Tempo de internação pré-operatório: um fator de risco para reduzir a infecção cirúrgica em fraturas de fêmur

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

Como um evento adverso, infecção de sítio cirúrgico (ISC) éum desastre para ambos, paciente e cirurgião, especialmenteem cirurgias limpas com redução aberta de fratura de fêmur equadril. Na América Latina, os custos financeiros envolvidoscom fraturas do fêmur proximal foram avaliados entre 1980-2003 e variaram de US$ 4.500 a US$ 6.000 por paciente. NoBrasil esses valores podem chegar a US$ 5.500 por paciente.1A cada ano, o Sistema Único de Saúde (SUS) passou a aumen-tar tratamentos em fraturas do fêmur em idosos. Em 2009,gastamos aproximadamente R$ 57,61 milhões em admissõespara R$ 24,77 milhões em medicamentos para tratamento daosteoporose, uma importante causa de fratura de fêmur. Em2006, essas despesas foram de R$ 49 milhões e R$ 20 milhões,respectivamente. Hannan et al.2afirmam que o custo sociale econômico das fraturas de fêmur aumenta ainda mais pelofato de que após um período de internação o paciente idosoenfrenta altas taxas de mortalidade, precisa de cuidados médi-cos intensivos e longos períodos de reabilitação. O tratamentoda maioria das fraturas de fêmur é cirúrgico. O uso de novosmateriais para a substituição da prótese procura menor taxade complicações devido a sua tecnologia e desenho. As cirur-gias de acordo com o potencial de contaminação da feridapodem ser classificadas como limpa, potencialmente con-taminadas, contaminadas e infectadas. Arrowsmith3apontaque as cirurgias limpas devem ter uma menor incidênciade infecção do sítio cirúrgico (ISC), porque eles têm ummenor risco de contaminação em comparação com outrascategorias. São considerados marcadores de qualidade deserviço e apresentam uma melhor execução (eletiva, não trau-mática, tecidos de fácil descontaminação e pele íntegra). Ataxa de incidência deve ser inferior a 2%.

Vários fatores de risco relacionados ao paciente e à cirurgiatêm sido associados à incidência de ISC em fraturas do fêmur.Os fatores intrínsecos relacionados aos pacientes idosos sãoestado nutricional inadequado, diabetes mellitus (DM), uso dotabaco, obesidade, infecção de sítio cirúrgico, colonizaçãoda pele, resposta imune e período de hospitalização pré--operatório prolongado.1Os fatores extrínsecos associadosao ato operatório e aos pacientes estão relacionados compreparação da pele, vestuário adequado, preparo das mãosdo pessoal, tempo e técnica cirúrgica, processamento demateriais e artigos, preparação de antibiótico e do ambientecirúrgico. O controle desses fatores é essencial para minimizara contaminação do sítio cirúrgico.4Estudos reforçam a neces-sidade de priorizar o atendimento de pacientes com fratura defêmur, principalmente em relação ao tempo decorrido entre afratura e o procedimento cirúrgico.

Aqui, investigamos o pré-operatório e os parâmetros ope-racionais que estão associados à infecção de sítio cirúrgicoapós a redução aberta de fratura de fêmur. O objetivo donosso estudo é responder a cinco perguntas: 1) Qual é orisco de infecção da ferida operatória para pacientes subme-tidos à redução aberta de fratura de fêmur? 2) Quais são osprincipais agentes etiológicos de infecção de sítio cirúrgicoapós a redução aberta de fratura de fêmur? 3) ISC aumentao risco de morte do paciente após a cirurgia? 4) ISC aumentatempo de permanência do paciente? 5) Quais são os fatores de risco associados à ISC, após a redução aberta de fratura defêmur?

Materiais e métodos

métodosEstudo de coorte prospectivo feito para analisar a ISC e os fato-res de risco de pacientes submetidos à correção de fraturas dequadril e fêmur, entre julho de 2007 e julho de 2009. O estudofoi feito em um hospital de grande porte, com capacidadepara cerca de 350 leitos, referência em urgência, emergênciae trauma para o Estado de Minas Gerais, Brasil. A amostrafoi composta de 432 pacientes submetidos à cirurgia eletivapara correção de fratura de fêmur. As variáveis respostasforam infecção de sítio cirúrgico e óbito hospitalar. Parâmetrospré-operatórios e operacionais foram divididos em variáveiscategóricas e contínuas. As variáveis contínuas estudadasforam: idade, tempo de internação pré-operatório, duração dacirurgia. As variáveis categóricas foram: sexo, tipo de cirurgia,turno quando a cirurgia foi feita (manhã, tarde e noite), tipode anestesia, escore de avaliação pré-operatória da SociedadeAmericana de Anestesiologia (ASA), Nosocomial InfectionsSurveillance (índice de risco NNIS), classificação da fratura,tipo de lesão e tipo de osteossíntese, tipo de cirurgia (eletivaou de emergência). Comorbidades estudadas: diabetes melli-tus (DM), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), hipertensãoarterial sistêmica (HAS), doença pulmonar obstrutiva crô-nica (DPOC), doenças cardíacas, hipercolesterolemia, abusode álcool, transtorno psiquiátrico, câncer de doença metabó-lica (CA), acidente vascular cerebral (AVC) e anemia. O tipode anestesia foi classificado pela combinação de dois ou maisprocedimentos com e sem sedação. A hospitalização por cirur-gia antes do período definido até quatro dias e acima quatrodias.6A duração da cirurgia foi estratificada em menor ou iguala 138 minutos e acima desse valor. Pontuação ASA foi catego-rizada em níveis (I, II, III e IV), ASA (I para pacientes saudáveis,II para os pacientes com doença sistêmica moderada, III parapacientes com doenças sistêmicas pré-existentes graves, masnão incapacitantes e IV para os pacientes com doença sistê-mica com risco de vida). Na categoria V-5, para aqueles comuma expectativa de vida no máximo de 24 horas, nenhumpaciente foi identificado no estudo. Para o índice de cirurgiarisco de infecção (IRIC) foi usado escore 0 e pontuação agru-pada (1 ou 2) são as cirurgias só limpas. O antibiótico profiláticofoi testado para uso antes ou durante a cirurgia.

A classificação da fratura de fêmur foi baseada nas regiõesdo fêmur, fratura do colo do fêmur,7fratura trocantérica,8fra-turas subtrocanterianas.9Para fraturas da diáfise foi usadaa classificação AO10e algumas cirurgias não mostraramclassificação. Usamos o CID-10 para codificação e agru-pamento dessa variável.11Foram usados cinco tipos deosteossíntese: placa, haste, parafuso, cimento e outros. Foramincluídos pacientes internados no hospital, submetidos àcorreção cirurgia limpa de fraturas de fêmur de julho de 2007a julho de 2009.

Fatores de risco e fatores de proteção para a infecção foramidentificados por meio de testes estatísticos de hipóteses bila-teral, considerando um nível de significância de 5% ( = 0,05).Variáveis contínuas foram avaliadas com o teste t de Studentou o teste não paramétrico e as variáveis categóricas foram analisadas com qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quandonecessário. Para cada fator em análise, obtiveram-se uma esti-mativa pontual e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) parao risco relativo. Na última fase do estudo foi feita uma aná-lise multivariada por regressão logística. Variáveis testadas nomodelo logístico foram selecionadas quando a análise univa-riada gerou um valor de p = 0,25.

Este estudo foi aprovado pelo hospital envolvido Pare-cer n?18 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), parecerCAEE n?0108.0.203.000-11, aprovado em 5 de maio de 2011,em conformidade com a resolução 196/96.

Resultados

O estudo incluiu 432 pacientes submetidos à redução abertade fratura de fêmur entre julho/2007 e julho/2009. A queda daprópria altura, da cama e de degraus de escada foi o tipo detrauma mais frequente nos pacientes avaliados com fraturade fêmur, totalizou 59% dos casos, seguido por acidentes demotocicleta (15,5%). O tempo de permanência dos pacientesno hospital variou de um a 139 dias, com mediana de oito. Atéa cirurgia, o tempo médio de internação foi de cinco dias e 43%dos pacientes foram até quatro dias. O paciente permaneceuno centro cirúrgico, em média, seis horas, o tempo médio decirurgia foi de uma hora e 50 minutos e mais de 70% das cirur-gias duraram até 138 minutos. A maioria dos pacientes tinhamais de 60 anos, 36% entraram no hospital por uma unidadede emergência e 5% apresentam mais de dois diagnósticos naadmissão hospitalar (tabelas 1-3).

Foram registrados 21 pacientes com ISC entre 432 subme-tidos à cirurgia para correção de fraturas de fêmur limpas. Orisco de infecção foi de 4,9%.

Acidente vascular cerebral (AVC) e tempo de permanênciaacima de quatro dias apresentaram associação estatistica-mente significativa com ISC (tabela 4).

Verifica-se que para os pacientes com AVC que permane-ceram internados mais de quatro dias o risco esperado eraquase três vezes maior de adquirir infecção do que aquelesque tiveram a doença e foram hospitalizados por até qua-tro dias. AVC e tempo de internação até a cirurgia foram asvariáveis associadas com ISC (tabela 5).

Em relação à mortalidade hospitalar após a cirurgia decorreção de fratura de fêmur, a ISC não está associada coma chance de morte (p = 0,125) (tabela 6).

Em 10 das 21 infecções registradas não houve identificaçãodo agente etiológico. Staphylococcus aureus e Acinetobacterbaumannii foram os microrganismos mais frequentementeidentificados. Apenas 2% dos 432 pacientes apresentaramcolonização pré-operatória, a maioria detectada por swabnasal e axilar (tabela 7).

Discussão

O risco de ISC de 4,9% registrado neste estudo para pacientessubmetidos a fraturas de fêmur limpas foi superior ao citadopor Camargo.12Vale ressaltar que as taxas de ISC em cirurgiaslimpas no hospital estudado foram de aproximadamente 2,2%em relação ao mesmo período de julho de 2007 a 2009, conside-rando todas as topografias e especialidades, como ortopedia,

cirurgia plástica, cirurgia geral e neurocirurgia. É necessá-rio investigar as taxas de ISC por cirurgião e monitorar osfatores de risco relacionados ao paciente e ao procedimentocirúrgico. Sistemas eficazes de vigilância e informação aoscirurgiões sobre suas taxas de infecção demonstraram umamelhor prevenção de ISC. As taxas de infecção podem serreduzidas para mais de um terço em programas e pessoaltreinado na vigilância e no controle de infecções.

A população do estudo foi composta por pacientes em suamaioria do sexo masculino (adolescentes, jovens adultos eidosos acima de 60 anos), talvez por causa de ser um hospi-tal de referência para atendimento de emergência. A mulher,no entanto, é considerada por muitos autores como o grupomais sujeito a fratura do fêmur1e este estudo mostrou ummaior risco de ISC. Pereira,14quando estudava grupos de ido-sos, encontrou uma taxa de incidência de 72,76% de fraturasde quadril em mulheres.

A classificação das fraturas de fêmur foi estabelecida deacordo com a região afetada: colo do fêmur, trocânter e diáfisesubtrocantérica. Em um estudo Muniz et al.15mostraram que oprincipal tipo de fratura foi transtrocantérica (58,73%) e colo dofêmur (38,20%), considerados traumas de baixa energia. Nesteestudo a fratura trocantérica teve uma frequência mais alta,mas as fraturas da diáfise apresentaram aumento de risco ISCsem significância estatística.

O tempo de internação após a cirurgia, durante quatrodias, na análise univariada foi estatisticamente significativono estudo (p = 0,018). Essa associação foi mantida na mul-tivariada e confirmou a presença desse fator de risco paraISC. Período de internação pré-operatório prolongado temsido associado com o risco para ISC.6Duração cirúrgica foibaseada no corte (cut point) da metodologia de NHSN/CDC,16em que o número de minutos definido para esse tipo deoperação foi de 138. Apesar de ser uma variável clássica

relacionada à ISC, neste estudo não foi associada com ainfecção cirúrgica. A longa duração da cirurgia em umambiente contaminado é propícia para a contaminação e, con-sequentemente, o desenvolvimento de infecção.

A variável ASA, que avalia o estado clínico do pacienteno pré-operatório, não foi considerada neste estudo comofator de risco para ISC. Embora os pacientes tivessem pre-domínio do ASA I, aqueles com ASA IV tinham risco de ISCquatro vezes maior. A pontuação ASA tem sido consideradapor muitos autores como um fator de risco para ISC, estádiretamente relacionada com a gravidade do paciente e aorisco de infecção.18A placa foi a síntese de material maisusada, 224 casos, ou 51%. Sakaki et al.1afirmaram que otratamento da maioria das fraturas de fêmur é cirúrgico.O tratamento conservador deve ser reservado apenas paraalgumas fraturas incompletas ou sem desvio. A cirurgia visaà redução e fixação estável da fratura, com o uso de váriosmétodos de osteossíntese. Raquianestesia com sedação foio procedimento anestésico mais usado e o risco de infecçãofoi de 1,9% em relação às que não usaram. Estudo de Ercolee Chianca19mostrou que pacientes submetidos à anestesiaassociada tiveram 3,4 vezes o risco de infecção em comparaçãocom aqueles submetidos a bloqueios. Os dados encontradosno estudo não foram suficientes para caracterizar o anti-biótico como fator de proteção, embora sinalizando que hápacientes que usaram cefazolina e que apresentaram riscode ISC cerca de quatro vezes menor. Em uma metanálise,observou-se que na cirurgia para fixação da fratura fechadaa profilaxia com uma única dose de antibióticos reduziu ainfecção ferida profunda, infecções de feridas superficiais,infecções do trato urinário e infecções do trato respiratório.Ainda de acordo com o estudo, a prevenção de dose múltiplatinha um efeito semelhante sobre o tamanho da infecção daferida profunda, mas um efeito significativo sobre as infecçõesurinárias e respiratórias não foi confirmado.

Os agentes etiológicos identificados na ISC foram Staphylo-coccus aureus, Acinetobacter baumannii e Enterococcus sp. Algunstinham mais do que um microrganismo identificado emcultura. É preciso notar que em apenas 11 dos 21 que apresen-taram ISC foram identificados agentes etiológicos. Esse fato,que é o baixo percentual de culturas feitas, explica a ausênciade tratamentos orientados por resultados laboratoriais.

A análise multivariada confirmou que o AVC antes da cirur-gia de correção limpa de fraturas de fêmur foi caracterizadocomo um fator de risco para ISC. Feng et al.,21em estudode coorte que envolveu 1.379 vítimas de fraturas do fêmurproximal, relatou que a maior pontuação ASA encontradacom hemiplegia significa que os pacientes serão mais pro-pensos a ter três ou mais comorbidades, capacidade cognitivamenor, status mais fraco pré-fratura ambulatorial, mais diasde hospitalização e aumento da taxa de mortalidade.

Neste estudo, os pacientes com acidente vascular cere-bral prévio apresentaram quatro vezes maior risco dedesenvolver ISC. Estudo prospectivo para avaliar o efeito dapassagem anterior após a fratura do colo do fêmur ou fraturaintertrocantérica mostrou que pacientes com história de AVC

eram mais propensos a ser do sexo masculino, ter pontuaçãoASA III ou IV, três ou mais comorbidades, vagar em casa e serdependente nas atividades de vida diária (AVD) e base instru-mental antes da fratura. O tempo de permanência hospitalarfoi significativamente maior para esses pacientes.

A limitação deste estudo é o fato de que ser retrospectivo, afalta de informações sobre o registro de evolução ao longo daadministração de antibióticos profiláticos, melhor definiçãoe critérios de adesão para avaliação clínica e histórico deta-lhado.

Conclusão

Fatores de risco para ISC em correção de fraturas do fêmurem cirurgias limpas identificadas no estudo foram a presençade acidente vascular cerebral antes da cirurgia e tempo deinternação até a cirurgia ao longo de quatro dias. A ação con-junta do acidente vascular cerebral e tempo de internaçãoaté a cirurgia de mais de quatro dias contribuíram para ele-var a taxa de ISC em pacientes submetidos à cirurgia para atétrês vezes o risco esperado. O controle dos fatores de risco e o tempo de intervenção pré-operatória são altamente dese-jáveis para reduzir o risco de infecções nesses pacientes. Aincidência de ISC identificada em cirurgias limpas de fraturade fêmur apresentou níveis acima da taxa de infecção regis-trados no hospital. As cirurgias limpas de fêmur devem sermonitoradas e mantidas sob vigilância porque são marcadoresde infecções associadas aos cuidados de controle de qualidadenos serviços de saúde.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

1. Sakaki MH, Oliveira RA, Coelho FF, Garcez ELL, Suzuki I,Amatuzzi MM. Estudo da mortalidade na fratura do fêmurproximal em idosos. Acta Ortop Bras. 2004;12(4):242-9.2. Hannan EL, Magaziner J, Wang JJ, Eastwood EA, SilberzweigSB, Gilbert M, et al. Mortality and locomotion 6 months afterhospitalization for hip fracture: risk factors and risk-adjustedhospital outcomes. JAMA. 2001;285(21):2736-42.3. Arrowsmith M. Surgical site infection. In: Emmerson AM,Arrowsmith M, editors. Infection control practices. Germany:3 M Medical Markets Laboratory; 1998. p. 60-9.4. Anderson DJ, Kaye KS, Classen D, Arias KM, Podgorny K,Burstin H, et al. Strategies to prevent surgical site infectionsin acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol.2008;29 Suppl 1:S51-61.5. Moran CG, Wenn RT, Sikand M, Taylor AM. Early mortalityafter hip fracture: is delay before surgery important? J BoneJoint Surg Am. 2005;87(3):483-9.6. Ercole FF, Franco CML, Macieira RGT, Wenceslau CCL, ResendeNIH, Chianca MCT. Risco para infecção de sítio cirúrgico empacientes submetidos a cirurgias ortopédicas. Rev Latino-AmEnfermagem. 2011;19(6):1362-8.7. Garden RS. The structure and function of the proximal endof the femur. J Bone Joint Surg Br. 1961;43(3):576-89.8. Tronzo RG. Symposium on fractures of the hip. Specialconsiderations in management. Orthop Clin North Am.1974;5(3):571-83.9. Seinsheimer F. Fraturas subtrocantéricas do fêmur. J BoneJoint Surg Am. 1978;60(3):300-6.10. Müller ME. AO Muller Eletronic Long Bone FractureClassification. 2003. Disponível em: < www.aopublishing.org>.(Acesso em: 25 feb. 2012).11. Organização Mundial da Saúde/OMS. CID-10. Classificaçãoestatística internacional de doenças e problemasrelacionados à saúde. 3 ed. São Paulo: OMS; 1996.12. Camargo FGC. Urgências clínicas e cirúrgicas. Rio de Janeiro:Atheneu; 2001.13. Astur CD, Arliani GG, Balbachevsky D, Fernandes AJH, Reis BF.Fraturas da extremidade proximal do fêmur tratadas noHospital São Paulo/UNIFESP: estudo epidemiológico. RBM: RevBras Med. 2011;68:11-5 (número especial).14. Pereira SRM. Repercussões sociossanitárias da epidemia dasfraturas do fêmur sobre a sobrevivência e a capacidadefuncional do idoso. 2003 [tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacionalde Saúde Pública; 2003.15. Muniz FC, Arnaut CA, Yoshida M, Trelha SC. Caracterizaçãodos idosos com fratura de fêmur proximal atendidos emhospital-escola público. Rev Espaço Saúde. 2007;8(2):33-8.16. Centers For Disease Control And Prevention/CDC. TheNational Healthcare Safety Network (NHSN) manual: patientsafety component protocol. Atlanta: Division of HealthcareQuality Promotion, National Center for Preparedness,Detection and Control of Infectious Diseases, 2009. 210 p.Disponível em: < http://www.cdc.gov/nhsn/library.html#psc>.(Acesso em: 20 set. 2009).17. Lew DP, Pittet D, Waldvogel FA. Infections that complicate theinsertion of prosthetic devices. In: Mayhall CG, editor.Hospital epidemiology and infection control. 3 ed.Philadelphia: Lippincott Willians & Wikins; 2004. p. 1181-205.18. Oliveira AC, Braz NJ, Ribeiro MM. Incidência da infecçãodo sítio cirúrgico em um hospital universitário. Cienc CuidSaúde. 2007;6(4):486-93.19. Ercole FF, Chianca TCM. Infecção de sítio cirúrgico empacientes submetidos a artroplastias de quadril. RevLatino-Am Enfermagem. 2002;10(2):157-65.20. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgeryfor proximal femoral and other closed long bone fractures.Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD000244.21. Feng M, Zhang J, Shen H, Hu H, Cao L. Predictors of prognosisfor elderly patients with poststroke hemiplegia experiencinghip fractures. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(11):2970-8.22. Youm T, Aharonoff G, Zuckerman JD, Koval KJ. Effect ofprevious cerebrovascular accident on outcome after hipfracture. J Orthop Trauma. 2000;14(5):329-34.