasionar falha nacicatrização e nova lesão.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a influência da ampli-tude de movimento do cotovelo e do antebraço na excursãodistal do CLB.
Métodos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisada nossa instituição (número CAAE 19893114.6.0000.5463).
Foram dissecados 16 ombros de oito cadáveres, do Serviço deVerificação de Óbitos da Universidade de São Paulo (Svoc-USP),os quais não apresentavam fraturas dos membros superiores,deformidades locais ou cicatrizes. Fez-se via de acesso antero-lateral de 10 cm (fig. 1A), seguida de dissecção entre o músculodeltoide anterior e lateral (fig. 1B) até abordagem e dissecçãoda CLB (fig. 1C).
Demarcou-se, com uma caneta cirúrgica, uma linha per-pendicular à CLB, 3 cm distal à borda anterolateral do acrômio.Fez-se a tenotomia da CLB junto a sua origem no tubérculosupraglenoidal com o cotovelo em flexão máxima. Verificou--se sua excursão distal, por meio da aferição da distância entrea linha demarcada no tendão bicipital e agulhas colocadas àmargem da linha previamente estabelecida na CLB, com o usode um paquímetro digital (LeeTools, Houston, EUA) (fig. 1D),conforme se estendia o cotovelo. Foram anotadas as medi-das nos seguintes graus de flexão do cotovelo: 135?, 90?, 45?e 0?, estabelecidos com o uso de um goniômetro. As medidasforam tomadas com o antebraço em posição neutra, supinaçãoe pronação.
Análise estatística
Para comparar os resultados das medidas da excursão distaldo CLB, foi usado o teste de Friedman. Para determinar entrequais medidas ocorriam diferenças estatísticas significativas,usou-se o teste de Wilcoxon. Para todos os testes, o nível derejeição da hipótese de nulidade foi 0,05 (nível de significânciade 95%).
Os testes de Friedman e Wilcoxon foram também usadospara comparar os resultados das medidas da excursão do CLBseparadamente e na amostra como um todo. Para comparar osresultados das medidas de acordo com o gênero e lado estu-dado foi usado o teste de Mann-Whitney. Para avaliação darelação entre a idade e os resultados das medidas tomadas,usou-se a correlação de Spearman.
Resultados
Dos oito cadáveres dissecados, cinco eram do sexo feminino etrês do masculino; oito do lado direito e oito do lado esquerdo(tabela 1). Os valores médios da excursão distal da CLB com
antebraço em posição neutra e em 135?de flexão do coto-velo foi de 1,41 mm; em 90?de flexão foi de 13,97 mm; em 45?foi de 18,01 mm e 0?de 22,53 mm (tabela 2). Quando foramfeitas aferições com alteração da posição do antebraço parapronação e supinação não ocorriam diferenças das medi-das.
Observaram-se diferenças significativas (p < 0,001) dasmedidas comparativas da excursão distal do CLB, conside-rando a amostra total, em todos os graus de flexão do cotovelo(tabela 2). Em contrapartida, não foram verificadas diferençasestatísticas entre os lados direito e esquerdo (tabela 3), entreos gêneros masculino e feminino (tabela 4) e entre as idades(tabela 5) dos cadáveres estudados.
Discussão
Este estudo está em concordância com o trabalho feito porGramtad et al.,14com evidências de um aumento da excur-são distal da CLB à medida que o cotovelo é estendido. Poroutro lado, segundo esses autores, além da extensão do coto-velo, a pronação do antebraço estaria associada a um aumentoda tensão da CLB e do lábio superior da glenoide. Em nossasobservações não foram verificadas diferenças da excursão dis-tal da CLB quanto ao posicionamento do antebraço (pronaçãoou supinação). Essa diferença de resultados poderia ser justifi-cada pelo fato de esses autores terem feito suas aferições com
o ombro em 60?de abdução, ao passo que em nosso estudo asmedidas foram tomadas com o ombro aduzido junto ao corpo.
Segundo Wilk et al.13no tratamento pós-operatório deuma lesão SLAP, exercícios ativos e passivos de extensãodo cotovelo estariam indicados a partir dos 10 primeirosdias de pós-operatório, apenas naqueles pacientes submeti-dos ao desbridamento simples (tipos I e III da classificação deSnyder). Entretanto, nos pacientes submetidos ao reparo dalesão Slap (tipos II e IV da classificação de Snyder) dever-se-iaevitar a extensão precoce completa do cotovelo e o con-sequente tensionamento bicipital proximal. Essa orientaçãoestaria de acordo com os achados do nosso estudo, umavez que se demonstrou maior excursão distal da CLB, apósa tenotomia em sua origem, conforme progressivamenteestendia-se o cotovelo.
Conclusões
Após a tenotomia na origem do CLB, a extensão progressiva docotovelo ocasionou excursão distal progressiva da CLB, entre-tanto sem interferência da posição do antebraço, do gênero,do lado e da idade dos cadáveres estudados.
Agradecimentos
Os autores agradecem à equipe de ortopedia do Hospital doServidor Público Estadual de São Paulo e à equipe do Serviço deVerificação de Óbitos pelo apoio na feitura do presente estudo.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Gardner E, Gray DJ. Prenatal development of the humanshoulder and acromioclavicular joints. Am J Anat.1953;92(2):219-76.2. Jobe C. Gross anatomy of the shoulder. In: Rockwood C, editor.The shoulder. Philadelphia: Elsevier; 2009.3. Hitchcock HH, Bechtol CO. Painful shoulder; observationson the role of the tendon of the long head of the biceps brachiiin its causation. J Bone Joint Surg Am. 1948;30(2):263-73.4. Alpantaki K, McLaughlin D, Karagogeos D, Hadjipavlou A,Kontakis G. Sympathetic and sensory neural elements in thetendon of the long head of the biceps. J Bone Joint Surg Am.2005;87(7):1580-3.5. Bey MJ, Elders GJ, Huston LJ, Kuhn JE, Blasier RB, Soslowsky LJ.The mechanism of creation of superior labrum, anterior, andposterior lesions in a dynamic biomechanical model of theshoulder: the role of inferior subluxation. J Shoulder ElbowSurg. 1998;7(4):397-401.6. Sethi N, Wright R, Yamaguchi K. Disorders of the long headof the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8(6):644-54.7. Kim SH, Ha KI, Kim HS, Kim SW. Electromyographic activityof the biceps brachii muscle in shoulders with anteriorinstability. Arthroscopy. 2001;17(8):864-8.8. Kumar VP, Satku K, Balasubramaniam P. The role of the longhead of biceps brachii in the stabilization of the head of thehumerus. Clin Orthop Relat Res. 1989;244:172-5.9. Warner JJ, McMahon PJ. The role of the long head of the bicepsbrachii in superior stability of the glenohumeral joint. J BoneJoint Surg Am. 1995;77(3):366-72.10. Kuhn JE, Huston LJ, Soslowsky LJ, Shyr Y, Blasier RB. Externalrotation of the glenohumeral joint: ligament restraintsand muscle effects in the neutral and abducted positions.J Shoulder Elbow Surg. 2005;14 1 Suppl S:39S-48S.11. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ.SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 1990;6(4):274-9.12. Andrews JR, Carson WG, McLeod WD. Glenoid labrum tearsrelated to the long head of the biceps. Am J Sports Med.1985;13(5):337-41.13. Wilk KE, Reinold MM, Dugas JR, Arrigo CA, Moser MW,Andrews JR. Current concepts in the recognition andtreatment of superior labral (SLAP) lesions. J Orthop SportsPhys Ther. 2005;35(5):273-91.14. Gramstad GG, Sears BW, Marra G. Variation of tension in thelong head of the biceps tendon as a function of limb positionwith simulated biceps contraction. Int J Shoulder Surg.2010;4(1):8-14.
