a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O número total de artroplastias totais do joelho feitas anual-mente tem crescido exponencialmente e a idade média dospacientes submetidos a essa intervenção tem diminuído, demodo que o assunto longevidade ou sobrevida dos implantestem ganhado maior atenção.
O sucesso desse procedimento está atrelado a um alinha-mento adequado e manejo correto do balanço ligamentar,além de um posicionamento preciso dos seus componentes.
Numerosos autores têm investigado os desfechos pós--artroplastia total do joelho (ATJ) e relatam que desalinha-mentos maiores do que 3?de varo ou valgo resultam emmaiores chances de soltura asséptica e falha do implante.5,6Berend et al.7investigaram os mecanismos de falha do com-ponente tibial e concluíram que um desalinhamento dessecomponente maior do que 3?de varo aumentaria a taxa defalha.
No ato cirúrgico, o médico conta em seu arsenal paraaveriguar o posicionamento satisfatório dos componentesdos sistemas clássicos de guias de alinhamento, métodos deavaliação por cirurgia navegada, radiografias convencionais eradioscopia intraoperatória.
No pós-operatório, a avaliação do alinhamento doscomponentes protéticos pode ser feita por meio de radio-grafias simples,m conforme recomendado pela Sociedade deJoelho.1,9Na radiografia panorâmica em AP (incidência ante-roposterior), o componente tibial deve estar em 90?relativo aoeixo longo da tíbia1(fig. 1).
O presente estudo tem como objetivo avaliar o efeito do usoda radioscopia intra operatória em artroplastias primárias dejoelho sobre o alinhamento final do componente tibial.
Materiais e métodos
Avaliamos retrospectivamente 115 paciente submetidos aartroplastias totais de joelho entre 13/04/2013 a 20/04/2013,53 do grupo sem uso de radioscopia intraoperatória e 62 comuso de radioscopia. Todos os pacientes tinham indicação deser submetido a uma artroplastia total do joelho com diagnós-tico de osteoartrose primária. Os critérios de exclusão foram:
cirurgia prévia, índice de massa corporal > 35, deformidadeextra-articular, deformidade em varo e valgo > 10?, flexo > 10?,defeitos ósseos maiores do que 5 mm e doenças reumáticas.Todos os pacientes constituíam-se em grupo homogêneo semdeformidades graves e osteoartrose do joelho moderada.
As artroplastias primárias foram feitas de acordo comas técnicas descritas clássicas, com a única diferença emrelação ao uso ou não de radioscopia intraoperatória con-forme a predileção do cirurgião do grupo. No grupo em quese optou pelo uso de radioscopia com o intensificador de ima-gem Philips®, foi feita uma única incidência em AP do joelhooperado logo após a feitura dos cortes tibiais e a colocaçãodos componentes testes, o que permitiu que o cirurgião inter-ferisse no resultado final do posicionamento do componentetibial, aceitasse a posição visualizada ou a alterasse por meiode recorte ósseo.
Após a análise da amostra, seriam excluídos os pacientescom documentação médica incompleta ou ausência de rotinaradiológica completa pré e pós-operatória. Nenhum pacienteda nossa amostra foi excluído.
O grupo de cirurgia do joelho usa como rotina radiográficapós-operatória imediata as radiografias em AP do joelho, per-fil e panorâmica em AP incluindo o eixo longo da perna, feitaspelo serviço de radiologia de forma padronizada. A radiogra-fia panorâmica do eixo longo da perna foi feita em projeçãoanteroposterior (AP) com o joelho em extensão e foi obtida detodos os pacientes no pós-operatório. A distância tubo-filmefoi de dois metros. Foi tomado o cuidado para colocar a extre-midade inferior em uma posição neutra de modo que a patelase direcionasse anteriormente. Foi usado o aparelho de raios--X Shimatzo, com técnica de 50 KV e 40 mA. As radiografiasforam avaliadas quanto ao alinhamento coronal do compo-nente tibial em radiografia panorâmica em AP incluindo o eixolongo da perna e calculou-se o ângulo entre a linha paralelaa superfície do componente tibial em relação à linha do eixolongo da tíbia. Esse cálculo foi feito com as ferramentas deaferição de ângulo próprias do programa visualizador radioló-gico digital Mdicom Viewer versão 3.0 (27) Microdata System.Além disso, foi feita análise objetiva dos prontuários dos doen-tes alocados em cada grupo e averiguado em ficha de protocolopós-operatório o uso ou não de radioscopia. Em caso positivo,se ocorreu mudança na estratégia cirúrgica no que se refereao recorte tibial, com o objetivo de melhor alinhamento finaldo componente tibial. A análise radiológica e a vista do pron-tuário foram feitas por um único médico membro titular daSociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia de formacega que não participou das cirurgias.
Os dados foram submetidos a análise estatística, parainvestigação da relação entre os ângulos de alinhamento coro-nal do componente tibial do grupo que usou radioscopiaintraoperatória e o grupo que não usou. Foi usada a análisepor teste t de Student para verificar existência de diferençasignificativa entre os grupos. Para tanto consideraram-se sig-nificativos valores de p < 0,05.
Resultados
Foram analisados retrospectivamente os resultados dos doisgrupos em questão. O grupo que usou radioscopia intraope-ratória foi composto por 53 pacientes e o grupo que não usoupor 62 pacientes.
A média do ângulo de alinhamento do componente tibialem relação à diáfise da tíbia foi de 90,82 +- 1,34 no grupo semuso de radioscopia intraoperatória e 90,63 +- 0,64 no grupo queusou radioscopia (tabela 1). As variações nos grupos foram de88,52 a 94,25 no grupo sem uso de radioscopia e de 89,00 a93,12 no grupo com uso de radioscopia (tabela 2).
Conforme resultados do teste t é possível afirmar que exis-tem evidências na amostra que indiquem que as médias dosdesvios sejam estatisticamente diferentes entre os grupos (p=0,0069).
No grupo sem uso de radioscopia, cinco pacientes obti-veram um ângulo de alinhamento do componente tibial emrelação à diáfise da tíbia maior do que 93?. Já no grupocom uso de radioscopia um paciente obteve ângulo maior doque 93?.
Discussão
A literatura é precisa quanto à importância do alinhamentoadequado dos componentes protéticos de uma artroplastiatotal de joelho para o resultado final no que se refere aodesfecho funcional, assim como são bem documentadas ascomplicações inerentes ao mau alinhamento, principalmentequando se aborda o assunto de falhas mecânicas.4Dessaforma cresce a relevância da avaliação dos métodos intraope-ratórios que norteiam o alinhamento quanto à sua precisão,porém os estudos ainda são inconclusivos quanto ao quese configuraria o padrão ouro. Em razão disso, nosso estudoavaliou o alinhamento final pós-ATJ, de acordo com a rotinahabitual dos nossos cirurgiões do joelho, e comparou o grupoque usava ou não radioscopia no intraoperatório.
O método clássico e mais usado na prática médica seriao mecânico, por meio de hastes de alinhamento projetadasa partir dos componentes testes implantados. Nosso pen-samento é que os parâmetros anatômicos são importantes,porém o olho humano é falho e pode gerar desvios acimade 3?.
Autores como Mullaji et al.4e Hourlier et al.10apontam aradioscopia como método opcional e efetivo para nortear o ali-nhamento intraoperatório com resultados favoráveis. Nossoestudo evidenciou que as artroplastias checadas com radi-oscopia intraoperatória tendem à obtenção de um melhoralinhamento coronal final do componente tibial, ainda quediscreto, quando comparadas com os métodos clássicos des-providos dessa averiguação. Em função disso, corroboramosas afirmações acima citadas e ratificamos a importância dobom posicionamento do implante correlacionado com a dura-bilidade. Em contrapartida, um fator negativo seria a radiaçãoa que o paciente seria submetido com o uso da radioscopia.Nosso pensamento é que quando comparamos o risco sobre obeneficio há vantagem no uso da radioscopia.
Outro fator relevante a favor da técnica: foi consta-tado grande número de recortes ósseos de correção tibial(30 recortes/48,4% desse grupo) feitos subsequentemente àfluoroscopia, viabilizados por essa avaliação imediata doresultado final propiciado pelo advento radioscópico, nointuito de aprimorar o posicionamento do componente tibial.
A diferença das médias do ângulo de alinhamento do com-ponente tibial em relação à diáfise da tíbia dos dois grupos foiestatiscamente relevante (p= 0,0069). Além disso, o grupo comradioscopia evidenciou média de angulações mais próximasdo eixo neutro (90 graus) quanto comparado com o grupo semuso de radioscopia, 90,63 versus 90,82, respectivamente, o queretrata a maior tendência desse primeiro grupo em relação aoacerto do eixo alvo.
A literatura evidencia que desalinhamentos maiores doque 3?de varo ou valgo resultam em maiores chances desoltura asséptica e falha do implante.5,6Observou-se nesseestudo que no grupo com uso de radioscopia apenas um paci-ente apresentou varo maior do que 3?, enquanto que no gruposem o uso de radioscopia cinco pacientes apresentaram varomaior do que 3?, o que mostra uma tendência de maior chancede desalinhamentos no grupo sem uso de radioscopia.
A cirurgia navegada na artroplastia total do joelho é outrodispositivo cujo objetivo é um implante bem alinhado que levea maior durabilidade dessa prótese. A técnica de cirurgia nave-gada tem se apresentado como opção relevante para suprir adeficiência de exatidão dos guias tradicionais, porém agrega aoato cirúrgico maior tempo operatório e maior custo final.2,11-14Em razão disso, defendemos o uso da radioscopia na feiturada ATJ, é desnecessário o uso de software e sensores e podeser usado na maioria dos hospitais do Brasil. A navegação naATJ em alguns momentos deve-ser abortada por problemasnos sensores ou pontos anatômicos referenciais marcados deforma errada.
Como pontos fortes do trabalho, ressaltamos a grandecasuística em curto intervalo de tempo proporcionada porum centro de referência no joelho, com grupo experiente decirurgiões do joelho que lançam mão de técnica uniforme,divergem apenas em poucos passos operatórios, em especialno uso da radioscopia, objeto de nosso estudo. Além disso,nossos pacientes constituíam-se em um grupo homogêneo,sem deformidades graves e com osteoartrose do joelho mode-rada. Outro ponto positivo seria o cegamento de um únicoavaliador das angulações finais obtidas.
Podemos avaliar como fraquezas do trabalho a não feiturados procedimentos cirúrgicos por um único cirurgião e a nãoinclusão na ficha de descrição pós-operatória da feitura derecortes pelo grupo sem radioscopia.
Conclusão
O uso de radioscopia no intraoperatório de artroplastia totaldo joelho produz melhor média de ângulo de alinhamentoentre o componente tibial em relação à diáfise da tíbia quandocomparado com o não uso./p>
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Windsor RE, Scuderi GR, Moran MC, Insall JN. Mechanismsof failure of the femoral and tibial components in total kneearthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1989;248:15-9.2. Weng YJ, Hsu RW, Hsu WH. Comparison of computer-assistednavigation and conventional instrumentation for bilateraltotal knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2009;24(5):668-73.3. Huang TW, Hsu WH, Peng KT, Hsu RW, Weng YJ, Shen WJ.Total knee arthroplasty with use of computer-assistednavigation compared with conventional guiding systemsin the same patient: radiographic results in Asian patients.J Bone Joint Surg Am. 2011;93(13):1197-202.4. Mullaji A, Kanna R, Marawar S, Kohli A, Sharma A.Comparison of limb and component alignment usingcomputer-assisted navigation versus imageintensifier-guided conventional total knee arthroplasty:a prospective, randomized, single-surgeon study of 467 knees.J Arthroplasty. 2007;22(7):953-9.5. Kim SJ, MacDonald M, Hernandez J, Wixson RL. Computerassisted navigation in total knee arthroplasty: improvedcoronal alignment. J Arthroplasty. 2005;20 7 Suppl 3:123-31.6. Jeffcote B, Shakespeare D. Varus/valgus alignment of the tibialcomponent in total knee arthroplasty. Knee. 2003;10(3):243-7.7. Berend ME, Ritter MA, Meding JB, Faris PM, Keating EM,Redelman R, et al. Tibial-component failure mechanisms intotal knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;428:26-34.8. Bolognesi M, Hofmann A. Computer navigation versusstandard instrumentation for TKA: a single-surgeonexperience. Clin Orthop Relat Res. 2005;440:162-9.9. Sato T, Koga Y, Omori G. Three-dimensional lower extremityalignment assessment system: application to evaluationof component position after total knee arthroplasty.J Arthroplasty. 2004;19(5):620-8.10. Hourlier H, Fennema P. Intraoperative fluoroscopy improvessurgical precision in conventional TKA. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc. 2014;22(7):1619-25.11. Novak EJ, Silverstein MD, Bozic KJ. The cost-effectivenessof computer-assisted navigation in total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Am. 2007;89(11):2389-97.12. Anderson KC, Buehler KC, Markel DC. Computer assistednavigation in total knee arthroplasty: comparison withconventional methods. J Arthroplasty. 2005;20 7 Suppl 3:132-8.13. Ek ET, Dowsey MM, Tse LF, Riazi A, Love BR, Stoney JD, et al.Comparison of functional and radiological outcomes aftercomputer-assisted versus conventional total kneearthroplasty: a matched-control retrospective study. J OrthopSurg (Hong Kong). 2008;16(2):192-6.14. Chauhan SK, Scott RG, Breidahl W, Beaver RJ.Computer-assisted knee arthroplasty versus a conventionaljig-based technique. A randomised, prospective trial. J BoneJoint Surg Br. 2004;86(3):372-7.
