a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A tendinopatia patelar (TP) é uma desordem comum no atleta,especialmente nas atividades que envolvem salto e sobre-carga excêntrica em flexão do joelho.1,2Descrita inicialmentecomo Jumper's Knee (joelho do saltador) por Blazina et al.,3temainda sinonímias relacionadas à prática esportiva do indiví-duo, como: high-jumper's knee, volley-baller's knee, cross-countryknee.
Acomete, geralmente, pessoas de 20 a 40 anos, prevalênciasemelhante entre homens e mulheres, é mais frequente nopolo inferior da patela (70%), seguido do polo superior (25%) epor último da inserção distal do tendão (5%).
A TP apresenta-se como dor anterior do joelho bem loca-lizada, relacionada com atividade física. Geralmente a dor éde início insidiosa e gradual, relacionada com o aumento daquantidade e da intensidade de treinamento, ou de atividadeque necessite de movimentos repetitivos do joelho.
O tendão apresenta, nos estudos histológicos, alteraçõesdegenerativas e inflamatórias que podem resultar em micror-rupturas, principalmente próximo ao polo inferior da patela.
A classificação de Blazina foi a primeira usada na TP3edividiu a dor em quatro graus: grau I- dor leve após atividadefísica; grau II- dor no início da atividade física, melhoria apóso aquecimento, pioria no fim do exercício, sem diminuição dorendimento; grau III- dor durante e após a atividade física, compioria importante do rendimento do atleta; grau IV- rupturaparcial ou total do tendão. Posteriormente, foi modificada porRoels et al.
Entre as causas intrínsecas da TP ressaltamos a defi-ciência no suprimento sanguíneo e a menor elasticidadedo segmento proximal do tendão,4degeneração secundá-ria ao processo inflamatório crônico nos tecidos adjacentesao tendão e impacto ósseo durante a flexão, devido aopolo inferior da patela proeminente.9Os fatores extrínsecosestão relacionados aos erros no treinamento, às atividadesfísicas mal orientadas e outras sobrecargas em flexão nocotidiano.
O diagnóstico é baseado na história e no exame clínico,complementados pelo exame radiográfico, a ultrassonografiae a ressonância magnética. A radiografia evidencia a morfolo-gia do polo inferior da patela e pode mostrar calcificações notendão, enquanto a ultrassonografia e a ressonância magné-tica podem mostrar alterações estruturais e inflamatórias dotendão, como espessamento, degeneração e rupturas.
O tratamento inicial é conservador, para o alívio dador e recuperação funcional. Inicia com repouso relativo,modificação de atividades e controle dos fatores predispo-nentes, associado ao uso de medicamentos e fisioterapia, éefetivo na maioria dos casos, mas com risco de recidivas.12-15A reabilitação funcional consiste em medidas analgésicas eanti-inflamatórias associadas à mecanoterapia com reforçoexcêntrico e alongamentos específicos.
Outras opções de tratamento, como a injeção de corticos-teroides, também são usadas, embora muitos autores apre-sentem opiniões divergentes sobre sua eficácia e segurança.19A aplicação de plasma rico em plaquetas vem ganhando maisadeptos, porém apresenta resultados ainda inconclusivos.
O tratamento cirúrgico é indicado em casos que evo-luem com dor e limitação funcional persistente após umperíodo mínimo de seis meses de tratamento conservadorbem executado.22A presença de alterações estruturais do ten-dão e o impacto com o polo inferior da patela são fatoresrelacionados à falha do tratamento conservador.
O tratamento cirúrgico consiste em debridamento dotecido degenerado com cortes longitudinais do tendão e abra-são do polo inferior da patela. Pode ser feito conforme a técnicadescrita por Blazina et al.3(aberta) ou por via artroscópica.24,25O objetivo deste trabalho é demonstrar o resultado tardio dotratamento cirúrgico da tendinite patelar em pacientes queevoluíram mal com o tratamento conservador.
Materiais e métodos
Estudo prospectivo que avaliou os resultados pós-operatóriostardios de 12 pacientes, ou 14 joelhos, operados entre julho de2002 e fevereiro de 2011.
Foram submetidos ao tratamento cirúrgico, pelo mesmocirurgião, 21 pacientes diagnosticados com tendinopatia pate-lar resistentes ao tratamento inicial. Foram operados 20homens e uma mulher.
Todos eram atletas amadores e faziam ao menos uma ati-vidade física regular, como corrida, tênis, futebol e basquete.Na história clínica os pacientes apresentavam relato de dorcrônica, sem melhoria com o tratamento conservador por umperíodo mínimo de seis meses. O joelho direito foi acometidoem sete pacientes, o esquerdo em 12 doze e foi bilateral emdois casos.
Sete pacientes foram excluídos, pois apresentavam outraslesões cirúrgicas concomitantes (três com artrose, dois com
condropatia patelar significante, um com lesão do meniscomedial e outro com tendinopatia do quadríceps associada).Dois pacientes não retornaram às reavaliações tardias. Dozepacientes foram devidamente acompanhados e submetidosao protocolo de avaliação.
O diagnóstico de tendinopatia patelar foi basicamente clí-nico, fundamentado na anamnese e no exame físico. O achadoclínico principal foi a dor à palpação do polo inferior dapatela. Outros achados do exame físico foram a hipotrofia ea diminuição da força muscular do quadríceps.
Todos os pacientes foram submetidos a exames de imagem(radiografias e ressonância magnética), com vistas ao melhorplanejamento pré-operatório. A indicação cirúrgica baseou--se, fundamentalmente, em alterações morfológicas do poloinferior da patela, (patela bicuda, observadas no exame deradiografia (fig. 1), e na degeneração do tendão patelar (ten-dinose) à ressonância magnética (fig. 2).
Entre os pacientes incluídos no estudo, dez foram operadospor via artroscópica, com portais anteromedial e anterolateralconvencionais e um portal central acessório, transtendinoso(fig. 3). Em todos os casos foi feita uma sinovectomia local,ressecção parcial da gordura de Hoffa e ressecção parcial dopolo inferior da patela com lâmina de shaver de abrasão e cor-tes longitudinais da porção proximal do tendão através doportal central.
Dois pacientes foram submetidos à cirurgia pela técnica deBlazina, através de uma incisão longitudinal infrapatelar, nalinha mediana, com abertura do peritendão e ressecção de umfragmento ósseo do polo inferior da patela e do fragmento cen-tral degenerado do tendão, em forma de V, que não interferiu
com sua inserção distal.3A indicação pela técnica aberta foipela presença de calcificação em um paciente (figs. 4 e 5) eruptura parcial do tendão patelar no outro.
Todos os pacientes foram avaliados pelo mesmo examina-dor.
Resultados
O seguimento pós-operatório variou de 2,3 a 10,9 anos (médiade 6,8). A faixa etária era entre 16 e 48 (média de 29,7).
Na avaliação pós-operatória foram usados os escores Visa(Victorian Institute of Sport Tendon Study Group),26-28especí-fico para essa patologia, e o método de Verheyden.
O método de avaliação de Verheyden et al.29considera, naparte subjetiva, o retorno do paciente ao esporte no mesmonível de atividade, sua satisfação com a cirurgia e se ele sesubmeteria ao procedimento novamente. Na parte objetivaobserva-se a presença de dor à palpação no polo inferior dapatela, o teste de apreensão, a amplitude de movimentos ea presença de atrofia muscular, com mensuração do diâmetroda coxa a 10 e 20 cm da interlinha medial. Os pacientes eramentão classificados como:
Muito bom: que não tinham dor ou limitação de suas ativida-des diárias e esportivas, atrofia muscular ou dor à palpaçãodo polo inferior da patela, além de apresentar o teste deapreensão negativo. Quando perguntados, relatavam quefariam a cirurgia novamente;
Bom: que apresentavam dor de leve a moderada duranteas atividades físicas, sem, porém, haver necessidade deinterrompê-las, dor leve à palpação do polo inferior ou dasfacetas da patela e atrofia muscular menor do que 2 cm.Quando perguntados, relatavam que fariam a cirurgia nova-mente;
Ruim: relatavam dor de moderada a alta intensidade apóslongos períodos sentados e durante a prática de esportes,limitação das atividades, dor no polo inferior ou nas facetasda patela, grande atrofia de quadríceps (maior do que 2 cm).Relatavam que não fariam a cirurgia novamente.
Nove pacientes foram classificados como muito bons, doiscomo bons e um como ruim. Em relação ao Visa, 11 pacien-tes apresentaram resultados superiores a 66 pontos, variaçãode 66 a 100 (média de 92,4), e um paciente com 55 pontos,o mesmo que foi classificado como ruim pelo protocolo deVerheiden (tabela 1).
Nenhum paciente foi reoperado.
Discussão
No grupo estudado, todos os pacientes eram atletas amado-res que faziam ao menos uma atividade física regular, comocorrida, tênis, futebol e basquete. O basquete era praticado porsete pacientes, incidência explicada pela participação do cirur-gião em uma associação de veteranos desse esporte. Blazinaet al.3observaram em vários outros tipos de esporte, tais comofutebol americano e voleibol. Stanish et al.30observaram queas maiores cargas impostas ao ligamento ocorrem durante adesaceleração (sobrecarga excêntrica), tais como movimentosque ocorrem no salto e nos esportes.
A maior ocorrência em homens (91,6%) não foi condizentecom a literatura, que mostra uma distribuição homogêneaentre os gêneros.
O tratamento da TP é geralmente conservador e aintrodução dos exercícios excêntricos para o quadríceps reduzsignificativamente o número de pacientes que necessitam decirurgia.17,18Os bons resultados do tratamento conservador,na maioria dos pacientes, explicam o pequeno número de tra-balhos publicados na literatura sobre o tratamento cirúrgicodessa patologia e o número reduzido de casos operados,12,13fato que justifica a pequena casuística do nosso trabalho.Panni et al.31relatam nove pacientes operados, Griffiths eSelesnick,32sete, Andrade et al.,33seis e Romeo e Larson,34apenas dois casos.
A média de idade dos pacientes do trabalho foi de 29,7 anose está de acordo com o observado na literatura, geralmenteentre 20 e 40.
O acompanhamento pós-operatório dos pacientes foilongo, o que aumenta a confiabilidade do resultado cirúrgicotardio (mínimo de dois anos e médio maior do que seis anos).
O tratamento cirúrgico geralmente traz bonsresultados,22,24independentemente das técnicas usadas.
Entretanto, vários trabalhos mostram que, apesar dos resul-tados satisfatórios, a maioria dos pacientes reduz de formasignificativa o nível das atividades físicas. É difícil precisar seesse fato se deve ao resultado cirúrgico ou a outros fatoresnão correlacionados.6,8Andrade et al.33mostraram que, comexceção de apenas um, todos os outros pacientes retornaramao esporte no mesmo nível de atividade anterior à patologia.
A técnica cirúrgica artroscópica foi a escolhida na maioriados casos por considerarmos ser um método pouco invasivo ecom retorno mais rápido às atividades do cotidiano e esporti-vas, assim como observado por Lorbach et al.
O escore Visa26-28foi escolhido devido à sua especifici-dade para a avaliação de pacientes com TP. A escolha dométodo de avaliação proposto por Verheyden et al.29deu-sepor considerarmos o que melhor avalia o paciente subjetiva eobjetivamente. Os 91,67% de muito bons e bons resultados (11pacientes) estão de acordo com a literatura, que demonstraaltos índices de bons resultados com o tratamento cirúrgico.Panni et al.31relatam 100% de resultados excelentes e bons,Coleman et al.,3596% de benefício em relação à sintomatolo-gia, Verheyden et al.,2987% de resultados muito bons e bons,Griffiths e Selesnick,3286% de excelentes resultados, Fritschy eWallensten,3681% de pacientes curados e Benazzo et al.,3776%de bons resultados. No nosso estudo, houve uma correlaçãodireta entre os dois meios de avaliação usados, com o menoríndice observado no Visa correspondendo ao paciente consi-derado ruim pelo método de Verheyden.
Conclusão
O tratamento cirúrgico da tendinite patelar através da viaartroscópica ou aberta mostrou, em nossa experiência, assimcomo na literatura, resultados tardios satisfatórios, que levamao alívio da dor e possibilitam o retorno dos pacientes às ati-vidades esportivas. Não observamos, na evolução, recidivasou necessidade de reoperação. Entretanto, a cirurgia só deveser indicada após a falha de longo período de adequado trata-mento conservador.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Zwerver J. Patellar tendinopaty (jumper's knee): a commonand difficult-to-treat sports inhjury. Ned Tijdschr Geneeskd.2008;152(33):1831-7.2. Cohen M, Ferreti M, Marcondes FB, Amaro JT, Ejnisman B.Tendinopatia patelar. Rev Bras Ortop. 2008;43(8):309-18.3. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ.Jumper's knee. Orthop Clin North Am. 1973;4(3):665-78.4. Plapler PG, Camanho GL, Saldiva PHN. Avaliação numéricadas ondulações das fibras colágenas em ligamento patelarhumano (tendão patelar). Rev Bras Ortop. 2001;36(8):317-21.5. Rees JD, Houghton J, Srikanthan A, West A. The location ofpathology in patellar tendinopathy. Br J Sports Med.2013;47(9):e2.6. Zwerver J, Bredeweg SW, van den Akker-Scheek I. Prevalenceof Jumper's knee among nonelite athletes from differentsports: a cross-sectional survey. Am J Sports Med.2011;39(9):1984-8.7. Rath E, Schwarzkopf R, Richmond JC. Clinical signs andanatomical correlation of patellar tendinitis. Indian J Orthop.2010;44(4):435-7.8. Roels J, Martens M, Mulier JC, Burssens A. Patellar tendinitis(jumper's knee). Am J Sports Med. 1978:Nov-Dec, 6(6):362-8.9. Tiemessen IJ, Kuijer PP, Hulshof CT, Frings-Dresen MH. Riskfactors for developing jumper's knee in sport and occupation:a review. BMC Res Notes. 2009;2:127.10. Van Schie HT, Docking SI, Daffy J, Praet SE, Rosengarten S,Cook JL. Ultrasound tissue characterization, an innovativetechnique for injury-prevention and monitoring oftendinopathy. Br J Sports Med. 2013;47(9):e2.11. Iwamoto J, Takeda T, Sato Y, Matsumoto H. Radiographicabnormalities of the inferior pole of the patella in juvenileathletes. Keio J Med. 2009;58(1):50-3.12. Rodriguez-Merchan EC. The treatment of patellartendinopathy. J Orthop Traumatol. 2013;14(2):77-81.13. Duthon VB, Borloz S, Ziltener JL. Treatment options forpatellar tendinopathy. Rev Med Suisse. 2012;8(349):1486-9.14. Gaida JE, Cook J. Treatment options for patellar tendinopathy:critical review. Curr Sports Med Rep. 2011;10(5):255-70.15. Larsson ME, Käll I, Nilsson-Helander K. Treatment of patellartendinopathy-a systematic review of randomized controlledtrials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2012;20(8):1632-46.16. Biernat R, Trzaskoma Z, Trzaskoma L, Czaprowski D.Rehabilitation protocol for patellar tendinopathy appliedamongst 16-19 year old volleyball players. J Strength CondRes. 2013;28(1):43-52.17. Murtaugh B. M Ihm J. Eccentric training for the treatment oftendinopathies Curr Sports Med Rep. 2013;12(3):175-82.18. Basas García A, Lorenzo A, Gómez-Ruano MA, Fernández JaénT, Alvarez Rey G. Eccentric exercises combined with electricalstimulation in the treatment of jumper's knee: a study on sixhigh level jumping athletes. Br J Sports Med. 2013;47(9):e2.19. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P,Laursen AH, et al. Corticosteroid injections, eccentric declinesquat training and heavy slow resistance training in patellartendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009;19(6):790-802.20. Gosens T, Den Oudsten BL, Fievez E, Van't Spijker P, Fievez A.Pain and activity levels before and after platelet-rich plasmainjection treatment of patellar tendinopathy: a prospectivecohort study and the influence of previous treatments. IntOrthop. 2012;36(9):1941-6.21. Harmon K, Drezner J, Rao A. Platelet rich plasma for chronictendinopathy. Br J Sports Med. 2013;47(9):e2.22. Cucurulo T, Louis ML, Thaunat M, Franceschi JP. Surgicaltreatment of patellar tendinopathy in athletes. Aretrospective multicentric study. Orthop Traumatol Surg Res.2009;95 8 Suppl 1:S78-84.23. Sarimo J, Sarin J, Orava S, Heikkilä J, Rantanen J, Paavola M,et al. Distal patellar tendinosis: an unusual form of jumper'sknee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(1):54-7.24. Kaeding CC, Pedroza AD, Powers BC. Surgical treatment ofchronic patellar tendinosis: a systematic review. Clin OrthopRelat Res. 2007;455:102-6.25. Lorbach O, Diamantopoulos A, Paessler HH. Arthroscopicresection of the lower patellar pole in patients with chronicpatellar tendinosis. Arthroscopy. 2008;24(2):167-73.26. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD.The Visa score: an index of severity of symptoms in patientswith jumper's knee (patellar tendinosis). J Sci Med Sport.1998;1(1):22-8.27. Hernandez-Sanchez S, Hidalgo MD, Gomez A. Responsivenessof the VISA-P scale for patellar tendinopathy in athletes. Br JSports Med. 2014;48(6):453-7.28. Wageck BB, De Noronha M, Lopes AD, Da Cunha RA,Takahashi RH, Costa LO. Cross-cultural adaptation andmeasurement properties of the Brazilian portuguese versionof the Victorian Institute of Sport Assessment-Patella (Visa-P)scale. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(3):163-71.29. Verheyden F, Geens G, Nelen G. Jumper's knee: results ofsurgical treatment. Acta Orthop Belg. 1997;63(2):102-5.30. Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccentric exercise inchronic tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1986;(208):65-8.31. Panni AS, Tartarone M, Maffulli N. Patellar tendinopathy inathletes. Outcome of nonoperative and operativemanagement. Am J Sports Med. 2000;28(3):392-7.32. Griffiths GP, Selesnick FH. Operative treatment andarthroscopic findings in chronic patellar tendinitis.Arthroscopy. 1998;14(8):836-9.33. Andrade MAP, Nogueira SRS, Heluy GD. Tendinite patelar:resultado do tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop.2003;38(4):186-92.34. Romeo AA, Larson RV. Arthroscopic treatment of infrapatellartendonitis. Arthroscopy. 1999;15(3):341-5.35. Coleman BD, Khan KM, Kiss ZS, Bartlett J, Young DA, Wark JD.Open and arthroscopic patellar tenotomy for chronic patellartendinopathy. A retrospective outcome study. Am J SportsMed. 2000;28(2):183-90.36. Fritschy D, Wallensten R. Surgical treatment of patellartendinitis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.1993;1(2):131-3.37. Benazzo F, Stennardo G, Valli M. Achilles and patellartendinopathies in athletes: pathogenesis and surgicaltreatment. Bull Hosp Jt Dis. 1996;54(4):236-40.
