a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Diferentes procedimentos cirúrgicos foram descritos para otratamento da luxação recidivante anterior de ombro (LRA).1O reparo capsulolabial descrito por Bankart2e modificadopor Rowe et al.3é uma das principais técnicas usadas nessaafecção e pode ser feito por via artroscópica ou aberta, combons resultados na maioria dos pacientes.1Nos casos nosquais a luxação ocorre em mais de uma direção e/ou existaum volume capsular aumentado, a opção é a capsuloplastia,técnica descrita por Neer e Foster4e mais tarde revisada porBigliani.
Entretanto, apenas a reparação das partes moles nãoparece um procedimento efetivo em todos os casos.6Atual-mente tem-se tentado definir alguns parâmetros que possamser usados para orientar o tipo de procedimento a ser feito.6Itoi et al.,7após um estudo em cadáveres, concluíram quedefeitos ósseos superiores a 21% da cavidade glenoidal fazemcom que a força necessária para luxação do ombro seja con-sideravelmente menor e a aplicação de enxerto ósseo nessafalha aumente a estabilidade da articulação.
Já Balg e Boileau6criaram um escore de instabilidade(ISIS) para determinar os fatores de riscos pré-operatóriosnos pacientes com instabilidade recorrente, com o intuito deauxiliar o cirurgião na indicação de cirurgia artroscópica ouaberta. Segundo esses autores, nos pacientes com alto riscode recorrência de luxação a transposição do processo cora-coide para a borda anteroinferior da cavidade glenoidal é umaopção efetiva.6Esse procedimento foi inicialmente descritopor Latarjet8em 1954 e por Helfet9(autor que designou atécnica como procedimento de Bristow) em 1958. Em1982, Patte e Debeyre10acrescentaram à técnica original oaumento da estabilização por meio do uso do ligamento córa-coacromial, que é imbricado com a cápsula articular, após afixação do enxerto ósseo.
Os primeiros autores nacionais a publicar sua experiênciacom o tratamento da LRA com a técnica de enxerto ósseo docoracoide associada à estabilização ligamentar foram Godi-nho e Monteiro11em 1993. Os autores não tiveram qualquercaso de recidiva da luxação e 90% dos pacientes voltaramàs suas atividades esportivas prévias. Bessière et al.12fize-ram um estudo retrospectivo com 186 pacientes portadoresde instabilidade anterior recorrente pós-traumática, compa-raram aqueles tratados pelo reparo artroscópico da lesão deBankart versus cirurgia de Latarjet,8com seguimento médiode seis anos, e concluíram que o segundo grupo apresentoumelhores pontuações no escore de Rowe3e menor índice deinstabilidade recorrente.
O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados dos paci-entes com LRA tratados pela técnica de Latarjet,8destacarsuas complicações e tentar relacioná-las com suas possíveiscausas.
Casuística e métodos
De julho de 2007 a dezembro de 2012, 69 pacientes com diag-nóstico de luxação recidivante anterior (LRA) foram tratadoscirurgicamente pela técnica de Latarjet8pelo Grupo de Cirur-gia de Ombro do nosso serviço. Desse total, 51 (52 ombros)foram analisados, retrospectivamente.
Usamos como critério de inclusão os pacientes sem cirur-gias prévias e com seguimento pós-operatório mínimo de umano. Foram excluídos aqueles pacientes que tinham sido sub-metidos previamente a alguma cirurgia no ombro, assim comoaqueles com menos de um ano de seguimento ambulatorialno pós-operatório.
O tempo médio de seguimento foi de 22 meses, variaçãode 12 a 66. Em relação ao sexo, 42 (82,4%) eram do mascu-lino e nove (17,6%) do feminino. A faixa etária variou de 15 a59 anos, com média de 31. O lado dominante foi acometidoem 29 (55,8%) ombros. Quanto à etiologia, 48 (92,3%) referiramalgum tipo de trauma e quatro tiveram o primeiro episódioapós um quadro de convulsão (7,6%).
Com relação à indicação cirúrgica, 43 (82,7%) ombrosforam submetidos ao procedimento devido à presença deerosão óssea, cinco (9,6%) por serem atletas de esportede contato e quatro (7,7%) por serem pacientes convulsi-vos. Desses três (5,8%) apresentavam também erosão óssea.Dos 51 pacientes avaliados, 38 (74,4%) eram praticantesde atividades físicas. Desses, oito (15,6%) eram esportis-tas profissionais. O tempo médio entre a primo-luxaçãoe a cirurgia foi de seis anos, variação de quatro mesesa 40 anos. O número de episódios de luxação antes dacirurgia variou de dois a mais de 100, com mediana de15.
Todos os pacientes foram submetidos a radiografias sim-ples do ombro e as incidências radiográficas usadas naavaliação pré-operatória foram: frente corrigida em rotaçãoneutra; apicaloblíqua;13perfil axilar e West-Point.14Foramfeitas tomografia axial computadorizada e/ou ressonânciamagnética.
Com relação à técnica cirúrgica usada, todos os pacientesforam operados em posição de cadeira de praia e fez-se a viasobre o processo coracoide com extensão ao espaço deltopei-toral de cerca de 5 cm. O processo coracoide é osteotomizadoa 1,5 a 2 cm de sua ponta, junto à origem do tendão conjunto.O enxerto é preparado, sua convexidade é planificada e cru-entizada para adaptação junto à borda da glenoide. Então, étransferido por meio do músculo subescapular (aberto longi-tudinalmente entre os seus dois terços superiores e o terçoinferior) e da cápsula articular (aberta verticalmente). Assim,o enxerto é apoiado em seu maior eixo, junto à borda anteroin-ferior da glenoide, que é previamente preparada: ressecado olabrum (ou o que restou dele) e decorticada a borda e o coloda glenoide. O enxerto é fixado com dois parafusos parale-los à superfície articular e, ancorado na cortical posterior docolo da escápula, promove compressão interfragmentária.15O ligamento coracoacromial é preservado junto ao coracoidee suturado junto à banda medial da cápsula articular.10Dei-xamos um dreno de sucção no pós-operatório por 48 horas.Quanto ao tipo de implante usado, o enxerto foi fixado comparafusos de pequenos fragmentos.
Após a cirurgia, os pacientes foram imobilizados com tipoiacom almofada para manter o membro em rotação neutra porseis semanas ou até quando era verificada a consolidaçãoóssea. Durante esse período, foram orientados a fazer exercí-cios passivos de rotação lateral, introduzidos no primeiro diapós-operatório.
Os pacientes foram submetidos a avaliação por meio deradiografias simples no período pós-operatório de uma, três e seis semanas. Se houvesse dúvidas quanto à consolidaçãoou posição do enxerto, era feita uma tomografia computado-rizada.
A mensuração bilateral do arco de movimento dos ombrosseguiu o critério da American Academy of Orthopaedic Surge-ons (AAOS).16A avaliação clínica dos resultados funcionais foifeita por meio dos critérios de Rowe3e do sistema modificadode pontos proposto pela University of California at Los Ange-les (UCLA).17Os pacientes foram indagados quanto ao retornoaos esportes no caso dos praticantes.
Os dados foram organizados e foi feita uma análise des-critiva por meio de construções de tabelas de frequências,construção de gráficos e cálculo de medidas de tendência cen-tral e de variabilidade.
Na análise estatística, adotamos o intervalo de confiançade 95% e o nível de significância igual a 0,05 (p < 0,05). Quandonecessário, usaram-se testes t de Student para dados parea-dos (para testar as diferenças das medidas no lado operado eno contralateral) e o teste não paramétrico de Mann-Whitney(para comparar os resultados médios nos grupos de resultadobom e resultado ruim). Para testar se houve independênciaentre pares de variáveis, usou-se o teste exato de Fisher.
Este trabalho foi aprovado pela comissão de ética do hos-pital sob o número CAAE: 22949213.3.0000.5479.
Resultados
Em relação à mobilidade do ombro, observamos que as médiasde elevação, rotação lateral e medial ativas do membro ope-rado foram menores do que as do lado contralateral (quenão foi operado) e houve significância estatística quanto àdiminuição da amplitude de movimento em todos os planos.Os valores podem ser observados na tabela 1.
A média de pontuação da avaliação funcional de Rowe3e UCLA17foi de 90,6 (30 a 100) e 31,4 (oito a 35), respectiva-mente, no período pós-operatório. Tanto pela UCLA17quantopelo Rowe,3nove (17,3%) ombros foram classificados comoresultados insatisfatórios (regular e ruim) e 43 (82,7%)como satisfatórios (bom e excelente). Entretanto, quando secompararam as quatro possibilidades de desfecho (excelente,bom, regular e ruim) pelos dois métodos, houve variação donúmero de ombros classificados nos subgrupos excelente ebom, assim como no regular e ruim (tabela 2).
Dentre os pacientes convulsivos, foi estatisticamentesignificante a correlação entre convulsão e maus resultados/complicações (p = 0,026).
Não encontramos correlação estatisticamente significativaentre a variância do tempo do primeiro episódio de luxaçãoe a cirurgia com os maus resultados (p = 0,729), bem comoentre o número de luxações e os maus resultados (p = 0,663).Também não houve correlação entre os pacientes atletas edesfecho satisfatório ou insatisfatório, quando comparadoscom pacientes que não praticavam esporte (p = 0,180). Nãohouve correlação entre sexo, idade ou dominância com o des-fecho dos casos.
Dos 38 praticantes de esportes (73,1% do total), seis nãoretornaram à prática esportiva prévia, com um caso de espor-tista profissional.
Onze ombros (21,2%) apresentaram maus resultados. Des-ses, sete (13,4%) permaneceram instáveis: dois pacientes(3,8%) tiveram novos episódios de luxação e cinco (9,6%)tinham teste da apreensão positivo, dos quais três evoluíramcom pseudoartrose do processo coracoide associada. Houvequatro casos de complicações (7,7%): três pseudoartroses seminstabilidade (5,8%) e uma soltura precoce do material de sín-tese (1,9%) no pós-operatório de 15 dias (tabelas 3 e 4).
Discussão
Em nossa casuística, a restrição da amplitude de movimentodo ombro operado ocorreu em todos os planos: 5?na elevação,4?na rotação lateral e uma vértebra na rotação medial. Apesarde haver significância estatística, a diminuição da mobilidadefoi muito discreta. Ikemoto et al.18avaliaram 26 pacientes,
com tempo médio de seguimento de 38 meses, e tambémobservaram uma restrição da mobilidade do ombro operadoem todos os planos, mais acentuadamente para os movi-mentos de rotação lateral. Godinho e Monteiro11tiveram umnúmero maior de pacientes com perda na rotação medial (13de 40); a rotação lateral apresentou-se limitada em apenas11 pacientes, em média 14,1o. Já Hovelius et al.19observaram,em seu estudo prospectivo com 112 pacientes, que havia umaperda de rotação lateral, em um acompanhamento de dois acinco anos, com perda de 19?em adução e 21?em abdução.
Schroder et al.20relataram bons e excelentes resultadosfuncionais e de estabilidade em seus estudos retrospectivosdo procedimento de Latarjet8com base no escore de Rowe;3amédia foi de 81,8 em 52 pacientes, dentre os quais 36 foram
considerados excelentes, cinco regulares e 11 ruins,20isto é,30,7% de resultados insatisfatórios. Encontramos em nossoestudo nove (17,3%) pacientes com base nos escores de Rowe3e UCLA,17que foram considerados como resultado insatisfa-tório (regular/ruim) (tabela 2).
Acompanhamos quatro pacientes (7,7% do total deombros) portadores de epilepsia em nosso estudo e obser-vamos que houve uma correlação entre a convulsão emaus resultados/complicações, com significância estatística(p = 0,026). A única paciente que controlou bem o quadro con-vulsivo teve um resultado excelente. Tivemos um caso derevisão cirúrgica, no pós-operatório de nove meses, em umapaciente que sofreu fratura do enxerto e quebra do mate-rial de síntese (fig. 1), após novo episódio convulsivo. Essesdados estão de acordo com o que encontramos na literatura.Raiss et al.21publicaram um artigo no qual foram avaliados,retrospectivamente, 14 ombros de 12 pacientes, portadores deepilepsia, submetidos ao procedimento de Latarjet,8e obser-varam uma taxa de recidiva das luxações em 43% dos casos,assim como Checchia et al.,22que, ao estudar técnicas paratratamento da LRA em pacientes epiléticos, encontraram 42%de recidiva. Os autores atribuem o resultado ruim ao maucontrole clínico das crises convulsivas. Raiss et al.21conside-ram que apenas pacientes bem controlados do ponto de vistaneurológico e que sofram luxações recorrentes durante ativi-dades cotidianas devam ser submetidos ao procedimento deLatarjet,8consideração com a qual compactuamos.
Encontramos uma taxa de recidiva dos episódios deluxação de 3,8% (dois casos). Um deles é o caso da pacienteportadora de epilepsia mal controlada que teve nove episódios
de luxação e o outro trata-se de um paciente que sofreu umacidente automobilístico (capotamento) no quarto mês apósa cirurgia e evoluiu com quadro de instabilidade após o inci-dente.
Griesser et al.,23em uma revisão sistemática com 1.904ombros, obtiveram uma taxa de recidiva de 2,9%.23Läder-mann et al.24relataram uma taxa de reluxação de 1,7% na suacasuística de 117 ombros, 3,4% persistiram com apreensãopositiva.24No nosso trabalho, cinco (9,6%) pacientes evoluí-ram com apreensão positiva. Em um desses casos não houveachado objetivo que justificasse esse resultado e acreditamostratar-se de um caso de obtenção de ganhos secundários(afastamentos ou benefícios financeiros). Um segundo casotratava-se de um paciente com problemas psiquiátricosgraves e uma difícil interpretação subjetiva ao exame clínico.Nos outros três pacientes com apreensão positiva associadaà pseudoartrose, que tiveram resultado insatisfatório, atri-buímos as falhas a um mau posicionamento dos enxertos(figs. 2-4), pois em dois pacientes estavam inferiores à suaposição ideal e no outro caso o enxerto estava medializadoe os parafusos não estavam atingindo as duas corticais doosso da glenoide. Esses pacientes foram submetidos a revisãocirúrgica.
Hovellius et al.,25ao reavaliar 319 ombros, verificaram umataxa de recidiva de 5% e acharam uma correlação positivaentre a recidiva e o posicionamento medializado do enxerto.
Uma taxa total de pseudoartrose foi observada em 11,5%dos casos avaliados em nosso estudo, o que corresponde aseis ombros, e três apresentavam também apreensão positivae já foram discutidos anteriormente. Nos outros três pacien-tes (5,8%) com pseudoartrose sem apreensão positiva, houveum caso em que a não consolidação do enxerto, apesar deevidente, não influenciou nas atividades diárias do paciente,que recusou a revisão do procedimento. Esse paciente teve umresultado pela avaliação funcional do UCLA17e do Rowe3de24 e 80, respectivamente. Os outros dois casos foram devidos a
falha técnica: um evoluiu com UCLA17e Rowe3de 12 e 65, res-pectivamente, com grande limitação nas atividades diárias. Aorever seus exames radiográficos, observamos: medialização doenxerto e parafusos unicorticais, um deles quebrou e outro sesoltou no pós-operatório de 28 meses e o paciente foi subme-tido a revisão cirúrgica. O outro, sem episódios de reluxação doombro, não foi reabordado porque evoluiu a óbito por causasexternas.
No seu estudo retrospectivo, Walch e Boileau15encon-traram uma taxa de pseudoartrose de 2,4% e relacionarama causa dessa complicação ao posicionamento unicorticaldos parafusos. No entanto, não encontraram influência dessa
complicação na avaliação final. Nesse mesmo estudo, no quala técnica é descrita, os autores recomendam que os para-fusos sejam bicorticais e que o posicionamento do enxertodeve ser feito com muita cautela, com o membro em rotaçãointerna, para aceitar um discreto posicionamento medial deno máximo alguns milímetros e evitar a margem lateral daglenoide. A perfuração deve ser feita em um plano paraleloà superfície articular.15Concordamos que essa é a melhorposição do enxerto e dos parafusos (figs. 5 e 6) e lembramosque a cavidade glenoidal tem cerca de 30 a 40?de anteversão eo enxerto não deve avançar para dentro da articulação, e simconstituir uma continuação da superfície articular.
Um dos casos evoluiu com soltura precoce do materialde síntese no pós-operatório imediato de duas semanas e o
paciente foi submetido a novo procedimento cirúrgico pararefixação do coracoide. Foi excluída a hipótese de processoinfeccioso. Analisamos as imagens radiográficas e concluímosque houve falha técnica, pois o enxerto havia ficado inferior emedializado e foi a provável causa dessa soltura.
Griesseret al.23relataram uma taxa de complicações de30%, tais como: recidivas, lesões neurovasculares, hemato-mas, infecções, pseudoartroses do enxerto e restrições demovimento.23Não tivemos casos de lesão neurovascular,hematoma ou infecção.
Este trabalho tem alguns limitantes, como ser retros-pectivo, ter um seguimento mínimo de apenas um ano,pois alterações como artrose (descritas como uma dascomplicações do procedimento de Latarjet)8precisam de umtempo pós-operatório mais longo para ser evidenciadas nasradiografias. Para uma conclusão mais precisa a respeito daevolução dos pacientes epiléticos acreditamos que precisa-mos de uma amostra maior, apesar dos resultados bastantesugestivos quanto à relação convulsão/mau resultado. Emcompensação, temos como pontos positivos uma amostra bas-tante adequada, com um número suficiente de pacientes comcaracterísticas epidemiológicas bastante uniformes, operadosexatamente da mesma maneira, o que elimina variáveis quepoderiam alterar nossos resultados.
Conclusões
O procedimento de Latarjet para correção da LRA leva a bonse excelentes resultados em 82,7% dos casos. As complicaçõesobservadas estão relacionadas a erros de técnica.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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