a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As lesões traumáticas do plexo braquial (LTPB) são debilitan-tes e levam a déficit motor, sensitivo, dor, limitação funcionale importantes alterações na qualidade de vida desses pacien-tes. Elas são mais prevalentes em adultos jovens que sofreramtraumatismos de alta energia, principalmente em acidentesde trânsito.1-3O diagnóstico é difícil e o tratamento complexo.Sua incidência é de 1,3% em pacientes politraumatizados e de5% em vítimas de acidentes motociclísticos.
As primeiras descrições das LTPB são encontradas emperíodos de grandes guerras, por ferimentos abertos comobjetos cortocontusos, nos quais golpes ou projéteis sobre oombro levavam a perda do movimento do membro superior.O primeiro relato escrito foi encontrado na Ilíada, de Homero(século IX a.C. - Guerra de Troia).5Contudo, as publicaçõescientíficas somente iniciaram no século XIX durante a guerracivil americana e, posteriormente, no século XX, quando aslesões fechadas passaram a ser predominantes, devido aosacidentes por armas de fogo, explosões e veículos militares,com traumas de alta energia.
As cirurgias para reconstrução das LTPB apresentam comoobjetivos principais: 1) estabilização e rotação externa doombro; 2) flexão de cotovelo; 3) flexão de punho e dedosda mão; 4) sensibilidade da mão; 5) pinça toracobraquial;6) alívio da dor.2-4Em 1900, Thorburn7descreveu a primeiracirurgia para tratamento das lesões do plexo braquial pormeio de uma técnica com reparo direto, seguido de Har-ris e Low,8que em 1903 propuseram transferências neurais(neurotização), e por Seddon,9que em 1947 publicou suatécnica de correção com interposição de enxertos neurais.Para melhores resultados funcionais do membro superior, omanejo moderno das LTPB inclui técnicas neuromicrocirúr-gicas complexas e feitas precocemente (neurólises, reparosneurais diretos, transferências neurais e enxertos de nervos);posteriormente, cirurgias miotendíneas e ósseas (transfe-rências tendinosas, transferências musculares livres e/ouosteotomias com artrodeses articulares), que ampliaram aspossibilidades de recuperação funcional do membro superiorlesado.
O objetivo deste estudo foi avaliar os aspectos clínicos e oganho funcional do membro superior em pacientes submeti-dos a tratamento cirúrgico após LTPB.
Métodos
Estudo retrospectivo, por revisão de prontuários, amostra deconveniência, composta por 48 pacientes com lesão trau-mática do plexo braquial, operados consecutivamente dedezembro de 2000 a dezembro 2010 no Serviço de Mão e Micro-cirurgia.
Foram encontrados inicialmente 68 prontuários, dos quais20 foram excluídos por não apresentar dados completos.O motivo principal foi a não continuidade ou a interrupção doacompanhamento do tratamento. Foram excluídos casos delesão obstétrica, tumoral e por infecção. Foram avaliadas ascaracterísticas clínicas e sociodemográficas dos 48 pacientesantes de serem submetidos à cirurgia.
Os aspectos clínicos avaliados foram: 1) faixa etária; 2) sexo;3) lado acometido; 4) procedência; 5) tipo de trabalho exercidoantes do acidente; 6) tipo de acidente; 7) intervalo entre a LTPBe a primeira consulta no serviço especializado; 8) intervaloentre a LTPB e a primeira cirurgia pela equipe especializada;9) associação com politraumatismo; 10) nível da lesão neu-ral (troncos acometidos) determinado pelo exame físico, pelaeletroneuromiografia e no achado cirúrgico inicial; 11) tipo dalesão neural à eletroneuromiografia; 12) tipos de cirurgias fei-tas.
Os parâmetros de recuperação funcional do membro supe-rior compreenderam o exame clínico pré e pós-operatório,na posição de pé. Quanto às características funcionais glo-bais foram avaliados: 1) amplitude de movimento (ADM)articular, expressa em graus, do ombro, do cotovelo e dopunho/mão, medida por meio de goniometria manual; 2) graude força do ombro, do cotovelo e do punho/mão, medidopela escala de força muscular do British Medical Council(M0 = ausência atividade; M1 = fasciculação; M2 = movimentonão vence a gravidade; M3 = movimento vence a gravidade;M4 = movimento vence uma força de resistência; M5 = forçanormal); 3) sensibilidade do membro lesado (classificado emanestesia, hipoestesia e normal); 4) dor, que foi registradana Escala Visual Analógica (EVA), variação de 0 a 10, 0 é aausência total de dor e 10 a pior dor já referida (0-3 = dor leve;4-7 = moderada; 8-10 = intensa).
Foram considerados satisfatórios os seguintes parâmetrosfuncionais (10-21): 1) ADM: abdução do ombro = 30?, flexão docotovelo = 80?, extensão do punho = 30?; 2) força: abdução doombro = M3, flexão do cotovelo = M3, extensão do punho = M3;3) sensibilidade: hipoestesia e normal; 4) dor: EVA = 3 oudiminuição de 50% do valor inicial.
Os dados foram coletados e armazenados em programaExcel para Windows,e analisados em um programa estatís-tico (SPSS versão 13.0 para Windows). Todas as amostrasforam avaliadas pelos testes t de Student, qui-quadrado, Fri-edman e Wilcoxon para os dados paramétricos e pelo teste deKruskal-Wallis para os dados não paramétricos. Foi conside-rado p = 0,05 nível significativo.
Resultados
Dos 48 pacientes com LTPB, apenas um (2%) é do sexo femi-nino, 24 (50%) do lado direito. A média de idade foi de
30,6 anos (14 a 59), sete (14,6%) dos 10-20 anos, 33 (68,8%)dos 21-40 e oito (16,7%) dos 41-60. Quanto à procedência dospacientes, 20 (41,7%) eram da capital, 11 (22,9%) de cidadesdos arredores da capital, 12 (25%) do interior do estado ecinco (10,4%) de outros estados. Em relação ao tipo de tra-balho dos pacientes antes do acidente, 16 (33,3%) estavamdesempregados, 18 (37,5%) eram trabalhadores braçais, 12(25%) administrativos, desses seis (12,5%) motoboys e dois(4,2%) intelectuais.
Quanto ao tipo de acidentes ocorridos (fig. 1), 29 (60,4%)foram em motocicletas, 10 (20,8%) em automóveis, um (2,1%)por atropelamento, cinco (10,4%) por armas, desses dois (4,2%)por projétil de arma de fogo e três (6,2%) por arma branca,um (2,1%) em acidente doméstico e dois (4,2%) no trabalho.O intervalo médio entre a LTPB e a primeira consulta foi de4,2 meses (um a 17) e até a cirurgia foi de 8,7 meses (dois a 48).Foram operados oito (16,8%) entre um e três meses da lesão, 19(39,3%) entre três e seis, 12 (25%) entre seis e 12 e nove (18,9%)após 12 meses de LTPB. Essas cirurgias foram osteomuscula-res, e não neurais, pelo tempo com que chegaram. Pacientes dafaixa entre 21-40 anos foram operados de forma significativamais precoce (antes de seis meses da lesão) do que os outros(p = 0,023).
Com relação à presença de politrauma, 25 pacientes (52,1%)apresentaram outros traumatismos, além da lesão do plexobraquial (tabela 1).
O exame complementar usado para avaliação da LTPBfoi a eletroneuromiografia. Quanto ao nível da lesão neu-ral (fig. 2), 31 pacientes (64,6%) apresentaram lesão total do
plexo braquial, 12 (25%) do tronco superior, três (6,2%) dosuperior e médio e dois (4,2%) do médio e inferior. Comrelação ao tipo da lesão neural (fig. 3), 20 (41,6%) apresen-tavam neurotmese, 24 (50%) axioniotmese e quatro (8,4%),neuropraxia, dos quais 10 (20,8%) foram tipo avulsão. A sín-drome de Claude-Bernard-Horner foi encontrada em cinco(10,4%) dos pacientes. Observou-se correlação significativaentre o nível da lesão neural ao exame físico (troncos acome-tidos), a eletroneuromiografia (p < 0,001) e o achado cirúrgicoinicial (p = 0,003). Além disso, fatores como ser trabalhadorbraçal (p = 0,007) ou acidente por moto (p = 0,012) apresenta-ram correlação com a lesão total do plexo braquial.
Quanto ao tipo de cirurgia feita no primeiro tempo: 39(81,3%) neurais (tabela 2), sete (14,5%) transferências mioten-díneas (flexopronadores para extensores do punho e dedos) eduas (4,2%) artrodeses do punho. Um segundo procedimentocirúrgico foi feito em 20 pacientes (41,6%), desses 18 transfe-rências miotendíneas, uma neurotização e uma artrodese dopunho.
O tempo até a segunda cirurgia variou bastante, de doisa 60 meses após a primeira operação. Das 18 transferên-cias miotendíneas feitas em segundo tempo, duas foram paraestabilização do ombro, duas para movimentação dos dedos e14 para flexão do cotovelo.
Com relação ao ganho de ADM do ombro foram observadosos seguintes resultados: 42 pacientes (87,5%) não apresenta-vam qualquer movimentação após lesão traumática do plexobraquial e apenas seis (12,5%) com ADM = 30?(estável). Após otratamento cirúrgico, 20 (41,6%) melhoraram sua ADM,e essamudança foi significativa (p = 0,001). A variação foi de 30? a
90?graus, com média de 73?, em 14 que não tinham ADM eseis que já tinham, mas melhoraram.
Com relação ao ganho de ADM do cotovelo foram obser-vados os seguintes resultados: 43 pacientes (89,6%) nãoapresentavam qualquer movimentação após a LTPB e apenascinco (10,4%) com ADM = 30?. Após o tratamento, ganho de fle-xão do cotovelo = 80?ocorreu em 27 pacientes (56,2%) e varioude 30?a 160?, com média de 80,6?(p < 0,001), 22 não tinhamADM e cinco tinham e melhoraram.
Com relação ao ganho de ADM do punho/mão foramobservados os seguintes resultados: 34 pacientes (70,8%) apre-sentavam o punho/mão em posição de flexão total (45?) semmovimentação ativa após a LTPB, sete (14,6%) com ADM = 30?e sete (14,6%) com ADM total (90?). Após o tratamento, o ganhode extensão do punho = 30?que partiu de 45?de flexão ocorreuem 22 pacientes (45,8%) e variou de 30?a 90?, com média de70?para esses pacientes (p < 0,001); 13 que não tinham ADM enove tinham, mas melhoraram.
Com relação ao ganho de força do ombro foram observadosos seguintes resultados: 42 pacientes (87,5%) não apresen-tavam atividade muscular funcional após a lesão do plexo,apenas seis (12,5%) com força = M3. Após as cirurgias, 13(27,1%) tinham força = M3 e seis (12,5%) passaram de M0para M2 (ombro estável). Essas mudanças foram significativas(p < 0,001).
Com relação ao ganho de força do cotovelo foram obser-vados os seguintes resultados: 44 pacientes (91,6%) nãoapresentavam atividade muscular funcional após a LTPB, ape-nas quatro (8,4%) com força = M3. Após o tratamento, 30(62,5%) pacientes tiveram melhoria da força de flexão do coto-velo, 22 com força = M3 (p < 0,001).
Com relação ao ganho de força do punho/mão foramobservados os seguintes resultados: 26 pacientes (54,2%) nãoapresentavam atividade muscular funcional após a LTPB, 22(45,8%) com força = M3. Após as cirurgias, 27 (56,3%) tinhamforça = M3. Essas mudanças foram significativas (p = 0,002).
Quanto à sensibilidade após a lesão do plexo, 33 (68,6%)apresentavam hipoestesia e 15 (31,2%) estavam com anestesia.Após os procedimentos cirúrgicos, 45 (93,8%) apresentavamhipoestesia e três (6,2%) com anestesia. Essa evolução dasensibilidade se mostrou significativa ao longo do tempo(p = 0,006). Nenhum paciente voltou a ter sensibilidade normalcomparável com o lado não lesado.
A dor após o trauma, avaliada pela escala visual analó-gica (EVA), variou de 1 a 9, com média de 4,5. Nove pacientesapresentavam-se com dor leve (18,8%), 35 moderada (72,9%) e quatro intensa (8,3%). Após o tratamento, 24 (50%) apre-sentavam dor leve e 24 (50%) moderada. Nenhum pacientepermaneceu com dor intensa. A EVA média após o tratamentofoi de 3 (1 a 7). Essa diminuição da dor também se mostrousignificativa ao longo do tempo (p < 0,001).
Discussão
São grandes as dificuldades no diagnóstico e tratamento dasLTPB, por serem pouco frequentes e altamente complexas.Existem poucos centros com profissionais e materiais espe-cializados para esse tipo de tratamento, seja no Brasil ouem outros países. Os resultados funcionais pós-cirúrgicos sãoobtidos em longo prazo (normalmente após um a dois anos)e muitos pacientes não conseguem aderir à reabilitação emvirtude de condições socioeconômicas precárias.
Dificuldades nos serviços públicos para o diagnóstico clí-nico e atendimento em centros de referência, dificuldade nafeitura de exames complementares como eletroneuromiogra-fia e ressonância magnética, longo tempo entre o acidente ea cirurgia, deslocamento frequente e por muitos anos ao localde reabilitação e resultados funcionais aquém da expectativados pacientes são os fatores mais comuns que levam pacien-tes a desistir do tratamento.1Neste estudo podemos observaresse fato pela diversificada procedência dos pacientes. Alémdisso, os intervalos médios entre a LTPB e a primeira consulta,de 4,2 meses, e até a cirurgia, de 8,7 meses (21 [43%] foramoperados após seis meses da lesão, pioram o prognóstico.
Muitos pacientes têm atividades laborais de baixaqualificação antes de se acidentar, muitas delas que exigemesforço físico, fato que limita a reinserção dos pacientes nomercado de trabalho após o acidente e compromete seus ren-dimentos. Muitos nem conseguem benefícios da seguridadesocial (INSS) ou sua recolocação em outras funções, pois nãotêm trabalho com vínculo formal ou estão desempregados.10Nossos dados mostram que à época do acidente a populaçãodo estudo era constituída de adultos jovens desempregados,trabalhadores braçais ou motoboys. Esse grupo de pacien-tes não conseguiu retornar ao mercado de trabalho, o queleva a prejuízo também para a sociedade, que tem de arcarcom a aposentadoria precoce desses pacientes.
Segundo o Ministério da Saúde, os jovens sofrem maisacidentes de moto do que a população geral.11Os acidentesde motos estão intimamente ligados às LTPB. Vários estu-dos comprovam essa alta prevalência de morbimortalidade.Mesmo em países onde não se anda de moto, pois a neve assimnão o permite, acidentes com meios de transporte semelhan-tes, como snowboards, apresentam alta incidência de LTPB.10-14Dados do serviço de microcirurgia de nossa instituição reve-laram que de 2004 a 2007, dos 160 pacientes tratados comLTPB, cerca de 60% foram causados por acidentes de moto.1Em nosso estudo observamos que 62% dos pacientes com LTPBhaviam sofrido acidentes motociclísticos.
Com relação às características clínicas dos pacientes comLTPB, houve forte associação com a presença de politraumaem 25 pacientes (52%), principalmente fraturas de clavículaem 11 (22%) e TCE em cinco (10%). Vários trabalhos da litera-tura evidenciam essa associação clínica, o que pode dificultaro diagnóstico inicial da LTBP e retardar o início do tratamento adequado 4Muitos pacientes somente são encaminhadospara avaliação do plexo em centros de referência após aresolução das fraturas e politraumas.
Quanto ao nível da lesão neural, 31 pacientes (64,5%) apre-sentaram lesão total do plexo braquial, o que corrobora dadosda literatura e transforma a LTPB em uma situação muito gravee sequelar.1-4,14-19O mecanismo de trauma por tração do plexobraquial nos acidentes de trânsito por alta energia leva a lesõesneurais mais graves, o que também foi confirmado pela ele-troneuromiografia dos pacientes com relação ao tipo da lesãoneural; 20 pacientes (41,6%) apresentaram neurotmese e 24(50%) axioniotmese.
As cirurgias para o tratamento das LTPB podem ser divi-didas em neurais, miotendíneas e ósseas. As neurais devemser feitas preferencialmente antes de seis meses da lesão paraque se tenha melhor prognóstico em termos de reinervação.Os procedimentos neurais podem ser intraplexurais ou extra-plexurais e são considerados de alta complexidade.14-19Em nosso trabalho observamos que as primeiras cirurgiasmais frequentes foram as neurais, feitas em 39 casos, 28neurólises associadas à neurorrafia com enxertos surais,24 neurotizações (mais comuns), 13 de ulnar para mediano emusculocutâneo, 10 de acessório para supraescapular e noveneurorrafias. Já em um segundo momento o procedimentomais feito foi miotendíneo, com 18 transferências, 14 paraflexão do cotovelo.
Quanto à sensibilidade após o tratamento cirúrgico da LTPBobservamos uma melhoria significativa de 12 (25%) pacien-tes que passaram da anestesia para hipoestesia (p = 0,006),porém nenhum voltou a ter sensibilidade normal, comparávelcom o lado não lesado. A dor pós-trauma variou de intensi-dade, com média inicial de 4,5 (1 a 9) e final de 3 (1 a 7). Essadiminuição da dor em 25% se mostrou significativa ao longo dotempo (p < 0,001). Isso concorda com a literatura, que mostramelhoria de 30% da dor no pós-operatório em longo prazo.20A dor poderá impactar na qualidade de vida desses pacientes,mesmo que tenham um ganho funcional significativo.
Com relação ao ganho de força do ombro, foi observadoque apenas um terço dos pacientes apresentava abdução = M3após a primeira cirurgia, enquanto a literatura traz umarecuperação em torno de dois terços dos pacientes.23,24Comrelação ao ganho de força do cotovelo, observou-se que ape-nas metade dos pacientes apresentava flexão = M3 ao términodo tratamento, enquanto a literatura traz uma recuperaçãoem torno de dois terços dos pacientes.23-25Esses resultadospodem ser explicados pelas dificuldades e pelos atrasos noacesso a um melhor tratamento, existente em um país deterceiro mundo, com poucos centros de referência para o tra-tamento das lesões traumáticas do plexo braquial.
O exame físico ainda é o método mais usado para aavaliação dos resultados pós-operatórios da reconstruçãocirúrgica das LTPB, mas apresenta limitações, pois do pontode vista funcional não consegue expressar toda a dimensãoe toda a complexidade dessa lesão.4,26Vários estudos conse-guiram avançar em critérios mais completos de como avaliar afunção do membro lesado, como por meio de medidas isociné-ticas da força motora em grupos musculares individuais, alémde medidas biomecânicas em laboratórios de movimento, demedidas por questionários e escalas como DASH (Disabilityof Arm, Shoulder, and Hand). Além disso, não contempla a avaliação do próprio paciente, o que pode ser feito por meio deinstrumentos, como as escalas de McGILL, SF-36 e WHOQOL--BREVE, para avaliar a qualidade de vida.
Conclusão
As lesões traumáticas de plexo braquial apresentam maiorprevalência em adultos jovens (21-40 anos), homens, de regiãourbana, trabalhadores braçais, determinadas por acidentes demoto, associadas com politraumas, com lesão total do plexo,neurotmese ou axioniotmese são as mais frequentes. As cirur-gias mais comuns foram neurais (neurólises, neurorrafias,enxertos e neurotizações), seguidas em um segundo tempopelas transferências miotendíneas para ganho de flexão docotovelo.
O tratamento cirúrgico das lesões traumáticas do plexobraquial se mostrou eficaz, com melhoria da amplitude demovimento e força em ombro, cotovelo e punho/mão, melho-ria da sensibilidade do membro afetado e diminuição da dorfinal.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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