a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As fraturas de porção distal de rádio e ulna, as lesões ligamen-tares do complexo da fibrocartilagem triangular, as fraturas deEssex-Lopresti e a osteoartrose degenerativa por artrite reu-matoide são as principais causas primárias de desarranjo daarticulação radioulnar distal. A integridade dessa é o ponto crí-tico para manter a estabilidade e a funcionalidade do punho edo antebraço. Instabilidades crônicas e a osteoartrose levam ador e à diminuição da pronossupinação, da força de preensãoe das atividades de vida diárias.
Para a abordagem cirúrgica da complicação (osteoartrosee/ou instabilidades crônicas) dessa articulação2existem diver-sos métodos cirúrgicos de salvamento conhecidos, tais comoSauvé e Kapandji,3Darrach4e Bowers.5Têm como limitaçõestambém a instabilidade da radioulnar distal, o impacto daulna sobre o rádio e, por consequência, a dor residual nessepunho.
Na busca da integridade da articulação radioulnar dis-tal, que preenche mecanicamente a relação dos ossos doantebraço em toda a sua extensão, bem como da reinserçãodos principais estabilizadores ligamentares dessa articulação,que permitem a pronossupinação e a transmissão de carga pela coluna ulnar do punho,6-10foram desenvolvidas as pró-teses de ulna distal.
Porém, essa técnica não tem popularidade em nosso meioe não há artigo na literatura nacional descrito. Por esses moti-vos decidimos fazer este estudo, com o uso da artroplastiade ulna distal no tratamento das complicações da articulaçãoradioulnar distal.
O objetivo foi mensurar a qualidade de vida e os resultadosclínico-funcionais do paciente com diagnóstico de osteoar-trose da radioulnar distal, submetido ao tratamento cirúrgicopela técnica de artroplastia total da ulna com a prótese totalou parcial da cabeça da ulna Ascension.
Material e métodos
De janeiro de 2012 a julho de 2014 foram avaliados 10 paci-entes (tabela 1), atendidos nos ambulatórios do setor de mãoda nossa instituição, todos com diagnóstico de osteoartrosepós-traumática e ou instabilidade da radioulnar distal, queforam incluídos no estudo e submetidos ao exame físico, àsradiografias simples posteroanterior (PA), de perfil (P) e à inci-dência de Lees e Schecker,11para avaliar o impacto radialda ulna nos pacientes com procedimentos prévios de Dar-rach e Sauvé-Kapandji, e ressonância magnética do punho nasponderações T1 e T2.
Os critérios de inclusão estabelecidos foram os pacientesadultos de 18 a 65 anos, ambos os sexos, com diagnósticoclínico e por imagem e que preencheram o Termo de Consenti-mento Voluntário, Livre e Esclarecido e o protocolo de conflitode interesses, conforme Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE -12759113.7.0000.0082).
Os critérios de exclusão foram os pacientes com instabi-lidade da radioulnar distal sem osteoartrose ou, ainda, queabandonaram o tratamento em qualquer etapa.
A avaliação funcional foi feita por profissionais do Setor deTerapia Ocupacional de Mão.
A mensuração clínico-funcional foi executada pelamedida (em graus) dos arcos de movimento (ADM) depronossupinação do punho com goniômetro único e especí-fico. A análise clínica da dor foi feita com a escala VAS (VisualAnalogue Scale) de um até 10, para a avaliação subjetiva.
A avaliação da qualidade vida foi pelo questionário DASH,que é o instrumento validado para o membro superior, e, tam-bém, pelo retorno, ou não, ao trabalho.
A avaliação radiográfica do punho pós-operatória foi feitaseriadamente, às consultas ambulatoriais, para checar o posi-cionamento da prótese, A taxa de complicações foi analisadadurante todo o seguimento.
As próteses de ulna distal usadas foram a First ChoiceAscension®(parcial) e a MUH (Modular Ulnar Head)Ascension®(total). Ambas são endopróteses modulares queconsistem de uma cabeça, com forma de uma semiesfera (totalou parcial), confeccionada em cromo-cobalto, conectada porum colo, também em cromo-cobalto, com orifícios específicosno seu componente distal. Essa se encaixa na porção proxi-mal, uma haste intramedular recoberta por titânio puro, nosistema press-fit, que se acomoda na diáfise da ulna. Existemvários tamanhos de cabeça, colo e haste que podem se com-binar entre si, de acordo com o tamanho da ulna do paciente.
A cabeça tem os orifícios para passagem do fio de sutura docomplexo da fibrocartilagem triangular.
Descrição da técnica cirúrgica
1. Preparo habitual e ortopédico do paciente, na posiçãosupina.
2. A via de acesso é dorsal e arciforme no punho, sob aarticulação radioulnar distal, contorna a cabeça da ulna,de aproximadamente 7cm.
3. Dissecção de todos os planos, sob o V túnel extensor.
4. Abertura da cápsula dorsal e artrotomia da radioulnar dis-tal.
5. Faz-se a artroplastia de substituição com a retirada dacabeça da ulna (total ou parcial), com o uso de microserraespecífica.
6. Colocação do componente distal e proximal apósmensuração com guias e fresas específicas, com auxilioda radioscopia.
7. Reinserção do complexo da fibrocartilagem triangular naprótese distal.
8. Revisão da hemostasia, limpeza local e sutura por planos,inclusive da cápsula dorsal e da bainha do extensor ulnardo carpo sob a prótese
9. Sutura da retinácula dos extensores, do tecido celular sub-cutâneo e da pele.
10. Soltura de garrote e confecção de curativo.
O grau de força de preensão palmar (kgf) foi de 50,7, emmédia. Representou 90,7% da força do lado não acometido.
A taxa de complicações foi de 10%. Esse paciente apresen-tou discreta instabilidade dorsal da ulna, dor persistente e nãoretornou ao trabalho. Esse paciente segue no ambulatório e nosetor de terapia ocupacional, com pouca melhoria. Não desejafazer novo procedimento (figs. 3-5).
O tempo de seguimento, em média, foi de 16,8 meses, commínimo de 10 e máximo de 36 meses.
Análise estatística
Nas 'análises estatísticas', adotamos o nível de significân-cia de 5% (0,050) para a aplicação dos testes estatísticos,ou seja: quando o valor da significância calculada (p) formenor do que 5% (0,050), encontramos uma "diferença esta-tisticamente significativa" (no caso de "comparações") e uma"relação estatisticamente significativa" (no caso de 'relaciona-mentos'), isto é, encontramos uma "efetiva diferença" (no casode 'comparações') e uma "relação forte" (no caso de "relaciona-mentos"), respectivamente; e quando o valor da significânciacalculada (p) for igual ou maior do que 5% (0,050), encontra-mos uma "diferença estatisticamente não -significativa" (nocaso de "comparações") e uma "relação estatisticamente não-significativa" (no caso de "relacionamentos"), isto é, encon-tramos uma "semelhança" (no caso de "comparações") e uma"relação fraca" (no caso de "relacionamentos"), respectiva-mente. Usamos a planilha eletrônica MS-Excel, em sua versão
do MS-Office 2010, para a organização dos dados e o pacoteestatístico IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences),em sua versão 22.0, para a obtenção dos resultados.
Aplicação do Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon,com o intuito de verificarmos possíveis diferenças entreambos os momentos de observação (tabela 2), para cada variá-vel de interesse.
Houve resultados semelhantes em todas as variáveis ana-lisadas e mostraram que o lado operado ficou semelhante aolado normal.
Discussão
A artroplastia da ulna distal não é um procedimento unâ-nime em nosso meio e não há artigos nacionais publicadosaté o momento. No entanto, na busca da estabilização daarticulação radioulnar distal, principalmente após procedi-mentos de salvamento,2-5que melhoram a pronossupinação,porém levam ao impacto radial da ulna sintomático1e aindamantêm a articulação radioulnar instável, aplicamos a prótesede ulna distal para tentar resolver essas complicações.
Quando comparamos os resultados de nosso estudo comoutras séries de casos, que aplicaram o procedimento de Sauvée Kapandji apud Carter e Stuart13para os distúrbios da radi-oulnar distal, observamos melhor recuperação do arco demovimento (174,5 versus 172) e menor índice de complicações(10% versus 33,5%) em nossa presente série.
Van Schoonhoven et al.14publicaram um estudo mul-ticêntrico, com resultados em longo prazo (41 meses deseguimento) de 23 pacientes, tratados com a prótese Her-bert UHP®. Todos os pacientes apresentaram estabilidade daradioulnar distal, nenhum paciente foi reoperado e a escala
VAS para mensurar a dor foi de 2,2. Arco de movimento depronossupinação foi de 175o, a força de preensão palmarrecuperou 81%, em relação ao lado não afetado. Todos os paci-entes apresentaram absorção óssea na região mais proximalda haste (stress shielding) e uma remodelação da fossa sigmoidedo rádio. Não houve solturas nem fraturas dos implantes eesses achados radiográficos não tiveram sintomatologia clí-nica. Nosso estudo apresentou um caso de instabilidade e dorresidual na radioulnar distal, recuperação da força de 90%, VASde 2,3 e arco de movimento de 174,5o. Não observamos aindaalteração radiográfica em nossos pacientes. Os resultados sãosemelhantes, mesmo com um tempo de seguimento menor,16,8 versus 41 meses.
Ao comparar com estudos que usaram diferentes prótesestotais, Yen Shipley et al.15apresentaram, em 2009, uma sériede 22 punhos, em 20 pacientes, (14 UHPs®e 7 uHeads®) comseguimento de 53,4 meses. Dez pacientes apresentaram exce-lente e bons resultados, após tratamento de osteoartrose comprótese primária, sem procedimento prévio. Outros 12 pacien-tes, submetidos a outros tratamentos previamente à prótese,obtiveram 75% de bons e excelentes resultados. As taxas decomplicações foram de 13% (três pacientes), dois evoluíramcom subluxação dorsal e foram tratados com reconstruçõesligamentares posteriormente. Um paciente apresentou fra-tura da diáfise da ulna pós-traumática. Estes três pacientesevoluíram com bons e excelentes resultados também. Apre-sentamos 10% de taxa de complicações, que é um pacientecom instabilidade e subluxação dorsal da prótese e que aindanão foi resolvido,
Temos apenas um paciente com prótese parcial (II), queapresentou osteoartrose da ulna radial apenas, após lesãoligamentar crônica do complexo da fibrocartilagem triangu-lar. Após 24 meses da artroplastia, obteve arco de movimentode 180o, VAS e DASH igual a 1 e recuperou 96% da força depreensão palmar. Garcia-Elias16fez um estudo com três paci-entes com 11 meses de seguimento, usou a prótese parcialEclypse®, confeccionada em pirocarbono, e até o momento ospacientes estão sem dor, levantam 4 kg de peso com o punhoe não apresentaram instabilidade da radioulnar distal.
Conclusão
Esse conceito está a teste do tempo. A implantação de umaprótese é uma adição muito interessante ao arsenal cirúr-gico para aqueles que são especializados em cirurgia da mão.A artroplastia de ulna distal é um método seguro, eficaz, commelhoria clínico-funcional e da qualidade de vida dos pacien-tes e apresenta baixo índice de complicações.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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