a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A artrodese total do punho se tornou um procedimento padrãopara as artrites degenerativas do punho.1,2Tradicionalmente,a artrodese do punho é o tratamento para as artrites dopunho que não respondem ao tratamento com medicamentosanti-inflamatórios, imobilizadores e injeções com corticoste-roides, apesar de diminuir substancialmente a função dessaarticulação.
Existem várias causas de artrite dessa articulação, queincluem: sequela de fratura intra-articular, consolidaçãoviciosa após fratura distal do rádio, ruptura dos ligamen-tos interósseos, necrose avascular, doenças inflamatórias edoenças congênitas.2Nos casos de doenças não inflamatórias,a artrodese do punho proporciona alívio da dor e aumenta aforça de preensão da mão.
Inúmeras técnicas foram usadas para a feitura da artro-dese do punho, como o uso de fios de Kirschner cruzados,pinos intramedulares e placas e parafusos associados ou nãoao emprego de enxerto ósseo.4,5A fixação interna rígida comos diferentes tipos de placas, além de reduzir a dor e per-mitir o retorno ao trabalho, tornou a osteossíntese fácil esegura. Com o uso da placa dorsal, foram encontrados resul-tados entre 93 e 100% de consolidação e baixos índices decomplicações.
9O objetivo deste estudo foi avaliar a função do mem-bro após artrodese total do punho em pacientes comsequelas de artrite não inflamatória, tratados com fixaçãointerna rígida com placa tipo DCP na região dorsal dopunho.
Material e métodos
De 21 de outubro de 2010 a janeiro de 2014 foram trata-dos 32 pacientes com sequelas de artrite degenerativa nãoinflamatória com artrodese total do punho, após aprovaçãopelo Comitê de Ética do hospital. Desses, dois foram tratadoscom fios de Kirschner e quatro descontinuaram o tratamento.Restaram 26. Os fatores de inclusão foram pacientes comsequelas de fraturas intra-articulares do punho, consolidaçãoviciosa após fratura distal do rádio e patologias carpais restri-tivas (p.e. doença de Kienbock). Os fatores de exclusão foramdoenças degenerativas inflamatórias e patologias extracarpais(p.e. doenças neuromusculares, lesões de partes moles periar-ticulares, ressecções tumorais e sequelas de lesões nervosas).Todos os pacientes foram tratados com fixação interna rígidacom placa tipo DCP na região dorsal do punho. O gênero, aidade, o lado e a dominância são demonstrados na tabela 1.
As indicações para a artrodese do punho foram pacientescom patologias intracarpais. Em oito punhos apresentavamsequela de fratura radiodistal, em 13 sequelas de fratura doescafoide e em cinco sequelas de doença de Kienbock.
Técnica cirúrgica
Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral com-plementada com bloqueio do plexo braquial e isquemiapneumática do membro acometido. A via de acesso dorsallongitudinal foi feita sobre o terceiro metacarpiano. O reti-náculo dos extensores foi aberto entre o 3?e o 4?túneis. Otendão do extensor longo do polegar foi afastado na direção
radial e o extensor próprio do indicador e comum dos dedospara região ulnar. A neurectomia do ramo terminal do inte-rósseo posterior foi feita de rotina. A cápsula articular foiaberta em dois retalhos em forma de U com bases radial eulnar. A cartilagem das articulações radiocarpal e intercapalfoi removida até o osso subcondral, assim como no tubérculode Lister. Optamos pela curetagem da face dorsal do capi-tato e da borda distal do rádio. Fizemos curativo temporárioe liberação do garrote pneumático. O enxerto ósseo retangu-lar da crista ilíaca foi retirado da região ipsilateral, além doosso esponjoso. Fizemos novamente a isquemia pneumáticado membro e removemos o curativo temporário. O enxertoósseo esponjoso foi colocado nas articulações radiocarpal eintercarpal. A placa DCP de pequenos fragmentos foi mode-lada com ângulo médio de 10?em extensão e osteossíntesefoi feita sob os princípios da técnica AO, com seis corticais noterceiro metacarpiano e entre seis e oito corticais no rádio, sobcontrole da radioscopia. No espaço entre o capitato e a placacolocamos, sob pressão, o bloco ósseo da crista ilíaca. Não foiusado, então, parafuso de fixação no carpo. A cápsula articu-lar foi fechada quando possível. Em todos os casos fizemoso fechamento do retináculo dos extensores e a sutura de pelecom pontos simples. Não usamos drenos ou imobilização comtalas, apenas curativos compressivos. Os pacientes foram ori-entados a mobilizar ativamente os dedos no pós-operatórioimediato. Os pacientes foram vistos na primeira, terceira esexta semanas. Depois, revisões bimestrais até o sexto mês depós-operatório.
Avaliação subjetiva
Os pacientes foram solicitados a fazer avaliação subjetiva dador no pós-operatório com o uso da escala visual analógica(EVA).10A EVA é um instrumento eficiente para a medidada intensidade da dor e tem sido usada nas pesquisas e emensaios clínicos. Esse instrumento consiste em uma linhahorizontal de 10 cm. Em uma das suas extremidades estáindicado "sem dor" e na outra "pior dor possível". O pacienteé solicitado a marcar nessa linha o ponto que corresponde aonível da intensidade da dor que apresenta no momento.
Avaliação objetiva
Foram analisadas as radiografias em anteroposterior e perfilde todos os pacientes para determinar a posição da fixação dopunho e o tempo de consolidação.
A avaliação funcional incluiu o teste de força muscular,no qual foi usado um dinamômetro para preensão manual;o teste funcional de Jebsen et al.,11que é composto de tarefasmanipulativas semelhantes àquelas feitas cotidianamente, eé dividido em sete subtestes: (1) escrita, (2) simulação datarefa de virar cartas, (3) levantamento de objetos peque-nos, (4) simulação do uso da colher para a alimentação, (5)empilhamento de blocos (i.e., peças do jogo de damas), (6)levantamento de objetos grandes e leves e (7) levantamentode objetos grandes e pesados. O escore percentual é obtidoa partir de valores padronizados em caso-controle efetuadospelo próprio autor; o teste de Buck-Gramcko,12que é especí-fico para artrodese, se constitui de uma avaliação objetiva daartrodese, conforme a tabela 2.
Metodologia estatística
A análise descritiva apresentou na forma de tabelas os dadosobservados, expressos por média, desvio padrão, mediana,mínimo e máximo para dados numéricos e frequência (n) epercentual (%) para dados categóricos (qualitativos).
A análise comparativa das variáveis de força de pre-ensão, EVA, teste funcional de Jebsen-Taylor e de Buck--Gramcko/Lohmann entre as três patologias (sequela defratura do escafoide, sequela de fratura radiodistal e doença deKienbock) foi definida pela Anova de Kruskal-Wallis (variáveisnuméricas) e pelo teste exato de Fisher (variáveis categóricas).
Foi usado teste não paramétrico, pois as variáveis não apre-sentaram distribuição normal (Gaussiana), devido à rejeiçãoda hipótese de normalidade segundo o teste de Shapiro-Wilks.O critério de determinação de significância adotado foi o nívelde 5%. A análise estatística foi processada pelo software SAS6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).
Resultados
O tempo médio de consolidação no total da amostra foi de 10,8semanas. A sequela de fratura escafoide apresentou tempomédio de 10,4 semanas (entre seis e 20). Para a sequela de fra-tura radiodistal o tempo médio registrado foi de 9,4 semanas(entre cinco e 24). Para a sequela de Kienbock observamos otempo médio de 11,6 semanas (entre oito e 18). É importanteressaltar que não ocorreram casos de pseudartrose. O tempode seguimento do total da amostra foi de 18,5 meses.
Caracterização da amostra do estudo
Este estudo tem por finalidade traçar um perfil dos 26 pacien-tes após artrodese do punho.
O delta absoluto corresponde à diferença da medida dopunho artrodesado menos a medida do punho não artro-desado. Neste estudo, delta negativo expressa kg/pontos/segundos a menos em relação ao punho não artrodesado.
O delta relativo corresponde ao percentual da diferençaentre os dois punhos em relação ao punho não ardrodesado.Neste estudo, delta relativo negativo expressa o percentual dekg/pontos/segundos a menos em relação ao punho não ardro-desado.
As tabelas 3-6 fornecem média, desvio padrão (DP), medi-ana, mínimo e máximo das variáveis na amostra total e nasdiferentes patologias: sequela da fratura do escafoide, da radi-odistal e doença de Kienbock, respectivamente.
A tabela 7 fornece a frequência (n) e o percentual (%) dasvariáveis categóricas na amostra total e nas diferentes pato-logias.
O próximo objetivo foi verificar se existe entre as patolo-gias diferença significativa nas variáveis: a força de preensão,a escala EVA, o teste funcional de Jebsen-Taylor e o de Buck--Gramcko.
A tabela 8 fornece média, desvio padrão (DP) e medianadas variáveis da força de preensão, escala EVA, teste funcio-nal de Jebsen-Taylor e de Buck-Gramcko segundo a patologia(sequela de fratura do escafoide, da radiodistal e doença de
Kienbock) e o correspondente nível descritivo (p valor) daAnova de Kruskal-Wallis (não paramétrica).
Observou-se não existir entre as patologias diferençasignificativa, no nível de 5%, nas variáveis da força depreensão, EVA, teste funcional de Jebsen-Taylor e de Buck--Gramcko/Lohmann.
A tabela 9 fornece a frequência (n) e o percentual (%) do ladoartrodesado, lado dominante e classificação de Buck-Gramcko
segundo as diferentes patologias (escafoide, radiodistal edoença de Kienbock) e o correspondente nível descritivo (pvalor) do teste exato de Fisher.
Observou-se não existir entre as patologias diferença signi-ficativa, no nível de 5%, no lado artrodesado, lado dominantee na classificação de Buck-Gramcko.
Discussão
Quando o cirurgião ortopédico se depara com pacientes comartrite não inflamatória do punho, candidatos a cirurgia, deveevitar sempre que possível a artrodese do punho. Porém, esseprocedimento de reconstrução é bem consagrado e provouser de grande valia para um grande número de patologias.Historicamente, apresenta resultados satisfatórios no pós--operatório, pois a incapacidade produzida pela artrodese dopunho pode ser compensada, desde que o paciente tenha oombro, o cotovelo, o antebraço e a mão normais.13-15Emboraexistam várias técnicas para o tratamento da artrose dopunho, com a introdução das placas de compressão dinâmicapelo grupo AO,16associada com enxerto ósseo, a artrodeseapresenta um alta taxa de bons resultados e se tornou ométodo mais popular.
Segundo a literatura, a taxa de consolidação após o pro-cedimento foi de 98 a 100% de bons resultados em relação àmelhoria da dor e à força de preensão e com taxas de satisfaçãoentre 80 e 100%. Os pacientes relatam que gostariam de terfeito esse procedimento antes de outras técnicas. A artrodeseteve pouca ou nenhuma repercussão em relação à perda demobilidade e a complicações ao longo do tempo.
Neste estudo, quando comparado o lado artrodesado com onão artrodesado, a força de preensão da mão estava diminuídaem todos os grupos avaliados, 57,5% nos casos de sequela defratura do escafoide, 53,8% na sequela de fratura radiodistal e32,1% na doença de Kienbock sem ter apresentado diferençasignificativa. Isso demonstrou que a diminuição da força mus-cular ocorreu tanto nas patologias das sequelas de fraturasintra-articulares do punho como na consolidação viciosa apósfratura distal do rádio e patologias carpais restritivas.
Na análise da dor por meio da EVA, foram comparados ospunhos artrodesados com os não artrodesados. O alívio com-pleto da dor após a artrodese do punho deve ser esperado namaioria dos pacientes.20Neste estudo, os pacientes relatarammelhoria da dor em todos os grupos avaliados, 70% de melho-ria ou diminuição de cinco pontos na escala EVA nos casosde sequela de fratura do escafoide, 58,6% ou cinco pontos nasequela de fratura radiodistal e 60% ou seis pontos na doençade Kienbock sem ter apresentado diferença significativa. Foiobservado que no período de seguimento desses pacientes amaioria não relatava dor ou necessitava de analgesia regular.
O teste funcional de Jebsen-Taylor, que é composto detarefas manipulativas semelhantes àquelas feitas no coti-diano, não demonstrou incapacidade significativa quandocomparado o punho artrodesado com o não artrodesado. Naobservação dos resultados, a diferença na execução das tare-fas quando comparada com o lado artrodesado foi menorem 2,1 segundos nos pacientes com sequela de fratura doescafoide, 0,9 segundo na sequela de fratura radiodistal e 6,3segundos na doença de Kienbock, quando comparados com
o lado não artrodesado. Esses resultados poderiam sugerirque pacientes com sequela da doença de Kienbock apresen-tariam maior tendência à incapacidade funcional. Entretanto,o número limitado de casos não nos permite chegar a essaconclusão.
Neste estudo, o teste de Buck-Gramcko, que é específicopara artrodese e é constituído de uma avaliação objetiva daartrodese, demonstrou que os pacientes apresentaram resul-tados entre bons e satisfatórios. A pontuação foi de seis pontosem média para a sequela de fratura do escafoide, cinco para asequela de fratura radiodistal e três para a doença de Kienbock.
O ponto forte deste estudo foi analisar o resultado dastrês diferentes patologias de artrose do punho após o pro-cedimento de artrodese. Com isso, poderíamos considerar asindicações de uso desse tipo de procedimento. O ponto fracofoi o número insatisfatório de pacientes, uma vez que o pro-cedimento de artrodese do punho é pouco comum, o que nosimpediu de chegarmos a uma conclusão mais precisa. Outroaspecto foi a falta de comparação da dor nos pacientes antese depois do procedimento.
As complicações mais frequentes foram a tendinite dosextensores em oito pacientes e a necessidade de retirada daplaca em seis. Outras complicações foram uma contratura dosextensores, uma infecção superficial que foi resolvida comantibioticoterapia e uma soltura do material de síntese.
Conclusão
A artrodese total de punho, com placa na região dorsal,demonstrou ser uma técnica eficiente e segura para os paci-entes com diferentes patologias de artrose de punho, por nãocausar incapacidade funcional importante e trazer um grandealívio da dor.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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