a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O escorregamento epifisário femoral proximal é uma doençaque acomete principalmente a zona hipertrófica da cartila-gem fisária de crescimento e afeta a população pré-puberal epuberal em uma incidência de 0,2 a 10 a cada 100.000 adoles-centes. É mais frequente em meninos e a manifestação clínicamais comum é dor na região inguinal e/ou joelho, associadaa uma limitação de movimento de flexão e rotação interna doquadril.
O envolvimento do lado contralateral (bilateralidade) éobservado em 20 a 40% dos pacientes, em 90% o escorre-gamento ulterior ocorre dentro dos 12 a 18 meses após amanifestação inicial.
Essa enfermidade têm sua real etiologia ainda desconhe-cida, entretanto dados epidemiológicos geográficos, raciais esazonais sugerem que fatores ambientais e genéticos podeminfluenciar no desenvolvimento da doença.2,5Característicasimportantes como o estirão de crescimento acelerado, obe-sidade e distúrbios hormonais têm sido reconhecidas comofatores de risco.
O risco relativamente alto de desenvolver um escorrega-mento contralateral levou muitos autores a recomendar afixação profilática do quadril, mesmo que assintomático, natentativa de preservar sua anatomia.
Todavia, a fixação profilática de rotina submete um grandenúmero de pacientes a cirurgias desnecessárias, haja vistaque 60% a 75% das pessoas que apresentaram um des-lizamento unilateral nunca irão desenvolver a patologiacontralateral.11,12Além disso, a cirurgia profilática pode pre-dispor a algumas complicações, tais como: infecção, quebrado implante, necrose avascular, condrólise e fratura subtro-cantérica do fêmur.
O objetivo deste estudo é avaliar retrospectivamente aaplicabilidade do escore de Oxford modificado na previ-são do escorregamento contralateral de pacientes com EEFPunilateral.
Materiais e métodos
Estudo retrospectivo, transversal e observacional no qualforam revisados os prontuários e as radiografias de todos ospacientes atendidos e tratados com o diagnóstico de EEFP uni-lateral pelo Grupo de Ortopedia Pediátrica da instituição entrejaneiro de 2008 e dezembro de 2011. Foram, então, selecio-nados 31 pacientes, foram excluídos os que apresentavamdoença endócrina ou metabólica comprovada, síndrome deDown, EEFP bilaterais no momento da apresentação inicial ecom tempo de seguimento inferior a 24 meses. Desse modo,foram selecionados 15 pacientes que apresentavam como cri-térios de inclusão EEFP unilateral com no mínimo dois anosde seguimento.
Todas as radiografias foram avaliadas com o uso do escorede Oxford modificado como descrito por Stasikelis et al.15
(figura 1 e tabela 1). Esse método analisa três etapas conse-cutivas de maturação para cinco das características descritasno método original de Oxford: o ílio, a cartilagem trirradiata,a epífise femoral, o grande trocânter e o pequeno trocânter. Apontuação total é determinada pelo somatório das pontuaçõesde cada item, variação de 16 até 26.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisasob o número 13090913.9.0000.0020.
Resultados
Dos 15 pacientes inicialmente selecionados com EEFP uni-lateral, cinco (33,3%) evoluíram para o escorregamentocontralateral. Nove (60%) eram do sexo masculino e seis (40%)do feminino. Dos cinco que desenvolveram o EEFP contrala-teral, quatro (80%) eram do sexo masculino e um (20%) dofeminino, o que não é estatisticamente significativo.
Para análise dos resultados do escore de Oxford modifi-cado como fator de previsão do EEFP contralateral, dividimosos pacientes em dois grupos (com e sem risco). Foram consi-derados pacientes de risco aqueles com pontuação total de 16,17 ou 18. Isso porque Popejoy et al.16demonstraram em seutrabalho um valor preditivo positivo de desenvolvimento deum EEFP contralateral de 96% e um valor preditivo negativode 92% para essas pontuações (tabela 2).
Fizeram parte do grupo de risco quatro pacientes e dessestrês desenvolveram o escorregamento contralateral. No grupo
sem risco havia 11 pacientes, dois evoluíram para o escorre-gamento contralateral. Com o teste exato de Fisher, nota-seuma tendência de que pacientes do grupo que desenvolveu adoença difiram do grupo que não desenvolveu em relação aoescore de risco (p=0,077).
Na análise estatística os resultados obtidos foram descri-tos por médias, valores mínimos, valores máximos e desviospadrões (variáveis quantitativas) ou por frequências e per-centuais (variáveis qualitativas). Para avaliação da associaçãoentre variáveis categóricas dicotômicas e risco avaliado peloescore Oxford, foi considerado o teste exato de Fisher. Paraa comparação entre os grupos em relação à idade, foi consi-derado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Valores dep < 0,05 indicaram significância estatística. Os dados foramanalisados com o programa computacional SPSS v.20.0®.
Discussão
O tratamento cirúrgico profilático do EEFP contralateral nomomento em que ela se apresenta é um tema controverso.Hägglund,17em seu estudo, demonstrou que o risco de artroseno quadril contralateral poderia ser reduzido por meio dafixação profilática. Assim, sugeriu que todos os pacientescom EEFP unilateral devem ter o quadril contralateral tratadoprofilaticamente, dada a alta incidência de deslizamento con-tralateral futuro e o baixo risco de complicações.
Apesar de ser um procedimento com baixa morbidadee relativamente simples, tem, como qualquer procedimentocirúrgico, complicações inerentes, é, portanto, imprescindí-vel avaliar os riscos e benefícios. Vários fatores parecem terinfluência sobre a probabilidade de desenvolver EEFP contra-lateral. Entre eles estão listados: o gênero, a idade, a obesidade,a etnia e o ângulo fisário contralateral. Embora haja associaçãocom a etiologia, esses fatores não podem ser consideradospreditores de um deslizamento contralateral.18As clássicasindicações desse procedimento estão relacionadas à idade,nos meninos menores de 12,5 anos e meninas menores de10,5 anos e/ou a concomitância de transtorno endócrinocomprovado.19Em nosso estudo, também se observou a médiade 10,5 anos para fixação profilática.
Diante disso, se torna importante a busca por um métodoeficaz para que a indicação da fixação profilática de um quadrilseja mais confiável e segura. A avaliação da maturidade ósseacom o escore de Oxford modificado, pela sua simplicidadee acessibilidade, torna-se cada vez mais usual. As radiogra-fias necessárias para sua aplicação são as mesmas usadas naavaliação inicial e no seguimento dos pacientes com EEFP.
Primariamente, Stasikelis et al.,15em seu estudo com50 pacientes, demonstrou que há uma distribuição linear entreo escore modificado Oxford e o risco de desenvolvimento deEEFP contralateral. Todavia, devido ao seu reduzido númerode pacientes, não obteve impacto na decisão clínica em favordo tratamento profilático.
Popejoy et al.16avaliaram 260 pacientes com EEFP, 64 pos-teriormente desenvolveram o escorregamento contralateral.Seguindo o mesmo modelo de distribuição linear ele demons-trou que os pacientes com pontuação no escore de Oxfordmodificado de 16, 17 ou 18 têm uma probabilidade de 96%de desenvolver um escorregamento contralateral. Em nosso estudo dos cinco pacientes que apresentaram EEFP contrala-teral, dois não estavam no grupo de risco.
Observamos também EEFP contralateral em cinco pacien-tes (33%), o que corrobora a literatura atual. Loder3e Hurleyet al.4já demonstraram em seus estudos valores próximos aesse (20-40%).
Em nossa amostra, o lado esquerdo foi o mais acometido(80%). Na literatura, o lado esquerdo também é o mais afe-tado, numa relação de 3:2, como demonstrado por Loder,3emestudo multicêntrico publicado em 1996.
Conclusão
Em nossa amostra, a aplicação do escore de Oxford modificadonão foi estatisticamente significativa. Entretanto, podemosinferir que existe uma forte tendência para que aquelesquadris com escore baixo evoluam para o escorregamentocontralateral. Dessa maneira, o escore é mais uma ferramentaque poderá auxiliar na decisão da fixação profilática.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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