a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), incapacitantepara certas atividades físicas devido à instabilidade, predis-põe lesões no menisco e na cartilagem que podem evoluirpara artrose1e sua reconstrução busca devolver a estabilidadearticular.
Com a evolução dos procedimentos cirúrgicos dereconstrução do LCA, a expectativa do resultado é cadavez maior pelos pacientes, que buscam um retorno maisrápido às atividades diárias e com menor morbidade.
Os tendões mais usados para o procedimento são os ten-dões flexores (semitendíneo [ST] e grácil [GC]) e o terço centraldo ligamento patelar. A literatura mostra resultados seme-lhantes com o uso dos dois enxertos,3-6mas se acredita queo uso dos tendões flexores leve a menor morbidade pós--operatória.
Porém sua retirada não é isenta de riscos. A complicaçãomais comum é a parestesia ou anestesia regional na pernacausada por lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno (IPNS)com relatos de incidência maior do que 70%.
Para reduzir a incidência dessa complicação, alguns auto-res optam por uma incisão mais oblíqua,10enquanto outrostentam explorar e identificar o nervo2durante a retirada doenxerto.
O objetivo deste trabalho é comparar se a retirada de umtendão flexor (ST) tem a mesma incidência de lesão nervosaque a retirada de dois tendões (ST e GC) através de uma incisãovertical, no uso como enxertos na reconstrução do LCA.
Materiais e métodos
Foram avaliados com seis meses de pós-operatório 110 paci-entes submetidos à reconstrução do LCA com o uso dostendões flexores. Foi usado o tendão do ST triplo quando haviaremanescente do LCA roto que era preservado ou quandoo diâmetro do enxerto era superior a 8 mm, num total de36 pacientes.
Quando não houvesse remanescente do LCA ou o ST nãoatingisse o diâmetro de 8 mm foi feita a reconstrução com os tendões flexores quádruplos (ST e GC), sempre mantendo suainserção distal na tíbia, totalizando 74 pacientes.
Não foram incluídos na avaliação os pacientes nos quaisfoi realizado a sutura do menisco medial pela técnica "in out"ou "out in" na qual uma pequena incisão medial foi efetuada,e pacientes com cicatriz ou cirurgias prévias no joelho.
Técnica cirúrgica
A reconstrução do LCA foi feita com o uso do garrote na baseda coxa e anestesia raquidiana em todos os casos.
Inicia-se o procedimento com a retirada do tendão ST atra-vés de uma incisão vertical aproximadamente 1,5 cm mediale distal à tuberosidade anterior da tíbia de em média 2,8 cmde comprimento. A fáscia do sartório que recobre os tendõesflexores é aberta horizontalmente e com ajuda de dois "mix-ter" isola-se o ST e se faz sua retirada através de um "stripper"aberto (tipo rabo de porco) mantendo sua inserção distal natíbia.
Faz-se a limpeza da parte muscular e inicia-se o pro-cedimento artroscópico através dos portais convencionaisanteromedial e anterolateral. Após o tratamento das lesõesassociadas, verifica-se a existência de remanescentes viáveisde LCA e prepara-se o fêmur para perfuração do túnel que éfeita através da perfuração independente e de fora para dentropela técnica de Chambat.
Na tíbia, quando há remanescente de LCA viável, faze-mos a perfuração com o uso dos restos como parâmetro delocalização e com a ajuda do "shaver" cria-se um trajeto dentrodo remanescente.
Quando não existem restos do LCA ou não são viáveis,o túnel tibial é feito no "foot print" tibial utilizando-se ocorno anterior do menisco lateral e a espinha tibial medialcomo parâmetro de localização. Nesse caso, ou quando oenxerto triplo do ST apresenta o diâmetro menor do que 8 mm,retorna-se à incisão sobre os flexores e retira-se o tendão doGC da mesma forma.
Uma vez preparado o enxerto, esse é passado de distal paraproximal, mantendo sua inserção distal na tíbia. A fixação éfeita com parafuso de interferência primeiro na tíbia e emseguida no fêmur de fora para dentro, próximo da extensão.
Não foram usados drenos, os pacientes receberam alta com24 horas, quando se inicia a fisioterapia e carga parcial progres-siva com auxílio de muletas por 15 dias.
Os pacientes foram avaliados com seis meses de pós--operatório e foram solicitados a delimitar a área em quehouvesse alteração da sensibilidade na perna do lado operado.
Analise estatística
O resumo dos dados foi feito por meio de tabelas, númerototal de indivíduos, frequências absolutas e percentuais paraas variáveis qualitativas.
A verificação da associação entre sensibilidade (normal ealterada) e número de tendões (ST ou ST e GC) foi feita pormeio do teste do qui-quadrado de Pearson e usou-se o teste zpara a comparação entre as proporções das colunas.
Resultados
A alteração da sensibilidade foi encontrada em 36,1% (13/36)dos pacientes em que foi usado somente o tendão ST comoenxerto e em 58,1% (43/74) dos pacientes nos quais se usaramos dois tendões (ST e GC). Na avaliação geral com todos os paci-entes, 50,9% (56/110) apresentaram lesão nervosa (tabela 1).
O resultado do teste do qui-quadrado foi significativo(p = 0,030) e permite afirmar que a ocorrência de alteração desensibilidade pós-cirurgia é maior com o uso de dois tendões(ST e GC). Observou-se no grupo com apenas um tendão (ST)maior proporção de indivíduos (63,9%) que apresentaram sen-sibilidade normal do que de sensibilidade alterada (36,1%),ocorrendo o inverso quando se levou em conta o grupo comdois tendões (ST e GC), pois a proporção de indivíduos comsensibilidade normal (41,9%) é menor do que a proporção comlesão nervosa (58,1%).
Discussão
A reconstrução do LCA com os tendões flexores não é isenta decomplicações. A mais comum é a lesão de um ramo do nervosafeno, com relatos da incidência de até 77%.
A lesão mais comum é do ramo infrapatelar (IPNS), quecruza a região anterior do joelho bem inferior à patela14e ficaperpendicular e em risco de lesão devido à incisão vertical da retirada dos tendões flexores e da própria lesão pelo portal deartroscopia.
Luo et al.10compararam a incidência de lesão nervosa coma retirada dos tendões flexores entre a incisão obliqua e verti-cal e concluíram que a incisão oblíqua levou uma taxa de 24%de lesão nervosa contra 56% na incisão vertical.
Papastergiou et al.,16por meio da incisão vertical para reti-rada do ligamento patelar, encontraram 39,7% de pacientescom lesão nervosa, enquanto Saglione et al.,8com a retiradaisolada do ST, tiveram 37,5% de lesão, semelhantemente aonosso grupo de ST isolado, no qual encontramos 36,1% delesão.
Mochizuki et al.17relatam 58% de incidência de alteraçãode sensibilidade com a retirada dos tendões flexores que tam-bém é semelhante ao nosso grupo em que foram retirados osdois tendões flexores com 58,1% de alteração.
Mirzatolooei e Pisoodeh,2durante o procedimento deretirada do enxerto dos tendões flexores, isolaram ramossuperficiais do nervo safeno e os preservaram durante a reti-rada e relataram um taxa de lesão nervosa de 20,5% contra72% nos pacientes nos quais não foram encontrados os ramosnervosos superficiais. Ainda relatam que 9,8% dos pacientesque apresentaram alteração de sensibilidade referiam na facemedial da perna e supuseram que essa alteração não estariarelacionada ao ramo IFNS, e sim à lesão do ramo sartório donervo safeno (RSNS), que tem seu trajeto inicialmente verticaljunto ao músculo do sartório, emerge no subcutâneo entre otendão do sartório e o GC, continua distalmente junto à veiasafena e é responsável pela inervação do joelho, da perna e dotornozelo.3,18Esse tipo de lesão estaria relacionada à passa-gem do "stripper".
A lesão do RSNS também é descrita por Sanders et al.,19que no seu estudo de 164 pacientes encontraram 23% de lesãoisolada do RSNS e 19% do IPNS e uma incidência de lesãoconcomitante de 32%. Concluíram que a lesão do RSNS pelapassagem do "stripper" pode ser mais comum do que a lite-ratura relata, devido ao seu trajeto muito próximo do GC naregião distal da coxa.
No nosso estudo a retirada isolada do ST teve 36,1% dealteração nervosa quando comparada com a retirada dos ST eGC, 58,1%, o que foi estatisticamente significativo, e só tivemosum caso no qual o paciente referiu alteração de sensibilidadena região do RSNS, um paciente do qual foram retirados osdois tendões.
Na tentativa de evitar a lesão do RSNS alguns autores20orientam a retirada dos tendões flexores principalmente doGC em posição "figure-four" do joelho para relaxar o nervosafeno, mas outros19relatam lesão nervosa mesmo com essatécnica de retirada.
A preservação de um dos tendões flexores (GC) nareconstrução do LCA poderia levar a uma menor incidênciade lesão nervosa e menos perda de força muscular, o que seriabenéfico na reabilitação.
Conclusão
A retirada do ST isolado e usado de forma tripla nareconstrução do LCA pode ser uma opção viável de enxertoe com menor risco de lesão nervosa de ramos do nervo safenoquando comparada com o uso dos enxertos flexores ST e GC.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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