As primeiras descrições das fraturas do colo do fêmur datam do final do século XIX, antes mesmo da descoberta do raio X, e eram reconhecidas tardiamente pela coxa vara(34). O mais remoto relato de fratura do colo do fêmur em crianças parece ter sido feito por Cromwell (1885)(9).
Withman (1900)(34) relatou alguns casos e foi citado por Colonna, em artigo original de 1929, como exponente na reforma do tratamento das fraturas do colo femoral em crianças. Taylor (1917)(31) descreveu sete casos de fratura do colo de fêmur e observou que essas fraturas, na criança mais velha, eram similares às que ocorriam no adulto. A presença da fise e a vulnerabilidade vascular assumem papel importante na evolução, diferentemente do adulto.
Bland-Sutton (1918)(2) chamou a atenção para a raridade dessa fratura.
Colonna (1929)(8) publicou um artigo original no qual citou e popularizou a classificação de Delbet, ainda hoje utilizada. Mitchell (1936)(22) ressaltou a importância do tratamento precoce dessas fraturas para obtenção de melhores resultados. Wilson (1940)(33) enfatizou a freqüência de necrose avascular da cabeça femoral. Carrell & Carrell (1941)(6) relata-ram 12 fraturas em dez pacientes e observaram necrose avascular em um terço delas. Allende & Lezama (1951)(1) relata-ram oito casos de fratura do colo femoral em crianças, sendo sete com desvio. Eles propuseram que o tratamento fosse baseado na angulação da fratura. Nos casos com desvio maior que 50º, a osteotomia primária deveria ser empregada. Se a angulação do traço de fratura fosse menor que 50º, a imobilização gessada seria satisfatória. Durbin (1959)(12) apresentou, em discussão resumida, três casos de fraturas não desviadas que desenvolveram necrose avascular. Ratliff (1962)(27) relatou 71 casos coletados com assistência dos membros da British Orthopaedic Association num período de 20 anos. Ele observou 45% de necrose avascular e 33% de retarde de consolidação. Propôs critérios de avaliação de resultados e uma classificação para os tipos de necrose avascular da cabeça do fêmur.
A fratura do colo do fêmur na infância é muito rara, correspondendo a quase 1% de todas as fraturas da criança. Essa característica vem-se alterando em função da mudança dos meios de transporte e do hábito da população em geral. Essas lesões ocorrem nas idades de três a 16 anos, com maior incidência entre 11 e 12 anos. São, geralmente, ocasionadas por traumas de alta energia, como queda de altura, acidente automobilístico e esportes radicais. Nos traumas de baixa energia, estão relacionadas, quase que invariavelmente, à fratura patológica(11,14,20,27).
Freqüentemente, existe história de trauma e a criança apresenta dor no quadril, incapacidade funcional, encurtamento do membro e rotação externa do lado acometido(7,18). Esses sinais podem estar ausentes ou diminuídos nas fraturas sem desvio.
As classificações conhecidas das fraturas do colo do fêmur são as de Pauwels(24) e Delbet. A classificação de Pauwels(24) baseia-se na angulação do traço da fratura. Quanto maior for a angulação, maior a força de cisalhamento no foco da fratura.
Classificação de Pauwels:
A classificação de Delbet, mais utilizada, baseia-se na localização do traço de fratura.
Classificação de Delbet:
O grau de insulto ao suprimento sanguíneo para a cabeça femoral parece relacionar-se diretamente com a localização anatômica do traço de fratura. Este suprimento é realizado por vasos retinaculares e metafisários. Eles podem ser lesados e a vascularização interrompida no foco de fratura. A lesão dos vasos extra-ósseos é provavelmente devida ao grau de desvio e pode interromper-se ao nível da fratura ou mesmo nas adjacências(30).
É sabido que a vascularização da cabeça femoral sofre variações fisiológicas com a idade. Do nascimento aos quatro meses de idade, vasos metafisários ascendem verticalmente até a cabeça do fêmur, atravessando a placa epifisária. Os vasos do ligamento redondo completam a sua nutrição. No período de quatro meses a oito anos de idade, os vasos para o ligamento redondo desaparecem gradualmente e a irrigação através da metáfise diminui rapidamente. Neste estádio, a nutrição principal deve-se aos vasos epifisários laterais. Aos nove anos de idade, os vasos para o ligamento redondo reiniciam sua contribuição para a nutrição da cabeça do fêmur. Após os 15 anos de idade, os vasos metafisários atravessam a área correspondente à placa epifisária de crescimento, estabelecendo anastomose entre os vasos epifisários laterais e artéria para o ligamento redondo, assumindo, assim, o padrão vascular de adulto(32). Essas variações fisiológicas do suprimento vascular da cabeça femoral podem explicar, em parte, a diversidade e a gravidade das complicações das fraturas do colo femoral na infância.
Vários métodos de tratamento têm sido descritos na literatura. A tração foi o primeiro método escolhido para Barber (1871). Withman (1893)(34) advogou a manipulação para redução da fratura seguida de imobilização gessada. Russel (1898)(29) recomendou a tração por um período de três semanas, seguida de gesso. Wilson (1940)(33) relatou dificuldade na manutenção da redução sob tração, indicando a fixação interna. Ingram & Bachynski (1953)(16) recomendavam a fixação interna com pinos de Knowles de rotina para essas fraturas, exceto para as não desviadas. Salientavam, também, o cuidado com o uso do material de Smith-Petersen, para não haver distração no foco de fratura. Ratliff (1962)(27) chamou a atenção para a importância da distinção das fraturas desviadas das não desviadas e o tipo de tratamento empregado para cada uma delas, fatos que poderiam influenciar nos resultados.
É certo que ainda não temos uma padronização dos métodos de tratamento para a fratura do colo do fêmur na criança, mas há uma concordância em considerar fatores como: tipo de fratura, angulação do traço de fratura, grau de desvio, idade do paciente, escolha do material e lesão à vascularização.
Os índices de complicações nas fraturas do colo femoral em crianças variam de 20% a 60%, dependendo da gravidade da fratura e do método de tratamento proposto. As complicações mais freqüentes são necrose avascular, retarde de consolidação, coxa vara e fechamento prematuro da fise(10,14,15,17,19,20,23,27,28).
A necrose avascular ocorre em 17% a 47% dos casos e está relacionada ao tipo de fratura, ao grau de desvio inicial, à idade e ao método de tratamento. Destes, o fator de maior significância é o grau de desvio. É reconhecida radiologicamente pela esclerose, estreitamento do espaço articular e fragmentação da cabeça(10,14,15,17,19,20,23,27,28).
A classificação de Ratliff(27) para a necrose avascular é a mais empregada e está descrita na figura 1. O prognóstico está relacionado à gravidade da necrose avascular e é melhor nas crianças menores.
A coxa vara está associada à necrose avascular, ao fechamento prematuro da fise ou a ambos. A redução anatômica e fixação interna reduzem muito a possibilidade de sua ocorrência. Pode-se esperar uma remodelação do ângulo cervicodiafisário de até 100º. Nas angulações menores, a deformidade pode persistir(17).
O fechamento prematuro da fise, além de relacionar-se com a necrose avascular, também pode decorrer da transfixação dos pinos de fixação. Em muitos casos, o mecanismo não é claro(5,14,17,21,27,28).
O retarde de consolidação não é uma complicação muito comum e parece depender da estabilidade e manutenção da redução da fratura(5,14,17,21,27,28).
Devido ao crescente número dessas fraturas no nosso serviço, a avaliação dos fatores envolvidos, resultados e complicações, tornou-se imperioso aprimorar a abordagem dessas fraturas e obtenção de melhores resultados.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo de sete casos de fra-tura do colo do fêmur em crianças no período de agosto/95 a julho/97. A idade, por ocasião do trauma, variou de cinco a 12 anos. As fraturas patológicas foram excluídas.
Foram verificados, no momento da admissão no hospital, o tipo de acidente ocorrido e o exame clínico radiológico.
A classificação utilizada para as fraturas foi a de Delbet, baseada em radiografias das coxofemorais em AP. Em alguns casos foi conseguida a incidência em perfil, porém, na grande maioria, houve dificuldade em manipular o paciente para a obtenção correta dessa incidência.
Foi analisado o tempo em que o paciente permaneceu na tração até que a cirurgia fosse realizada e o tipo de material utilizado na osteossíntese, que variou em cada caso (tabela 1).
O ato operatório foi sempre precedido de manobras de redução incruenta controladas por aparelho de fluoroscopia e alguns pacientes foram colocados em mesa ortopédica.
A avaliação clínico-radiológica pós-operatória foi feita nas primeiras semanas e, depois, mensalmente, até a consolidação.
Foram utilizados os critérios de Ratliff para avaliação dos resultados e a classificação de Ratliff para a necrose avascular.
RESULTADOS
Foram estudados sete casos de fratura do colo femoral na criança, três do sexo masculino e quatro do feminino. O lado mais acometido foi o direito (quatro pacientes). A idade variou de cinco a 12 anos, com média de 8,7 anos. Quanto ao mecanismo da lesão, houve predominância dos casos de alta energia (70%).
Quatro fraturas (57,1%) foram do tipo II de Delbet e as demais (42,9%), do tipo III. Cinco fraturas (71%) apresentaram desvios importantes e apenas dois casos (29%) não mostraram desvio. Em todas as crianças foi instalada tração pré-operatória por um período que variou de três a 30 dias, com média de 12,2 dias. Essa média, considerada alta, deve-se, principalmente, ao caso 3, que permaneceu 30 dias na tração por complicações clínicas.
Seis pacientes (87,5%) foram tratados cirurgicamente. Dois com redução cruenta e osteossíntese e quatro com redução incruenta e fixação percutânea. O outro, por não apresentar desvio, foi tratado na tração.
Quanto ao método de fixação, foram empregados parafusos canulados, parafusos de esponjosa e fio liso (tabela 1).
O apoio parcial foi liberado entre seis e dez semanas, com média de 7,7 semanas. O período de consolidação radiológica variou de seis a 61,1 semanas, com média de 15,8. O caso 6 abandonou o seguimento após a consolidação da fratura. O caso 3 evoluiu com pseudartrose, necrose avascular e fechamento prematuro da fise. Necessitou de procedimento cirúrgico complementar: a osteotomia subtrocantérica de valgização. A consolidação foi observada após nove semanas da segunda intervenção. Dos casos com seguimento, a necrose avascular ocorreu em 50% deles (tabela 1), sendo todas classificadas como tipo I de Ratliff e identificadas entre o terceiro e o sétimo mês de seguimento. Estes casos apresentaram, também, fechamento prematuro da fise associado. Interessante observar que, coincidentemente, nos casos de necrose avascular não foi conseguida redução anatômica peroperatória, sendo a fratura fixada na melhor posição conseguida. A fise foi transfixada nos casos 2 e 3 e no primeiro houve penetração articular do material de síntese.
Não houve casos de infecção nem de condrólise.
Dois pacientes (casos 2 e 3) apresentaram coxa vara e encurtamento de 2cm do membro concomitantemente (tabela 1).
De acordo com os critérios de Ratliff, três pacientes (ca-sos 1, 4 e 7) apresentaram bons resultados (50%), dois pacientes (casos 2 e 5), resultado regular (33%) e um paciente (caso 3), resultado pobre (17%) (tabela 1).
DISCUSSÃO
No nosso estudo, a idade média dos pacientes por ocasião do trauma (de 8,7 anos) está abaixo da descrita na literatura mundial. Os casos 1, 4 e 7, com idade inferior a nove anos, tiveram resultados bons com base nos critérios de Ratliff. Pode-se considerar, aqui, a maior capacidade de revascularização da cabeça femoral até essa idade.
Tivemos dificuldade em definir o tipo de fratura com radiografias pré-operatórias em AP. Nos casos 1 e 4, o perfil realizado no mesmo tempo não se mostrou útil para a resolução do problema. Somente foi possível classificar essas fraturas no pós-operatório. Ratliff (1962)(27) já comentava sobre a dificuldade de distinguir algumas fraturas dos tipos II e III e só examinando radiografias após a redução, particularmente o perfil, conseguiu classificá-las corretamente.
Foram encontrados 57,1% de fraturas do tipo II e 42,9% do tipo III. Não houve casos dos tipos I e IV. Esse fato vem ao encontro do achado de vários autores, que referem a me-nor freqüência desses tipos de fraturas(1,3,5,13,15,16,20,21,25,26).
O traumatismo de alta energia estava presente na maioria dos casos. Não conseguimos estabelecer um mecanismo, nem tampouco defini-lo como direto ou indireto. Um achado clínico curioso foi que, apesar de predominarem traumas de alta magnitude, não encontramos, em nenhum dos casos, lesão de partes moles locais ou a distância, razão pela qual não acreditamos na hipótese de trauma direto e sim numa configuração de forças que, caprichosamente, convergem para o colo do fêmur.
Observamos que o desvio foi fator importante na evolução. Nos casos de fraturas desviadas, 75% apresentaram resultado regular ou pobre e apenas 25% (um caso) teve bom resultado. Considerando que quanto maior for o desvio da fratura, maior será a possibilidade de lesão tecidual (cápsula, periósteo e vasos sanguíneos), teremos maior dificuldade para a redução dessas fraturas e índice de complicações aumentado. Isso nos leva a crer que a evolução das fraturas desviadas depende não somente de como o cirurgião ortopedista irá conduzir o caso, mas, principalmente, do grau de lesão vascular causado no momento da fratura.
O tempo decorrido da data do trauma até a cirurgia definitiva influenciou de maneira importante a obtenção de uma boa redução da fratura. Nos casos 2, 3 e 4, operados após 13 dias de tração, foi conseguida redução anatômica em apenas um (caso 4), o qual evoluiu com bom resultado. Os casos 2 e 3 necessitaram de redução aberta, pois as manobras de redução incruenta não foram satisfatórias. Além disso, houve dificuldade técnica peroperatória, devido ao grau de aderências e fibrose, obrigando o cirurgião a utilizar uma técnica mais agressiva.
Condrólise não foi complicação observada em nenhum dos pacientes estudados, apesar de em um dos casos ter havido, seguramente, penetração articular do material de síntese.
A necrose avascular, diagnosticada num tempo médio de 18 semanas, ocorreu em três casos (50%). Em sua totalidade, eram fraturas desviadas e com redução não anatômica. Calandruccio & Anderson (1980)(4) encontraram aproximadamente 80% de fraturas desviadas que desenvolveram necrose avascular com evidências radiológicas dentro de dois anos após a fratura. Porém, o fechamento prematuro da fise foi complicação comum em 100% dos casos que evoluíram com necrose avascular. Forlin (1992)(14) relatou incidência de 100% de fechamento prematuro da fise nos casos acometidos por necrose avascular, os quais evoluíram com mau resultado em 80% dos pacientes. No nosso estudo, os três casos de necrose avascular (casos 2, 3 e 5) apresentaram, também, fechamento prematuro da fise e resultado pobre ou regular. Concordamos com Forlin (1992)(14) que comentou que não podemos determinar se o fechamento prematuro da fise é secundário ao trauma no momento da fratura, à necrose avascular ou à transfixação da fise pelos pinos. Acreditamos que a transfixação da fise pelo material de síntese não seja fator determinante no fechamento prematuro da fise, pois, no caso 5, mesmo sem ter havido transfixação da fise, esta complicação ocorreu.
A localização do traço de fratura não permitiu uma correlação com o tipo de necrose avascular de Ratliff, pois todos os casos de necrose avascular foram do tipo I e os tipos de fratura variaram entre o tipo II e o tipo III de Delbet. Se a localização do traço de fratura produzisse sempre lesão vascular no mesmo nível, era de esperar que uma fratura do tipo II de Delbet levasse à necrose avascular do tipo III de Ratliff (lesão dos vasos metafisários superiores). Cremos que a localização do traço de fratura permite apenas uma idéia de qual tipo de necrose poderá sobrevir.
O tempo médio de consolidação foi de 15,8 semanas. Achamos que este tempo foi consideravelmente longo e atribuído aos casos 3 e 5, que consolidaram com 61 e 19 semanas, respectivamente. Em nenhum dos dois casos conseguiu-se redução anatômica, sendo que foi necessário um segundo procedimento para o caso 3.
Coxa vara, outra complicação freqüente, pode ocorrer com ou sem necrose avascular e, freqüentemente, com pseudartrose. Mc Dougal(20) encontrou taxa de 50% de coxa vara em seus casos. Allende & Lezama(1) reportaram 35%. Carrell & Carrell(6) mostraram números menos expressivos (25%). Esta deformidade esteve presente em dois casos (2 e 3) (33,3%), sendo no caso 3 associada à pseudartrose e ambos com necrose avascular.
CONCLUSÃO
A fratura do colo femoral na criança é infreqüente. Após avaliação retrospectiva de dois anos, conseguimos reunir sete casos.
O mecanismo do trauma ainda não está completamente definido, mas parece existir associação com lesão de alta magnitude.
A classificação do tipo de fratura nem sempre é possível na primeira avaliação com radiografias em duas incidências, mas a radiografia em AP é suficiente para o planejamento do tratamento.
Quanto mais precoce a intervenção e a obtenção de redução anatômica, maiores as probabilidades de bons resultados.
O desvio da fratura é mais importante no resultado do tratamento do que a localização anatômica do traço da fratura, em decorrência da maior agressão vascular causada pelo desvio.
As complicações são freqüentes e a necrose avascular e o fechamento prematuro da fise são as mais comuns.
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