Estudo anatômico da inervação da cápsula do cotovelo

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

As primeiras menções aos ramos nervosos da cápsula do coto-velo foram feitas em 1844, em que um ramo do nervo cutâneoque perfura o músculo braquial é descrito chegando até a cáp-sula, ramos do nervo mediano que penetram a articulaçãodo cotovelo e ramos do nervo ulnar que se ramificam entre oepicôndilo medial e o olécrano. Descreveu também um ramodo nervo radial que se estende para a cabeça longa do trícepse dirige-se para o olécrano e a cápsula posterior.

Já em 1857 foi descrito que pequenos ramos do nervo mus-culocutâneo e mediano que se estendem para a parte anteriorda cápsula e ramos variáveis do nervo interósseo anterior queincidem entre o rádio e a ulna inervaram a cápsula ao redorda cabeça do rádio. Tratando-se da parte posterior da cápsula,descreveu um ramo derivado do nervo radial que se originavado ramo muscular da cabeça lateral e medial do músculo trí-ceps braquial.

Estudos feitos em 1877 relataram pequenos filamentospara a região anteromedial da cápsula derivados do nervomediano e ramos para a cápsula posteromedial de origemulnar.

Nos anos seguintes os trabalhos passam a citar com maisprecisão o assunto por meio de dissecações de sete cotove-los de adultos e cinco cotovelos fetais que demonstram acontribuição dos quatro nervos principais que inervam a cáp-sula do cotovelo: ulnar, mediano, musculocutâneo e radial.Estudos de 1949 mencionaram apenas ramificações para o pro-cesso olecraniano, mas não descreveram ramos capsulares donervo radial.

Os principais livros de anatomia atuais, tais como Gray,Hollinshead, Latarget e Liard, não citam o nervo radial

A cápsula do cotovelo é extensa e reveste as extremidadesdistais do úmero e proximais da ulna e do rádio. Anterior e pro-ximalmente se insere acima da fossa do processo coronoide edo capítulo, distalmente adere-se medialmente ao coronoideda ulna e lateralmente ao ligamento anular do rádio (fig. 1A).

Posterior e proximalmente à cápsula adere-se acima dafossa olecraniana, contorna a margem e segue por toda acoluna medial e lateral, em que recobre toda a fossa sigmoide(fig. 1B).

A cápsula articular anterior é normalmente mais fina etransparente, permanece tensa na extensão do cotovelo e rela-xada na flexão. A maior capacidade articular é de 30 a 35 mlem 80?de flexão quando está totalmente distendida.

Em relação ao nervo musculocutâneo, sabe-se que seu ter-ritório de inervação é a cápsula anterior. Emite do seu troncoprincipal um pequeno ramo que penetra no terço médiodo músculo braquial, aprofunda-se, atinge a parte anteriordo úmero e supre o periósteo. Então alcança a cápsula do coto-velo, onde se divide em um número variável de ramos (fig. 2A).Esse nervo é o mais constante no suprimento da cápsula, tantona anatomia macroscópica quanto microscópica. Em algunscasos esse ramo capsular pode fazer anastomose com ramosdo nervo mediano e depois seguir para a cápsula (fig. 2B). Aregião do nervo musculocutâneo pode ser justaposta tantopelo território mediano quanto pelo radial.

Antes de passar entre as cabeças do músculo pronadorredondo, o nervo mediano se ramifica em pequenas secçõesque irão para a região capsular do epicôndilo medial ante-rior (fig. 3A). Também pode ocorrer um ramo articular que sedesenvolve mais proximalmente ao cotovelo, posteriormenteà bifurcação da artéria braquial, e se junta ao nervo muscu-locutâneo para inervar a cápsula anterior (fig. 3B). O nervointerósseo anterior dá origem a um pequeno filamento que

suprirá a parte posteroinferior da cápsula, adjacente à ulna.Dessa forma, o nervo mediano inerva normalmente a parteanteromedial da cápsula articular e pode essa área ser sobre-posta pelo nervo musculocutâneo.

Normalmente o nervo ulnar aparece em número de três,cujos ramos começam no sulco entre o epicôndilo medial e

o olécrano (fig. 4A). Há descrições de ramos articulares quenascem vários centímetros acima do túnel cubital (fig. 4B).Suprem a parte posteromedial da cápsula e as vizinhançasdo epicôndilo medial e olécrano, ambos no túnel cubital. Essaárea poderá estar sobreposta pelo nervo radial.

18O nervo radial emite de seu tronco principal um ramo des-cendente que acompanha a cabeça lateral do músculo tríceps,que ao chegar ao olécrano bifurca-se para a cápsula na regiãoda fossa olecraniana (fig. 5A). Tem ainda um pequeno fileteque nasce do ramo para o músculo ancôneo e inerva a regiãoposterolateral da cápsula (fig. 5B). Em alguns casos a cápsulaposterior e proximal, que envolve a extremidade do olécrano,é inervada por finos ramos do nervo colateral ulnar, que éramo do tronco principal do nervo radial (fig. 5C). Essa regiãopode estar sobreposta por inervação ulnar. Tratando-se dacápsula anterior, após passar pelo septo intramuscular domúsculo supinador geralmente se divide em pequenos ramos,que podem se anastomosar com estruturas do nervo muscu-locutâneo (fig. 5D).

Materiais e métodos

Foram dissecados 30 cotovelos de cadáveres adultos frescos efixados, sendo 12 braços direitos e 18 braços esquerdos, comidade entre 32 e 74 anos, de ambos os sexos.

Para as dissecações, usaram-se materiais de rotina labora-torial para dissecação: luva de látex não estéril, bisturi, pinçaanatômica, pinça dente de rato, pinça Kelly, tesoura de IrisGolgran, tesoura de Mayo, porta-agulhas e fios de algodão.

Fez-se incisão cutânea de padrão medial, que resultouna exposição do tecido subcutâneo e tornou capaz o acessoao septo intermuscular. O nervo ulnar foi encontrado posi-cionado atrás da extremidade proximal do septo. Ele foipreservado e, em seguida, dissecado ao longo da superfícieanterior da cabeça medial do músculo tríceps.

No cotovelo, o nervo ulnar passa atrás do epicôndilo medialdo úmero e medial ao ligamento colateral ulnar e ao olé-crano. Ele acompanha distalmente o úmero, alcança umaposição profunda e repousa sobre o flexor curto dos dedos.A dissecação foi encerrada nesse nível.

Com o uso da incisão original, expõe-se o nervo medi-ano. O retalho de pele anterior foi recolhido lateralmente paraexpor as estruturas anteriores da região do cotovelo. Os teci-dos cutâneos e subcutâneos foram removidos sem danos paraos tecidos mais profundos. O nervo mediano foi pesquisadoanteriormente, onde funciona em estreita proximidade com aartéria braquial.

O nervo mediano se estende até o músculo braquial ea porção medial do septo intermuscular, sendo o músculobíceps lateral a ele. Na região do cotovelo, o nervo se situa emum plano profundo, ao lado da artéria braquial. Nesse ponto,a aponeurose bicipital está situada anteriormente ao nervo.

O tendão do bíceps foi retraído lateralmente para ganhar aexposição adequada do nervo mediano. Dessa forma, os ramosdo nervo foram observados nesse nível para dissecação donervo radial.

Então, uma abordagem lateral do cotovelo foi usada sepa-radamente. Na extremidade proximal dos cadáveres, o nervoradial foi prontamente encontrado junto com a artéria bra-quial no sulco espiral do úmero, entre as cabeças laterais emediais do tríceps. O nervo passa pelo músculo braquiale quando esse se restringe ao tendão atravessa a cápsulada articulação do cotovelo. Ao atingir o músculo supinador,ele se separa em dois: o ramo interósseo posterior e o ramosuperficial do nervo radial. O nervo musculocutâneo não foiprecisamente dissecado em todos os cadáveres e assim foiexcluído do estudo.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-quisa.

Resultados

Observamos, dentre os braços dissecados, dois braços comnenhum ramo do nervo mediano, cinco com um ramo, doiscom dois ramos, 10 com três ramos, nove com quatro ramos edois com cinco ramos. A figura 7 é uma amostra de dissecaçãodo nervo mediano.

Quando se trata do nervo radial, dois braços não apre-sentaram ramos, dois mostraram um ramo, nove continhamdois ramos, 10 contaram com três ramos, cinco tinham quatroramos e dois tinham cinco ramos. A figura 8 ilustra um braçodissecado com o nervo radial e seus ramos expostos.

Em relação ao nervo ulnar, tivemos três braços sem ramosarticulares, seis com um ramo, quatro com dois ramos, cincocom três ramos, sete com quatro ramos, quatro comcinco ramos e um com seis ramos. Na figura 9 observamos umbraço dissecado que evidencia o nervo ulnar e seus respectivosramos articulares.

A tabela 1 relaciona o número de ramos articulares encon-trados nos nervos estudados em cada braço dissecado

Por meio da figura 10 podemos estimar a frequência dosdiferentes números de ramos articulares em cada nervo e ficaevidente que o mais encontrado foram três ramos articularespara o nervo mediano, três ramos articulares no nervo radiale quatro ramos para o nervo ulnar.

Discussão

Conclusão

Constatamos ramos dos nervos radial, mediano e ulnar nacápsula articular do cotovelo, o que demonstra sua importân-cia na inervação dessa região.

Portanto, este estudo, juntamente com outros trabalhosque contemplam os nervos mediano, ulnar e radial nainervação da cápsula do cotovelo, constituem bases úteispara o uso da técnica de denervação da articulação docotovelo para alívio da dor de artrite e outras doenças crônicasno cotovelo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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