Comunicação entre os nervos musculocutâneo e mediano no braço: estudo anatômico e implicações clínicas

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

Em nível infraclavicular, o fascículo lateral do plexo braquialgeralmente sofre bifurcação e origina o nervo musculocu-tâneo (NMC) e a raiz lateral do nervo mediano (NM). Noentanto, durante o processo de desenvolvimento embrioló-gico, é possível que pacotes de fibras que correspondem aoNM inicialmente corram junto a pacotes de fibras do NMC.O NM recupera as fibras necessárias para executar suasfunções motoras e sensoriais na extremidade superior apenasquando os pacotes de fibras são conectados ao nervo de origem(NM) na porção proximal ou terço médio do braço. Mesmo quecom pouca frequência, observa-se que fibras do NMC tambémcorrem ao longo do NM inicialmente e depois restabelecemsua configuração por meio de um ramo de comunicação.

A incidência da comunicação NMC-NM foi relatada paravários grupos populacionais com uma ampla variabilidade,entre 2,1 e 63,5%.5-8A maioria dos estudos relata apenas acomunicação NMC-NM. Maeda et al.3e Chiarapattanakomet al.6relataram a ocorrência de 3-6,8% para a comunicaçãodo NM para o NMC. Informação sobre a prevalência do lado dacomunicação NMC-NM é escassa. Poucos estudos relatam pre-dominância do lado esquerdo e da expressão unilateral desseramo de comunicação.4,9,10Diversas maneiras para classificaresse ramo de comunicação foram propostas devido à grandevariabilidade de sua expressão.

Conhecimento da existência da comunicação entre NMC--NM nos braços é importante para a prática clínica.Isso permite uma avaliação e um manejo adequados deproblemas motores nos membros superiores causados porlesões dos nervos periféricos, além de permitir um plane-jamento correto para a abordagem cirúrgica para axilas epelos braços.10,12-14As implicações clínicas das comunicaçõesNMC-NM nos braços ainda não foram descritas em detalhespara outras populações.1,3,6,7,13,15-19Considerando que o fatorétnico é decisivo para a ocorrência de diversas expressõesmorfológicas e que esse tipo de informação está ausente para apopulação mestiça, que é predominante na América Latina, opresente estudo, por usar material cadavérico fresco, torna-sealtamente relevante.

Métodos

O presente estudo descritivo foi projetado para determinar afrequência e as feições morfológicas da comunicação NMC--NM de 106 extremidades superiores congeladas de 53 homensadultos que passaram por necropsia no Instituto Nacional deMedicina Forense. Os critérios de inclusão para a amostraforam: indivíduos mestiços sem evidência de trauma diretaou condições que envolvessem a extremidade superior e quenão foram alvo de análise forense.

Dissecação extensiva do compartimento flexor do braço foifeita por meio de uma incisão mediana desde o terço médioda clavícula até a dobra do cotovelo. Após liberar lateralmenteos retalhos fasciocutâneos medial e lateral, o músculo peito-ral maior foi liberado de suas inserções clavicular e esternal.Isso permitiu uma boa visualização dos ramos terminais doplexo braquial na região anterior do braço. O tecido conectivo

epineural foi então removido, tanto o NMC quanto o NM foramdissecados desde suas origens até seus respectivos pontosmotores e tomaram-se como referência suas trajetórias aolongo do braço.

A existência de ramos de comunicação entre NMC-NM foiverificada e suas características qualitativas foram registradasde acordo com a classificação proposta por Maeda et al.3: TipoI quando a comunicação é observada nos terços médios oudistais do braço. Essa classe foi subdividida em quatro sub-tipos. Subtipo Ia: quando a comunicação surge do NMC emsua via intramuscular para o músculo coracobraquial (MCb).Subtipo Ib: quando o ramo de comunicação parte do NMCantes do ramo do músculo bíceps (MB). Subtipo Ic: quandoa comunicação é localizada entre os ramos e vai para o MBe o músculo braquial (MBr). Subtipo Id: quando o ramo decomunicação ocorre depois de o ramo do MBr emergir. Similar-mente, a ocorrência de ramos comunicantes entre NM e NMCfoi registrada como Tipo II, com dois subtipos. Subtipo IIa: oramo do NM alcançou o segmento entre as origens dos ramosde MB e MBr. Subtipo IIb: quando o ramo de comunicaçãoestava conectado com o ramo que leva ao MBr.

O comprimento do ramo de comunicação, assim como asdistâncias de seus pontos proximal e distal até o acrômio, foimedido. O comprimento do braço desde a margem anterior doacrômio até a linha biepicondilar do cotovelo foi medido e osegmento onde o ramo comunicante foi localizado foi regis-trado.

Todos os levantamentos morfométricos foram feitos como uso de um paquímetro digital (Mitotuyo®) e os achadosforam fotografados com uma câmera DSLR. Todos os resulta-dos foram digitalizados em tabelas no software Excel e análisesestatísticas foram feitas. Variáveis nominais foram descritascom razões, enquanto as variáveis contínuas foram descritascom médias e desvios padrão. Evidências estatísticas foramtestadas com o teste do qui-quadrado (2) e o teste t de Stu-dent e aceitou-se um erro alfa de até 5%. O valor de p < 0,05 foiconsiderado significativo.

Resultados

O ramo de comunicação NMC-NM esteve presente em 21/106(19,8%) dos membros superiores avaliados, ocorreu bilateral-mente em 10 (47,6%) e unilateralmente em 11 (52,4%), semdiferença significativa para o lado de ocorrência (p = 0,30). Dezestavam localizados à direita e 11 à esquerda (p = 0,30).

Comunicação do Tipo I foi observada em 18 casos (17%)(fig. 1), nos quais o ramo comunicante NMC-NM emergiudepois de o NMC atravessar o MCb e estava conectado ao NMem uma trajetória oblíqua. A comunicação surgiu do NMC emsua via intramuscular dentro do MCb (subtipo Ia) em dois casos(11,1%). Já a comunicação que surge do segmento proximal doNMC antes do ramo para o MB (subtipo Ib) ocorreu em maisdois casos (11,1%) (fig. 1A). O subtipo Ic, no qual a comunicaçãosurge do segmento médio do NMC entre os ramos do MB e MBr,foi observado em oito espécimes (44,5%) (fig. 1B). Os outros seiscasos (33,3%) apresentaram ramo de comunicação que surgiua partir do ramo para o MBr (subtipo Id) (fig. 1 C).

Em três espécimes (2,8%) o ramo comunicante foi encon-trado a partir do NM em uma trajetória oblíqua no nível doterço médio do braço, que então se conectou ao NMC (Tipo II).Tipo IIa foi encontrado em dois casos (1,9%), enquanto Tipo IIbfoi observado em apenas um (fig. 2).

A distância entre o acrômio e o ponto proximal do ramode comunicação foi de 138 ± 39,4 mm. O ponto de emer-gência do ramo de comunicação foi mais distal no ladodireito do que no lado esquerdo (lado direito 145,7 mm;lado esquerdo 132,9 mm). A distância do ponto distal do ramode comunicação ao acrômio foi de 188 ± 48,3 mm. O compri-mento do braço medido desde a margem lateral do acrômioaté a linha biepicondilar do cotovelo foi de 298 ± 18,6 mm.Ao todo, 15 (71,4%) ramos de comunicação foram encontra-dos no terço médio e seis (28,6%) projetavam-se do aspectoinferior do terço médio até o ponto médio do terço inferiordo braço. O comprimento dos ramos de comunicação foi de57,8 ± 33,4 mm. Esse foi mais longo no lado direito (61,9 mm)do que no lado esquerdo (53,4 mm). No entanto, essa diferençanão foi estatisticamente significativa (p = 0,51).

Discussão

Com relação à frequência de comunicação NMC-NM, nos-sos resultados (19,8%) estão de acordo com a variação média(17-36%) relatada por outros autores.7,16-18,20,21As maioresincidências foram relatadas dentro do intervalo de 37-54,7%.1,3,8,10A baixa incidência dessa comunicação é notória(faixa de 5-16%) em vários estudos conduzidos com diver-sas populações5,7,9,15,19,22-24(tabela 1). O amplo espectro de variabilidade relatado por vários autores provavelmente se dápor múltiplos fatores, como o tamanho da amostra, a meto-dologia empregada e as características biológicas ancestrais,que determinam a expressão variável dessas estruturas napopulação avaliada.

Do mesmo modo, os achados do presente estudo sãoconsistentes com a literatura com relação à predominânciade ocorrência unilateral sobre ocorrência bilateral,1,7,10,12,17,22além da predominância do lado esquerdo sem diferençaestatisticamente significativa.5,7Todos os estudos anterioresestabeleceram predominância significativa pela presença deum único ramo comunicante dentro da faixa de 90-93,2%,além da presença de dois ramos de comunicação com baixafrequência (6,8-10,7%).

A série de dados do presente estudo demonstra a presençade comunicação NMC-NM do Tipo I. Essa comunicação é rela-tada pela maioria dos autores como a mais comum, comincidência de 45-72%.3,7,8,22Similarmente ao observado parao ramo de comunicação que surge do segmento médio doNMC (subtipo Ib), indicado por alguns autores3,6,15como o tipomais comum, o que está em concordância com os achados dopresente trabalho. Comunicações relatadas em outros estu-dos que ocorrem antes que o NMC atravesse o MCb7,10,22nãoforam encontradas no presente estudo. Isso provavelmenteocorreu devido a diferenças nas interpretações dos pesqui-sadores sobre como os fascículos lateral e medial formam oNM. A maioria dos autores apenas menciona que o ramo decomunicação vai de NMC a NM.5,9,10,15,16,18,22-25No entanto,comunicação de NM para NMC do Tipo II foi observado dopresente estudo em 2,8%. Isso está em concordância com osresultados relatados em outros estudos, cuja incidência variaentre 4,4-12,8%,3,6,23pelo qual a comunicação entre NMC e NMpode ocorrer das duas maneiras.

As distâncias entre os pontos de emergência e a finalizaçãodo ramo de comunicação ao acrômio na série de dados dopresente estudo (138-188 mm) foram consistentes com osachados da maioria dos estudos feitos anteriormente, alémda alta prevalência de ramo comunicante (50-100%) que surgedepois de o NMC perfurar o MCb, que foi relatado para oterço médio e para o segmento superior do terço inferior dobraço.

A maioria dos estudos fez apenas descrições quali-tativas sobre a comunicação NMC-NM, enquanto poucosestudos anteriores relataram o comprimento desse ramode comunicação.10,17,20Os resultados de comprimento doramo de comunicação do presente estudo (57,8 mm) foramrelativamente maiores do que aqueles relatados por Chitraet al.17(45 mm) e Loukas et al.10(46 mm), enquanto Elgsedere Goldman20relataram um comprimento consideravelmentemais curto (18 mm).

O ramo de comunicação NMC-NM esteve associado a umacabeça adicional do bíceps braquial em 23,8% dos casos do pre-sente estudo (fig. 2), o que também foi destacado por outrosautores.1,3,13Durante o planejamento de procedimentos cirúr-gicos nos braços, é importante lembrar que aproximadamenteum em cada quatro membros avaliados pode apresentarcomunicação NMC-NM associada a uma cabeça adicional dobíceps braquial.

Aprisionamento do NMC é raro. Essa condição pode ocor-rer devido ao posicionamento inadequado do braço durante o

sono,26,27já que o MCb e o MB agem como pontos de anco-ragem para o NMC. Se essa situação coexistir com um ramode comunicação no qual parte do NM passa através do MCb,os sinais clínicos podem ser semelhantes aos encontrados emcasos de neuropatia do NM nas mãos.12,14O diagnóstico dacomunicação NMC-NM nesta apresentação clínica por meiode métodos eletromiográficos poderia prevenir liberações des-necessárias do túnel do carpo.

A comunicação NMC-NM deve ser considerada tanto emexames clínicos de lesões de nervos nas axilas e braços quantoem procedimentos cirúrgicos para essa região, como nos casosde retalhos neuromusculares, reparo de nervos periféricos ouaté mesmo para os blocos de nervos nas extremidades supe-riores na prática anestésica. Lesões do NMC ou NM proximaisou distais aos ramos de comunicação poderiam determinarmodificações benéficas ou prejudiciais à função e ao movi-mento da extremidade superior.10,15,24Uma lesão do NMCproximal à comunicação NMC-NM pode levar à fraqueza ines-perada dos músculos flexores e tenares do antebraço comsinais clínicos semelhantes aos observados em uma lesão doNM no nível do braço. Além disso, uma lesão do NM proximalà comunicação NM-NMC pode levar a uma apresentação clí-nica caracterizada pela preservação funcional dos músculosdo antebraço e da mão inervados pelo NM.

Em cirurgia de nervos periféricos, especialmente em téc-nicas de transferência de nervos, um bom conhecimento dacomunicação NMC-NM é necessário. O NMC tem sido usadocom sucesso como um nervo receptor para a recuperação deflexão de cotovelo.28,29Além disso, o ramo motor do NMCpara o MBr tem sido usado para doação aos nervos interós-seos anterior e posterior no tratamento de lesões do plexobraquial inferior30,31e também no tratamento de pacientestetraplégicos.32O presente estudo está de acordo com estudosprévios sobre a incidência da classificação Tipo IIc, observadana faixa de 16,7-33,3%.3Caso o ramo motor do MBr seja usadopara doação em transferência de nervos e uma comunicaçãodo Tipo IIc esteja presente, pode haver um comprometimento da pronação do antebraço, do pulso e da flexão da falangemédia e/ou sensibilidade dos dedos laterais da mão.

Conclusões

Conhecimento da existência da comunicação entre NMC-NMnos braços é importante para a prática clínica. Isso permiteuma avaliação e um manejo adequados de problemas moto-res nos membros superiores causados por lesões aos nervosperiféricos, além de permitir um planejamento correto para aabordagem cirúrgica para as axilas e braços.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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