a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Em 1910, a doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) foi descritapela primeira vez e, desde então, despertou um grande inte-resse por parte dos pesquisadores e passou a figurar entre ostemas de maior controvérsia na literatura ortopédica. Diversosaspectos dessa entidade clínica ainda permanecem sem escla-recimento, como sua etiologia e a melhor forma de tratamentona fase ativa da doença.
Durante muito tempo, a quase totalidade dos autoresconcentrou-se na análise dos aspectos radiográficos da DLCP.As fases evolutivas foram pela primeira vez descritas porWaldenström,1cuja classificação foi posteriormente simpli-ficada e correlacionada com os achados anatomopatológicospor Jonsäter.2A avaliação do comprometimento do núcleode ossificação da cabeça femoral veio a ser sistematizadapor Catterall,3com base na análise da radiografia simplesfeita durante a fase de fragmentação máxima. Com o obje-tivo de determinar as proporções da lesão na fase inicialou de necrose, Salter e Thompson4demonstraram que otamanho da fratura subcondral na incidência de Lauensteinreflete com precisão o quanto da epífise proximal femoralfoi afetada pela doença. Mais recentemente, Herring et al.5propuseram uma nova classificação baseada na altura dacoluna lateral da epífise femoral. Outras classificações forampropostas, porém, as acima citadas são atualmente as maisusadas.
Todos esses autores, a partir das análises radiográficasdos quadris dos pacientes comprometidos, desenvolveramclassificações para serem usadas na DLCP e procuraram, comisso, sistematizar o tratamento. Porém, para que uma deter-minada classificação possa ser considerada adequada ela deveser reprodutível, ou seja, é preciso que exista concordânciainter e intraobservadores e, além disso, auxiliar na orientaçãodo desfecho da doença.
Embora o tratamento da DLCP seja objeto de exaustivas dis-cussões entre os ortopedistas, ainda não existem evidênciasclaras sobre o melhor método terapêutico para esses pacientese não será o escopo deste trabalho.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a concordância intrae interobservadores das classificações de Waldenström,1Catterall3e Herring et al.,5tentar estabelecer qual delas temmaior grau de reprodutibilidade e facilitar, assim, a tomada dedecisões terapêuticas.
Material e métodos
Este projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética emPesquisa da Plataforma Brasil e aprovado para execução sob onúmero CAAE 33513214.7.0000.5505 e CEP: 418466.
Os pacientes foram avaliados pela análise da radiogra-fia simples da pelve nas incidências anteroposterior e nade Lauenstein. Foram coletadas, por conveniência, 100 radi-ografias de pacientes portadores da DLCP. Esses exames foram selecionados a partir de um banco de dados da Disci-plina de Ortopedia Pediátrica, de pacientes provenientes doambulatório de Ortopedia e Traumatologia do Hospital SãoPaulo. Os radiogramas foram selecionados por dois ortope-distas que não participaram do processo de classificação dadoença, de forma que foram incluídos exames com boa qua-lidade e considerou-se um amplo espectro de lesões. Como intuito de minimizar o viés, devido às dificuldades deinterpretação dos exames, os observadores foram submeti-dos a uma explanação inicial dos sistemas de classificaçãoque foram usados neste estudo. Além disso, o protocolo usadopara preenchimento dos dados continha um diagrama com asimagens das classificações de Waldenström1modificada porJonsäter,2Catterall3e Herring et al.
Para determinar a concordância interobservadores, cadaum dos quatro pesquisadores avaliou de forma independenteos exames radiográficos. Não foi permitido aos diferentesexaminadores saber previamente informações a respeito dahistória dos pacientes ou qualquer informação clínica sobrecomo a doença foi abordada ou tratada. Os examinadorespuderam usar o tempo que fosse necessário para avaliar todasas radiografias. Após ter feito as classificações, foram orienta-dos a fazer uma nova classificação de todos os exames após30 dias da primeira análise, sem que pudessem ter acesso àprimeira rodada de avaliações.
Os participantes foram instruídos a não discutir os siste-mas de classificação entre eles até que fosse encerrada a coletado material a ser analisado neste trabalho.
A análise estatística dos resultados obtidos foi feita porprofissional da área de estatística médica. Os dados coletadosforam analisados, quanto à concordância inter e intraobserva-dores, por meio do índice de Kappa. O teste foi interpretado deacordo com Altman6como "concordância proporcional comcorreção do acaso". Kappa é o coeficiente de concordância quetem o valor que varia de +1 (concordância perfeita), passandopor 0 (concordância igual ao acaso) até -1 (discordância com-pleta). Não há definições quanto aos níveis de concordânciaaceitos, mas os estudos de Svanholm et al.7indicam que umaconcordância acima de 0,75 é excelente, de 0,5-0,75 é con-siderada boa e menores do que 0,5 são consideradas ruins.Porém, usaremos os seguintes intervalos para o índice Kappa(tabela 1).
Resultados
Na tabela 2 demonstramos a frequência absoluta dasclassificações feitas pelos examinadores nos dois momentosdiferentes de avaliação das radiografias estudadas.
Na tabela 3 estão distribuídos os valores de Kappa pon-derado e os intervalos de confiança a 95% da análise deconcordância intraobservadores. Nessa análise foram obti-das: uma concordância moderada para três examinadores euma regular quando aplicada a classificação de Waldenström.No que concerne à classificação de Herring encontramos umresultado excelente para um examinador e três resultadoscom boa concordância. Em relação à classificação de Catteralltodos os resultados foram com boa concordância.
Na tabela 4 estão demonstrados os resultados obtidospara a concordância entre observadores por meio do valor
de Kappa com intervalo de confiança de 95%. De acordo coma análise estatística não foi obtida concordância excelenteinterobservadores. Foram obtidos quatro resultados em que aconcordância foi regular, uma moderada e uma pequena paraa classificação de Waldenström. Com relação à classificação deHerring, foram obtidas quatro concordâncias moderadas, umaboa e uma regular. Quando foi considerada a classificação deCatterall, foram observados quatro índices com concordânciamoderada e dois com concordância regular.
Discussão
O desafio para o ortopedista em relação à DLCP encontra-seno tratamento dessa afecção, pois são muitas as discussõessobre a possibilidade definitiva de podermos ou não alterar oque Caterall3chamou de história natural da doença.
Muito tem se discorrido a respeito do tratamento a ser feitoe, pela ausência de evidências convincentes quanto à efetivi-dade das terapias, os mesmos conceitos têm sido aplicadosao longo dos anos, com base na experiência de cada autor emdiagnosticar, classificar e gerenciar a DLCP.
Estamos convencidos de que, para lidar corretamente coma DLCP, devemos sistematizar o diagnóstico e prosseguircom as condutas, baseados especialmente em classificaçõesque nos dirijam a uma terapêutica adequada, o que até omomento é feito com base nas classificações estudadas nestetrabalho.
Portanto, achamos que o primeiro passo a ser dado, umavez estabelecido o diagnóstico da DLCP, é tentar estadiá-laadequadamente, com metodologias clássicas, com base nasanálises radiográficas e ressonância magnética, artrografia ecintilografia quando necessárias.
Com a finalidade de abordar, sob o ponto de vista terapêu-tico, a DLCP, encontramos na literatura vários autores que sepropuseram a fazer uma classificação que permitisse sistema-tizar essa doença, de forma a poder prever qual seria a melhorconduta a ser adotada, com a expectativa de obter os melhoresresultados.
A classificação de Waldenström1apresentou em nossapesquisa uma concordância que consideramos inadequada.Como as fases da doença se sobrepõem, o não conhecimentodo tempo evolutivo da doença torna ainda mais difícil adefinição do estágio em que a doença se encontra.
Inicialmente, a classificação que mais polarizou a atençãodos diversos autores da literatura ortopédica foi a de Catterall,3que, em 1971, avaliou radiograficamente, na fase máxima de
fragmentação, o comportamento do núcleo de ossificação dacabeça femoral durante a progressão da doença.
Essa classificação foi objeto de contestação por diversospesquisadores que a usaram, uns acharam-na de fundamentalimportância para a indicação da terapia a ser seguida e corre-lacionaram positivamente com os resultados finais.8-10Outrosa criticaram, pois é aplicada numa fase avançada da enfermi-dade e tem uma concordância questionável quando usada pordiferentes observadores, todos citados por Terjensen et al.11Apesar das discordâncias relatadas entre os observadores,muitos autores usam essa sistemática para guiar a terapêuticaa ser instituída. Entretanto, como não encontramos concor-dância excelente ou boa, a indicação terapêutica poderiasofrer de distorção de acordo com a graduação imposta poresse sistema.
Talvez a classificação proposta por Salter e Thompson,4por ser usada numa fase inicial da doença, poderia permitirum tratamento precoce, porém apresenta uma limitação, poissomente 25% dos pacientes portadores da DLCP tiveram umafratura subcondral reconhecível nas radiografias.
Quando comparada com a classificação de Catterall,3ade Herring et al.5é de mais fácil interpretação, mas, comotambém só pode ser usada na fase final de fragmentação, con-sideramos que não seja a ideal para se indicar o tratamentoprecoce.12Desde a descrição inicial da classificação, apresen-tada em 1994, em virtude da dificuldade de definir os pacientes
pertencentes ao grupo B, foram criados outros três subgrupos,o que permitiu uma abrangência maior da classificação.
Em nosso trabalho, foram obtidas quatro concordân-cias moderadas, uma boa e uma regular, quando testada asistemática de Herring et al.,5o que sugere que há dificuldadesde se definir precisamente cada um dos grupos e subgrupos.
Outra questão relevante é que a radiografia simples nãoespelha precisamente o que acontece com a epífise femoral,pois o tecido cartilaginoso, onde também ocorrem alteraçõesna doença, apresenta-se em maior proporção do que o tecidoósseo.13-15Diante disso, em alguns casos, principalmente noinício da doença, o estudo dessa cartilagem com examescomo a ressonância magnética2,16,17e a pneumoartrografia daarticulação13,14pode ser mais esclarecedor e nortear de formamais eficaz o tratamento a ser instituído.
Portanto, consideramos que o conhecimento do com-portamento das estruturas cartilaginosas do quadril éfundamental para estadiar a DLCP e indicar o tratamentoadequado.
Acreditamos que no momento a ressonância magnéticaapresenta diversas vantagens sobre os demais exames, o queé defendido em diversos trabalhos, nos quais alguns autoresdesenvolveram classificações próprias com o intuito de indicarcom maior margem de acerto a terapia.
Embora tenhamos encontrado certa concordância intraob-servadores nas três classificações estudadas, e em duas de trêsclassificações interobservadores, nossos dados não estão deacordo com o que observamos na literatura mundial.
A maioria dos estudos observados não demonstrou essegrau de concordância. Uma provável causa para essa divergên-cia pode estar relacionada com o menor número de pacientesestudados em média na literatura (40),21-23quando compara-dos com a quantidade de pacientes neste estudo (100).
Infelizmente, apesar de a maioria dos cirurgiões expe-rientes24usar as classificações estudadas para adotar suascondutas, a concordância observada, após análise estatística,não se mostrou suficientemente adequada para tal e não deveser levada, única e exclusivamente, em conta para a tomadade decisões terapêuticas frente a um paciente com doença deLegg-Calve-Perthes.
Conclusão
1. A análise de concordância intraobservadores, com inter-valo de confiança de 95%, evidenciou pelo índice de Kappa:concordância moderada para três examinadores e umaregular para a classificação de Waldenström; concordân-cia excelente para um examinador e boa para três, naclassificação de Herring; na classificação de Catterall, aconcordância foi considerada boa entre todos os examina-dores.
2. A análise de concordância interobservadores com intervalode confiança de 95%, após análise estatística, evidencioupelo índice de Kappa: nenhuma concordância excelentepara os três sistemas de classificação; quatro concor-dâncias regulares, uma moderada e uma pequena paraa classificação de Waldenström; quatro concordânciasmoderadas, uma boa e uma regular na classificação de Her-ring e, pelo sistema de Catterall, foram encontradas quatroconcordâncias moderadas e duas concordâncias regulares.
3. Apesar de essas classificações serem os sistemas maisusados pelos ortopedistas para guiar o tratamento dadoença de Legg-Calvé-Perthes, o índice de concordânciaintra e interobservadores encontrado no presente estudofoi melhor do que o encontrado na literatura mundial, masainda está longe do ideal. Sendo assim, sistemas comple-mentares de estadiamento da doença devem ser levadosem consideração, para uma maior assertividade no trata-mento da doença.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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