a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As lesões ligamentares do joelho constituem temas frequen-tes de pesquisas e publicações na área saúde. Há alguns anosos estudos com o ligamento cruzado posterior (LCP) dividema atenção dos pesquisadores. Entre as lesões dos ligamentoscruzados estão incluídas as fraturas avulsões que serão objetodesta pesquisa.
Fraturas avulsões do esqueleto apendicular são comu-mente vistas nos cenários da emergência ortopédica.A prevalência dessas continua a aumentar à medida quea população progressivamente se envolve com atividadesatléticas1e acidentes automobilísticos.
A fratura avulsão é o destacamento do fragmento de ossoresultado de uma tração do ligamento, tendão ou cápsulaarticular do seu ponto de inserção óssea.1Apesar de essetipo de lesão estar aumentando, ainda são raras, segundo aliteratura, especialmente as do LCP, que são ocasionalmentesubdiagnosticadas.3-5A avulsão do LCP chega a ser 10 vezesmenos frequente do que a do LCA, mesmo em crianças.
O ligamento cruzado posterior tem atuação importantena biomecânica do joelho, desempenha papel fundamentalna estabilidade da articulação por ser restritor primário datranslação posterior da tíbia em relação ao fêmur.2,8-11Ascaracterísticas da fratura, como tamanho e desvio do frag-mento ósseo, região acometida na tíbia e idade do paciente,são informações importantes na escolha do tratamento epodem influenciar no resultado funcional.
Tendo em vista a importância do tema, o trabalho temcomo principal objetivo avaliar a qualidade funcional dos joe-lhos com fratura avulsão do LCP antes e após o tratamentocirúrgico comparativamente com a literatura.
Material e métodos
Estudo retrospectivo, observacional, de cinco pacientes queforam avaliados em nosso departamento, de janeiro de 2013a julho de 2014. O estudo, previamente, passou por análisee autorização do comitê de ética da nossa instituição cominscrição na Plataforma Brasil sob aprovação.
Foram incluídos somente pacientes com diagnóstico finalde fratura avulsão do ligamento cruzado posterior diag-nosticados por meio de radiografia simples e tomografiacomputadorizada (fig. 1), isolada e fechada, que fizeram tra-tamento cirúrgico, sem restrição de sexo ou idade; excluídos pacientes tratados de forma conservadora, com lesão haviamais de 30 dias de evolução, pseudoartrose, com diagnósticode lesão ligamentar intrassubstancial do LCP ou com fraturaavulsão do ligamento cruzado anterior.
Durante as consultas clínicas os pacientes foram subme-tidos às avaliações subjetiva (Lyshlom) e objetiva com examefísico (teste da gaveta posterior) e radiografia sob estresse.
Lysholm divide o resultado entre excelente (95-100), bom(84-94), regular (65-83) e ruim (menor do que 64) de acordocom o somatório de pontos obtidos no fim do questionário, nacomparação do pré e do pós-operatório.
O teste da gaveta posterior foi considerado positivo ounegativo comparativamente com a clínica do joelho contra-lateral na presença ou não de stop, respectivamente.
Para a radiografia sob estresse, na incidência lateral, usa-mos paciente em decúbito dorsal horizontal, com o membroem 80?com apoio apenas na região do calcâneo e força de49 Newtons (N) aplicada na região da tuberosidade anterior datíbia (TAT). Depois foi quantificada com régua a translação pos-terior da tíbia em relação ao fêmur, considerada negativo ouzero para desvio inferior a 4 mm, uma cruz (+) se 5 mm a 9 mme duas cruzes (++) se maior ou igual a 10 mm; e comparada como contralateral de cada indivíduo (fig. 2).
Nas consultas aos prontuários foram retiradas informaçõesinerentes ao ato cirúrgico como: duração da cirurgia, osteosín-tese e via de acesso cirúrgico usada; bem como informaçõescomplementares, tempo decorrente da lesão até o tratamento,lesões associadas, mecanismo do trauma, idade e sexo dospacientes (tabela 1).
Todos os pacientes foram posicionados em decúbito ven-tral horizontal, raquianestesia e uso de garrote pneumáticona raiz da coxa a ser operada e abordagem posterior ao joe-lho em topografia da fossa poplítea. A via de Trickey13(emforma de S) foi usada em três pacientes e nos outros doisoptou-se pela incisão reduzida conforme descrito por Burkse Schaffer14(em L invertido) ilustradas na figuras 3 e 4. Apósa incisão, foram feitas a dissecção por planos, identificaçãodo feixe vasculonervoso entre os gastrocnêmios medial e late-ral, com afastamento cuidadoso, artrotomia central e posteriorcom identificação do fragmento ósseo avulsionado do seu leitotibial.
Nenhum dos fragmentos ósseos foi pequeno o suficientepara impedir a fixação com material rígido e necessitar deamarrilha ou sutura transóssea. Nos cinco casos foram usa-dos os princípios da estabilidade absoluta, redução anatômicae compressão do foco de fratura com síntese rígida (um oumais parafusos com arruela), como observado na figura 5.
Respeitamos a fise de crescimento mesmo com fragmentopequeno.
O período pós-operatório foi conduzido com tala gessadacruromaleolar em extensão, sem carga; retorno na segundasemana ao ambulatório para retirada de pontos e troca datala gessada por brace, para permitir início de mobilizaçãopassiva e crioterapia; ao completar um mês foi feito controleradiográfico para liberação de carga progressiva e retirada defi-nitiva da imobilização; a partir do segundo mês o paciente foi
autorizado a iniciar o trabalho de fortalecimento muscular;no terceiro mês retorno ao trabalho e com seis meses, apósreavaliação clínica e radiológica, alta médica.
A metodologia estatística foi feita com o método de Wil-coxon para um nível de significância de 0,10 e intervalo deconfiança de 95%.
Resultados
Iniciamos os resultados fazendo uma análise descritiva com-pleta para idade, duração do ato cirúrgico e tempo entre lesão
e cirurgia (tabela 2). Ressaltamos que 100% dos pacientes eramdo sexo masculino.
O método de Wilcoxon nos permitiu considerar que houvediferença estatística significativa (p = 0,042) entre o resultadode Lysholm antes da cirurgia de 15,8 pontos (ruim) para 96(excelente) em média; apresentou-se apenas um caso de resul-tado bom (94 pontos) após cirurgia, em que o paciente perdeuum ponto (de cinco pontos) no quesito agachamento devido adiscreta assimetria em flexão (10?) ao agachar-se comparadocom o contralateral (fig. 6 e tabela 3).
Foi feita uma comparação com média da translação poste-rior da tíbia em relação ao fêmur no RX em estresse com três
valores de referência (zero, um e cinco) em milímetros, umavez que todos estavam no limite para zero cruz ou negativo(tabela 4).
Verificamos que a média do RX em estresse foi de 1,80 mm eque essa média é estatisticamente diferente de zero e de cinco,mas é considerada igual ao valor de 2,50; e abaixo de 5 mm, queé o valor para uma cruz (+) de translação posterior da tíbia emrelação ao fêmur, que indicaria algum grau de instabilidade daarticulação (tabela 4).
Concluímos ainda que existe significância na distribuiçãode complicações pós-operatórias, mo mecanismo da lesão(tabela 5) e no teste da gaveta posterior (tabela 6). Emcomplicações pós-operatórias, 80% não apresentaram contra20% que apresentaram, sendo essa uma diferença significa-tiva (p = 0,058); a complicação observada foi deiscência de pele,que evoluiu bem e sem infecção até a cicatrização. Não houve significado (0,527) para o lado com maior predominância deser afetado.
Quando perguntados, 100% dos pacientes referiram estarsatisfeitos com o resultado funcional do joelho após o tra-tamento, nenhum tem sequela ou sintomas que provoquemlimitação ou incapacitação das atividades físicas, profissionaise diárias. Mesmo em um dos casos em que o paciente é profis-sional do ramo do atletismo e professor de educação física nãohouve limitação incapacitante residual. Atualmente participade competições com nível profissional.
Discussão
A lesão ligamentar do cruzado posterior é incomum equando ocorre geralmente está combinada com outras lesõesligamentares do joelho. A lesão isolada do LCP acomete apro-ximadamente 3% das lesões agudas do joelho.
Alguns autores relatam incidência média de três casos defratura avulsão do LCA para 100.000 e que os casos de avulsãodo LCP são mais raros ainda, chegam a ser dez vezes menosfrequentes, mesmo em crianças.
O LCP é o mais forte dos ligamentos cruzados e restri-tor primário da translação posterior da tíbia durante a flexãodo joelho. Quando lesionado ocorre subluxação posterior queprovoca alteração na pressão da articulação femoropatelarcom consequente dor crônica e degeneração da cartilagemarticular.
Estudos anteriores8,9observaram que a translação poste-rior da tíbia é maior quanto maior o grau de flexão do joelhona radiografia sob estresse, a 10?, 20?, 60?, 80?. Stäubli e Jakob8concordaram que o desvio posterior normal em milímetros eraem média 3,7 ± 2,1 do lado intacto e 10,4 ± 2,4 (significânciade p < 0,001) quando lesionado,8,9informação que nos garantemaior credibilidade na avaliação objetiva da função por meiodo RX sob estresse 80?
Apesar de ainda não haver consenso quanto ao reparoprimário nas lesões do LCP, já está claro que os melhores resul-tados, nos casos de fraturas avulsões, são obtidos após fixaçãoestável. Estudos seriados têm demonstrado de forma consis-tente resultados satisfatórios com fixação e uniformementepobres resultados com métodos não cirúrgicos.
O mecanismo mais comum da lesão são acidentes motoci-clísticos, seguidos por trauma contra o painel e atropelamento,entre outros.3,17Observamos um caso de acidente combicicleta enquanto todos os outros foram motociclísticos(tabela 5). O que ocorre é impacto da face anterior do joe-lho em flexão de aproximadamente 90?que provoca a lesão.Em alguns casos lesões da região anterior do joelho estão pre-sentes, como lacerações ou ferimento cortocontuso da pele(observados em 60% dos casos neste estudo), ilustrado nasfiguras 7 e 8. Outras lesões podem estar associadas, comofratura da patela, fêmur ipsilateral, ossos do carpo e arcoscostais.
Independentemente da via, da técnica ou do materialusado a fratura avulsão do LCP deve ser tratada cirurgi-camente, como sugerem Veselko e Saciri16e outros.2,3,17A melhor técnica a ser aplicada ainda é discutida, porémdeve ser a com que o cirurgião especialista estiver maisfamiliarizado ou ter melhor condições e estrutura para
aplicá-la uma vez que as técnicas artroscópica ouaberta são igualmente confiáveis
Conclusão
A lesão osteoligamentar do LCP causa dor e prejuízo funcional,com limitação do arco de movimento associada a instabilidadedo joelho. O tratamento cirúrgico obteve resultados, subjetivose objetivos, satisfatórios, com restauração funcional completa.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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