a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O avanço no tratamento cirúrgico das patologias degenera-tivas, em específico a cirurgia minimamente invasiva para acoluna lombar, gerou a necessidade de reavaliação dos concei-tos prévios de anatomia cirúrgica, uma vez que novos acessosmenos invasivos foram desenvolvidos. A abordagem minima-mente invasiva tem por vantagem preservar tecidos, reduziro dano desnecessário a áreas sadias, acelerar a cicatrizaçãoe reduzir o tempo de tratamento.1-3Entretanto, nem semprepermite visão direta das estruturas neurais e é nesse ponto quea revisão dos conhecimentos de anatomia se faz importante.
As raízes dorsais são compostas somente de fibras senso-riais provenientes dos nervos espinais que se dirigem paramedula espinal; as raízes nervosas ventrais são compostasna maior parte de fibras motoras, porém podem transpor-tar uma pequena quantidade de fibras sensoriais. Próximo dajunção das raízes dorsal e ventral, a raiz dorsal apresenta umadilatação conhecida por gânglio da raiz dorsal (GRD),4o qualconsiste em um agrupamento de corpos celulares de fibrassensoriais. Os GRD estão situados nos forames intervertebrais,exceto os GRD sacrais, localizados dentro do canal vertebral,e os GRD coccígeos, que estão intradurais.
Diferentemente das raízes nervosas, o GRD é sensívelà pressão mecânica até mesmo na ausência de irritaçãoquímica, pois contêm maior número de nociceptores mecani-camente mais sensíveis e podem ter maior chance ocasionardor neuropática caso seja lesionado.
Dor neuropática é um estado de disfunção neural provo-cado por alterações funcionais e estruturais das vias sensitivascentrais e periféricas que produzem modificações no proces-samento das informações nociceptivas. Pode ser causada porlesões nas raízes, GRD, na medula espinal e no encéfalo.
A artrodese intersomática por via transforaminal (conhe-cida como TLIF - transforaminal lumbar interbody fusion) foidesenvolvida para permitir acesso ao disco intervertebral lom-bar por uma via unilateral e extracanal e evitar os problemase as limitações da técnica original (PLIF - posterior lumbar inter-body fusion). Uma das complicações relatadas na literatura como uso do TLIF é a presença de dor neuropática após a cirurgia,atribuída à manipulação excessiva do gânglio dorsal da raizemergente.
Em vista da escassa literatura sobre a anatomia do gân-glio dorsal aplicada à técnica de TLIF, os autores fizeram um estudo em cadáveres, com o objetivo de determinar a áreamais segura para abordagem transforaminal do disco inter-vertebral lombar, com ênfase na sua relação anatômica com ogânglio dorsal.
A "zona triangular de segurança" é considerada uma áreasegura de acesso ao disco intervertebral na coluna lombar.Definida primeiramente por Mirkovic et al.,13tem como limitelateral a dura-máter; como limite inferior o platô vertebralsuperior; e a hipotenusa, pela raiz lombar, onde o disco inter-vertebral pode ser acessado sem colocar em risco as estruturasneurais circunjacentes, A posição do gânglio da raiz dorsal nãoé mencionada nesse triângulo e por seu formato ovalado podereduzir os limites laterais da área de segurança para aborda-gens minimamente invasivas.
O estudo visa a descrever a localização do GRD em relaçãoao disco intervertebral, incluindo a zona "triangular" desegurança para cirurgia minimamente invasiva na colunalombar.
Métodos
O estudo foi feito no Departamento de Anatomia Humana daInstituição. Foram estudados oito cadáveres, sem cicatrizesprévias na coluna em questão. Todos eram do sexo masculinoe a idade variou de 45 a 62 anos (média de 54). O número decadáveres foi definido pela Instituição por meio de cálculo devariabilidade da amostra.
Os cadáveres foram posicionados em decúbito ventral eusou-se a via de acesso posterior, por único plano, seguidade laminectomia ampla da coluna lombar que expôs o sacodural, as raízes lombares com seus respectivos GRD, os pedí-culos e os discos intervertebrais (fig. 1). O segmento L5-S1 nãofoi estudado, pela necessidade de dissecação mais extensae possível dano à peça anatômica. Com osteótomo reto fez--se osteotomia das facetas articulares e do recesso lateral evisualizaram-se as estruturas anatômicas do forame interver-tebral.
Com o uso de um paquímetro digital da marcaMistainless®, foram feitas as seguintes medidas emmilímetros (tabela 1, fig. 2):
1 - Limite superior do disco intervertebral até a axila da raizemergente;
2 - Axial da raiz até o início do gânglio dorsal;
3 - Porção inferior do pedículo até o gânglio dorsal;
4 - Zona triangular de segurança (A, B, H):A - Altura do triângulo: borda lateral da dura-máter;B - Base: platô vertebral superior da vértebra
inferior;H - Hipotenusa: o nervo espinal;
5 - Distância interpedicular vertical;
6 - Maior diâmetro do gânglio dorsal;
7 - Menor diâmetro do gânglio dorsal;
8 - Axila da raiz até o limite inferior do disco intervertebralcranial.
Resultados
Os dados e os resultados obtidos estão resumidos nastabelas 2 e 3.
Em todas as colunas avaliadas o GRD tocava ou adentravaos limites da zona triangular de segurança e demonstravaum fator de risco para procedimentos que se aproximemdessa região. Outro fator que enfatiza a íntima relação doGRD com a zona triangular de segurança é a relação de suaaltura (cerca de 15 mm) com o maior comprimento do GRD(7,5 mm). Se excluirmos a porção da zona triangular que serelaciona com o pedículo cranial e com o corpo vertebral (cercade 8 mm), temos que o restante do bordo externo da zonatriangular acaba obrigatoriamente sendo ocupado pelo GRD(fig. 2).
Discussão
Uma das complicações mais imprevisíveis da abordagemminimamente invasiva à coluna é a presença de dor neuro-pática pós-cirúrgica. Essa é de difícil manejo e sua duraçãopode ser de dias a anos. Atribuem-se como fator cau-sal a manipulação do GRD e possíveis variações na suaanatomia.
A maioria dos trabalhos descreve o GRD como uma estru-tura oval e de localização intraforaminal, em quase suatotalidade, nos níveis lombares,10,11porém não descrevem oslimites de segurança para o mesmo. É de grande importânciaesse conhecimento para procedimentos minimamente inva-sivos na coluna vertebral.
A zona triangular de segurança foi inicialmente descritapor Mirkovic et al.,13que a definiu como um espaço da regiãoforaminal, que permitiria a introdução de cânulas para proce-dimentos percutâneos posterolaterais lombares sem colocarem risco as estruturas neurais circunjacentes. Não houvemenção, nesse relato inicial, à posição do GRD.
O triângulo construído a partir dos dados do Choi et al.15apresentou características anatômicas diferentes do descritopor Mirkovik et al.13em relação à altura e à largura. No entanto,a média geral da hipotenusa da zona triangular de segurança(ZTS) foi concordante. Obtiveram a média de 23 mm contra25,49 mm no estudo de Mirkovik, mas também em ambos osestudos não há menção à posição do GRD.
Kambin et al.14descreveram os limites de segurança dosprocedimentos percutâneos para acessar o disco interverte-bral, com a introdução dos instrumentos a uma distância de10 cm da linha média e paralelamente ao platô vertebral, compenetração no ânulo numa posição de 10 horas ou duas horas.O mesmo estudo relata as limitações desses procedimentos,como hérnias extrusas e sequestradas.
No presente estudo, houve a atenção para os limites desegurança do gânglio da raiz dorsal, o qual está localizadosete milímetros a partir da saída da raiz nervosa e, na maioriados casos, em um local intraforaminal. A distância do discointervertebral à parte inferior da raiz nervosa é suficiente para
uma abordagem segura. O pedículo inferior, que limita inferi-ormente a zona de segurança, está localizado a 5 mm do GRD,diferentemente dos trabalhos de Mirkovic et al.13e Choi et al.15(fig. 3).
As limitações deste estudo são o número reduzido deespécimes para análise, que podem afetar o valor dos dadosapresentados. Entretanto, estudos similares na literatura queapresentam número maior de níveis analisados incluem todaa coluna lombar, o que gera grande variação na angulaçãoda raiz, principalmente em L2-L3 e L5-S1.15Ainda, os estudosnão deram ênfase ao gânglio dorsal e à sua localização, talvezpor buscar pontos de introdução de endoscópio. Os autoresvisaram neste estudo ao espaço de acesso ao disco em proce-dimentos minimamente invasivos.
Conclusão
O GRD supera os limites laterais da zona triangular desegurança, no forame intervertebral, e pode ser lesionado emprocedimentos foraminais, como a artrodese intersomáticatransforaminal minimamente invasiva (MIS-TLIF). Os autorespropõem uma zona retangular de segurança, o que poderiareduzir a taxa de lesão neural e a presença de dor neuropáticaem procedimentos percutâneos.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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