a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As lesões traumáticas do plexo braquial (LTPB) podem com-prometer a função de flexão do cotovelo e com isso alterara qualidade de vida do indivíduo de forma dramática. Muitasvezes a microneurocirurgia inicial não consegue restabelecer omovimento adequado dessa articulação. Nas lesões antigas, ascirurgias de reparo nervoso não são indicadas porque já existeatrofia definitiva e as transferências musculares (TM) clássi-cas são possíveis apenas nas lesões parciais. Assim, algunspacientes necessitam de intervenções complementares parao ganho funcional de flexão do cotovelo. Esses procedimen-tos são relacionados com TM ou transferência muscular livre(TML).
As TM foram as primeiras técnicas descritas. Destacam-sea flexoplastia de Steindler e o uso do grande dorsal, do peitoralmaior e do tríceps braquial.2Já as TML são mais recentes eapresentam dificuldade técnica maior, pela necessidade de sefazer a microanastomose neurovascular entre o pedículo domúsculo transplantado e os vasos e nervos do sítio da lesão. Nomembro superior, e mais especificamente para ganhar flexãodo cotovelo, as técnicas usadas são as de TML do latíssimo dodorso (LD) contralateral, do reto femoral e do grácil.
A literatura traz apenas três trabalhos em relação ao gas-trocnêmio medial (GM) usado no membro superior para TML,com o intuito de recobrar a função de um grupo muscu-lar lesionado. Liu et al.4usaram para contratura isquêmicade Volkmann no antebraço, com bons resultados funcionais.Serafin5propôs que o GM teria potencial significativo pararestabelecer a flexão ou extensão do cotovelo. Kwae et al.6descreveram a TML do GM para ganho de flexão do cotoveloem pacientes com LTPB.
O objetivo deste trabalho foi comparar o ganho de flexão docotovelo em pacientes com LTPB após procedimento cirúrgicopadrão de TM do LD (controle) com a TML do GM (estudo).
Metodologia
Estudo retrospectivo, por revisão de prontuários, amostra deconveniência, composta por 13 pacientes com LTPB que foramoperados consecutivamente de dezembro de 2000 a dezembrode 2010 no Serviço de Mão e Microcirurgia. Esses pacientesforam divididos em dois grupos. O grupo 1 ou estudo foi cons-tituído de sete pacientes que foram submetidos a TML do GMe o grupo 2 ou controle por seis pacientes operados por TM doLD.
Foram incluídos nos dois grupos pacientes com força iguala M0 (sem força) e grau de flexão do cotovelo entre 0 e 10?(semmovimento), que já tinham sido operados com outras técnicasmas sem sucesso, ou então que apresentavam a lesão do plexohavia aproximadamente um ano e não tinham sido tratadoscirurgicamente, sem possibilidade de uma cirurgia neural pré-via. Ainda como critérios de inclusão foram escolhidos parao grupo controle do LD pacientes com atividade muscular pré-operatória do LD = M4. Enquanto que para o grupo estudodo GM, pacientes com força do LD = M3, pois estaria contrain-dicada a transferência do LD nessa situação.
Foram excluídos pacientes que apresentavam dadosincompletos nos prontuários, ou com força pré--operatória = M1 e flexão do cotovelo acima de 10?.
Os dados coletados dos prontuários eram constituídos daidade, tempo de lesão em meses, nível da lesão neural, tipoda lesão neural, tipo de transferência muscular, tipo de cirur-gia prévia, força e amplitude de movimento do cotovelo paraflexão tanto pré como pós-operatória.
O nível e o tipo da lesão neurológica foram diagnos-ticados por eletroneuromiografia pré-operatória. Quanto àflexão do cotovelo, o grau de força muscular foi mensuradopela escala do British Medical Council (M0 = sem movimento;M1 = fasciculação muscular; M2 = força não vence a gravidade;M3 = vence a gravidade, mas não uma resistência; M4 = vencea resistência, mas não é normal; M5 = força normal) e paraamplitude de movimento foi usado um goniômetro manual,partindo de zero grau na extensão total do cotovelo até aoângulo máximo conseguido e sustentado pelo paciente, apósum ano da cirurgia de transferência muscular.
No grupo 1 a TML do GM foi feita com os seguintespassos: 1) incisão longitudinal mediana curvilínea, que ini-cia 8 cm proximal à prega poplítea, estende-se distalmenteaté 10 cm proximal ao maléolo medial; 2) dissecção dosepto intermuscular entre os dois ventres do gastrocnêmio,afasta-se lateralmente a veia safena parva e o nervo sural,individualizam-se as estruturas musculares e neurovascula-res da fossa poplítea; 3) a origem do GM é então seccionada docôndilo medial femoral e o feixe vasculonervoso sural medialé dissecado e clampeado para ressecção, na sua maior exten-são, 1 cm proximal à articulação; 4) identificação do nervoisquiático, poplíteo medial e tibial (provenientes das raízes deL4-L5/S1-S3 do plexo lombossacro), de onde provém o ramopara o GM, denominado de nervo sural medial (NSM), segundomodelo anatômico descrito por Moraes et al.;75) identificaçãodo número de ramos arteriais e venosos que chegam juntoao pedículo do GM, bem como o cruzamento da veia safenaparva por sobre o NSM, o que pode dificultar a sua dissecção;6) incisão deltopeitoral e dissecção subcutânea no membrosuperior para onde se pretende transferir o GM para funçãode bíceps, com dissecação da artéria, da veia toracodorsale da veia cefálica; 7) TML do GM para flexão do cotovelo,com fixação da região proximal do ventre na extremidadeproximal do úmero através de janela óssea e fixação comparafusos corticais da região distal do coto distal do tendãodo bíceps braquial; 8) microanastomose do ramo arterial doGM na artéria toracodorsal; as veias foram tributadas uma naveia toracodorsal e outra na cefálica; 9) a microanastomosedo NSM do GM foi feita em diferentes ramos periféricos, comneurotizações para o musculocutâneo a partir do ulnar, inter-costal ou acessório.
Um dos princípios da reconstrução cirúrgica das LTPB éa recuperação da flexão do cotovelo. São considerados satis-fatórios então os seguintes parâmetros: 1) ADM: flexão docotovelo = 80?; 2) Força: flexão do cotovelo = M3. O grupo 2 foiconstituído dos pacientes submetidos a transferência do latís-simo do dorsoipsilateral que foi feita conforme já descrito naliteratura.
Os dados foram coletados e armazenados em programaExcel para Windows e analisados em um programa esta-tístico (SPSS versão 13.0 para Windows). Todas as amostrasforam avaliadas pelo teste exato de Fisher para os dados para-métricos e pelo teste de Kruskal-Wallis para os dados nãoparamétricos. Foi considerado p = 0,05 como nível significa-tivo.
Resultados
Dos 13 pacientes avaliados para melhorar a função de flexãodo cotovelo após LTPB, sete (54%) eram do grupo 1 (transferên-cia muscular livre do gastrocnêmio medial), com tempo médiode lesão de 18,4 meses (10 a 30), e seis (46%) do grupo 2 ou con-trole (transferência do latíssimo do dorso), com tempo médiode 22,3 meses (12 a 36). Todos do sexo masculino.
A média de idade foi de 32 anos (17 a 56). O lado direito foiacometido em sete (54%) casos e o esquerdo em seis (46%). Sete(54%) eram procedentes de Goiânia e seis (46%) do interior doEstado de Goiás. Com relação ao trabalho, dois (15%) estavamdesempregados, cinco (39%) eram trabalhadores braçais e seis(46%) atuavam em trabalhos administrativos.
O tipo de acidente que mais ocorreu foi o motociclístico emnove pacientes (70%) (p < 0,05), além de um (7,5%) caso paraacidente automobilístico, um (7,5%) para atropelamento, um(7,5%) para acidente de trabalho e um (7,5%) para lesão comarma de fogo.
As características clínicas dos pacientes do grupo 1 (GM)relacionadas ao tipo de lesão do plexo braquial e à suaevolução após tratamento estão descritas na tabela 1 e as dogrupo 2 (GD) na tabela 2.
Com relação ao ganho de força na flexão do cotovelo,observamos que ambos os grupos apresentaram resultadossatisfatórios com ganho igual ou acima de M3, o grupo1 com sete pacientes (100%) e o grupo 2 com cinco (83,3%),mas sem diferença significativa (p = 0,462). Não tivemos resul-tado com ganho M5 e o grupo 2 apresentou um paciente(16,7%) com resultado ruim em termos de ganho de força queatingiu apenas M2 (fig. 1).
Com relação ao ganho de amplitude de movimento emgraus na flexão do cotovelo, observamos que resultados satis-fatórios com ganho acima de 80?nas funções diárias foramencontrados no grupo 1 em seis pacientes (86%) e no grupo2 em três (50%), mas sem diferença significativa (p = 0,1). Nãotivemos resultado com ganho acima de 150?. Quanto aos resul-tados nos quais só se atingiu flexão até 60?, temos no grupo 1apenas um paciente (14,3%) e no grupo 2 três pacientes (50%)(fig. 2).
Discussão
A melhoria da flexão do cotovelo no paciente com LTPB pro-porciona um ganho importante na função do membro lesado,é considerado um cotovelo adequado aquele com força acimaou igual a M3, o ideal acima ou igual a M4 e com mais de 80graus de flexão ativa.2As TM são indicadas principalmenteem casos nos quais o paciente tenha tido uma lesão parcialou apenas do tronco superior (C5C6) ou apresente boa funçãode mão e punho. Já as TML têm uma gama maior de possibili-dades, mas com dificuldades técnicas bem maiores. Para que amão funcione bem o ombro deve estar estável e o cotovelo comatividade de flexoextensão adequada, para posicioná-la noespaço.9Caso contrário o membro ficará balante e sem função.Tanto na TM ou TML para reanimação do cotovelo, indepen-dentemente da técnica escolhida, a articulação do cotovelonão pode estar anquilozada ou contraturada e o músculo esco-lhido deve ter força M4 ou M5.
A TM do tríceps para bíceps é considerada por Steindler10como insatisfatória, pois prejudica a extensão do cotovelo.O tríceps tem uma função importante no membro superiore por isso a TM só deve ser usada em último caso. Segundoalguns autores, como Pardiniet al.,11eles a usam por sua faci-lidade técnica, além de essa TM ser capaz de permitir aopaciente levar a mão à cabeça e à boca, com flexão satisfatóriaem torno de 120 graus e força para carregar até três quilos emeio. A TM do peitoral maior para bíceps pode ser usada naforma unipolar parcial, bipolar parcial ou bipolar completa,em que se usam as porções esternocostal, clavicular e ume-ral. Sua principal contraindicação em relação às outras TM éa lesão da artéria axilar que compromete a artéria toracoacro-mial. Porém, também não é a primeira opção, pois o grandepeitoral participa da cintura escapular e poderá ser usado parareanimação do ombro, além de seus resultados não seremsatisfatórios para a maioria dos pacientes, que acabam conse-guindo apenas 60 graus de flexão do cotovelo em média e compouca força.
A flexoplastia de Steindler10foi o primeiro procedimentousado para a reanimação do cotovelo paralisado. Foi apli-cada inicialmente em pacientes com sequelas de poliomielite,paralisia obstétrica e artrogripótica e somente depois nasLTPB. Nessa TM é feita a desinserção do epicôndilo medial docotovelo juntamente com a musculatura flexopronadora doantebraço (pronador redondo, flexor radial do carpo, palmarlongo, flexor superficial dos dedos e flexor ulnar do carpo) eposteriormente sua fixação em um ponto mais proximal doúmero. É um dos procedimentos mais usados ainda hoje, poisé de fácil execução técnica, pode atingir mais de 100 graus deflexão do cotovelo em 70% dos pacientes. Porém suas desvan-tagens são a diminuição de força na flexão da mão e do punho,consegue-se levantar objetos somente até dois quilos, e a con-tratura da articulação do cotovelo.13Contudo, é a principal TMusada para reanimação do cotovelo e a do grande dorsal ipsila-teral para bíceps, onde os resultados podem chegar a mais de100 graus de flexão ativa do cotovelo e com força M4. O grandedorsal pode ser transferido em sua forma uni ou bipolar e a principal contraindicação é a não existência de um programade reabilitação adequado no pós-operatório.
Com relação à TML, o músculo mais usado é o grande dorsalcontralateral15-17e em seguida o grácil, proveniente do mem-bro inferior, e raramente o reto femoral.1A indicação para usode uma TML vem da necessidade de restaurar a função deflexão do cotovelo nas LTBP, mesmo após procedimentos neu-rocirúrgicos no plexo, ou em casos que já chegam após um anopara tratamento. As TML não serão mais necessárias quando aciência puder manter a morfologia e a ultraestrutura do mús-culo desnervado, fazer enxertos neurais diretos na medulaespinhal e acelerar a velocidade de regeneração neuronal.18A TML do grácil pode ser feita de forma única para ganho deflexão do cotovelo ou de forma dupla para flexão do cotoveloe ao mesmo tempo melhorar a função da mão e a estabili-dade do ombro. Quando é usada apenas para ganho de flexãodo cotovelo, cerca de 80% dos pacientes atingem M4 de força,mas quando usada na forma de dupla função, esse índice caipara 60%.
Segundo dados da literatura,22-26o GM tem característicasatrativas para a TML como: comprimento, capacidade excursi-onal, força de contração proporcional à área seccional, tendãoinsercional longo, feixe vasculonervoso adequado (irrigaçãosanguínea classe I), NSM ramo motor puro proveniente donervo poplíteo medial (95% ramo único). Outras vantagens são:a ressecção de apenas um ventre do gastrocnêmio, o que nãoprejudica a função de flexão plantar e não causa deformidadeimportante. A cicatriz de retirada do GM é cosmeticamenteaceitável, principalmente em homens. Além disso, nos paci-entes em que possam ser feitas as transferências locais, a TMLdo GM tem como vantagem somar mais um grupo muscu-lar nesse membro superior já debilitado. Objetiva, assim, abusca por melhor função. As desvantagens seriam: as cica-trizes em mulheres; a posição em decúbito dorsal dificulta adissecção no sítio doador (fossa poplítea), nas TML para mem-bro superior. Como opção, o procedimento pode ser feito com opaciente em decúbito lateral. Acreditamos que a anastomosedo NSM com parte do ulnar apresentou melhor evolução doque o intercostal, devido à menor distância de reinervação.Porém, o uso do nervo intercostal pode ser considerado umaopção, caso não tenhamos o ulnar disponível.
A TML do GM para bíceps não havia sido até então feitacom esse propósito. Assim, Kuwae et al.6descreveram em doiscasos a TML do GM para recuperação da função de flexão docotovelo em pacientes com LTPB. Em nosso trabalho observa-mos resultados bons acima ou iguais a M3 em 100% das TML doGM e 85,6% em TM do GD e resultados ótimos com M4 em 57%nas TML do GM e em 29% nas TM do GD, mas sem diferençasignificativa. Com relação à amplitude de movimento do coto-velo, tivemos que a flexão ultrapassou os 80 graus em 85,6%dos pacientes submetidos à TML do GM e em 57% dos pacien-tes das TM do GD. Essa diferença não se mostrou significativaentre os grupos.
Comparando os resultados dos dois grupos, não houvediferença no ganho de flexão do cotovelo. Os pacientes subme-tidos a transferência muscular livre do gastrocnêmio medialtiveram um ganho maior de força e ADM, quando comparadoscom os do grupo controle de transferência do grande dorsal,mas sem significado estatístico. Assim, a TML do GM podeser considerada uma técnica com resultados não inferiores à técnica padrão de TM do LD e se torna uma opção viável, casonão possam ser aplicadas outras técnicas.
Conclusão
Os pacientes submetidos a transferência muscular livre dogastrocnêmio medial tiveram um ganho maior de força e ADM,quando comparados com os do grupo controle de transferên-cia do latíssimo do dorso, mas sem significado estatístico.Assim, a transferência muscular livre do gastrocnêmio setorna uma nova opção cirúrgica, caso não possam ser apli-cadas outras técnicas.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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