a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Entre 234 milhões de cirurgias feitas no mundo em 2004,o equivalente a uma operação para cada 25 pessoas, doismilhões resultaram em óbito no período perioperatório e cercade sete milhões evoluíram com complicações, entre essas50% foram consideradas evitáveis. Frente à magnitude do pro-blema, em 2009 a Organização Mundial de Saúde estabeleceu10 objetivos com vistas a garantir e promover a segurança dopaciente cirúrgico; o sexto objetivo preconiza que a equipeusará métodos conhecidos para minimizar o risco de infecçãocirúrgica e o décimo considera que os hospitais e os sis-temas de saúde pública devem estabelecer vigilância sobrecapacidade, volume e resultados cirúrgicos.1Desse modo,considera-se que estudos epidemiológicos podem contribuirpara o planejamento de ações preventivas de infecções cirúr-gicas e melhoria da qualidade do atendimento prestado.
A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é uma das mais gra-ves complicações e definida como aquela que se manifestaaté 30 dias após o procedimento cirúrgico. Em cirurgias comimplante ou prótese considera-se o período de até um anocomo critério de diagnóstico.2Para o Center for Diseases Con-trol and Prevention, nos Estados Unidos da América, a ISC éresponsável por, aproximadamente, 17% de todas as infecçõesrelacionada à assistência à saúde;3no Brasil é a terceirainfecção mais incidente, acomete entre 14% a 16% dos paci-entes hospitalizados4e para a Organização Mundial de Saúdeesse agravo representa 37% entre as infecções.1A ISC pode serclassificada como superficial ou profunda; são consideradassuperficiais aquelas que envolvem apenas pele e subcutâneoe profundas as que envolvem tecidos profundos da incisão,como fáscia e musculatura.
Entre os procedimentos cirúrgicos ortopédicos com pró-tese, as artroplastias total de quadril (ATQ) e total de joelho(ATJ) são feitas para o tratamento de dor crônica refra-tária decorrente, em sua maioria, de osteoartrose, lesõesocasionadas por artrite reumatoide, necrose avascular efraturas.5A artroplastia proporciona melhor qualidade devida, contudo, entre as possíveis complicações destaca-sea ocorrência de infecção pós-operatória.6,7Essa é conside-rada uma complicação grave pela morbidade associada ao prolongamento da internação e necessidade de reinter-venções cirúrgicas e pode culminar no encurtamento do mem-bro afetado, em deformidades graves e óbito.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasilreconhece a importância de ações de prevenção e lançou expe-rimentalmente em 2014 o programa para o Registro Nacionalde Artroplastias. Essa iniciativa permitirá a rastreabilidade dosimplantes e, a partir da base de dados e estudos epidemioló-gicos, o estabelecimento de ações para a redução de riscos,avaliação da qualidade dos implantes, além da prevenção decomplicações pós-operatórias, e contribuirá para a segurançado paciente cirúrgico.8O rápido diagnóstico clínico e labo-ratorial de ISC em próteses articulares pode aumentar aschances de resolução do problema, uma vez que são eventosgraves e de alto custo9e o conhecimento da epidemiologiadessas complicações contribui para sua prevenção. A vigi-lância epidemiológica, notificação dos casos de infecção erealimentação das informações à equipe cirúrgica tambémconstituem estratégias na prevenção desses agravos, além deestimular o comprometimento da equipe multiprofissional.10Nesse sentido, conhecer a epidemiologia dos casos de artro-plastias que evoluíram para infecção contribui para subsidiarações corretivas e preventivas, bem como para promoção dasegurança do paciente cirúrgico. Desse modo, os objetivosdesta pesquisa foram caracterizar as artroplastias, calcular ataxa de infecção cirúrgica e identificar fatores de risco relaci-onados.
Método
Trata-se de estudo de coorte retrospectivo, a partir de dadoscoletados prospectivamente, aprovado por Comitê de Ética emPesquisa sob o registro 1102.027.11.04/CAAE 0026.0.091.208-11,e foi feito em hospital de ensino da capital paranaense.
O período da pesquisa compreendeu 36 meses (janeiro de2010 a dezembro de 2012) e incluiu todos os procedimentoscirúrgicos de artroplastias de quadril ou de joelho. A partir dabase de dados relativa às cirurgias do período do estudo, foramconsultados os prontuários físicos e eletrônicos e as fichas denotificação de infecção geradas pelo Serviço de Controle deInfecção Hospitalar. A notificação das infecções hospitalares
decorreu de vigilância epidemiológica prospectiva, durante ahospitalização e o retorno ambulatorial, no período de até umano após a cirurgia; os critérios, o diagnóstico e a classificaçãoda infecção usados foram os preconizados pelo Center ofDisease Control and Prevention11e pela Agência Nacional deVigilância Sanitária, do Ministério da Saúde do Brasil.
A partir das fontes documentais, os seguintes dados foramcoletados e alimentaram planilha do programa Microsoft Excel2007: registro e nome do paciente, idade, sexo, diagnósticomédico que motivou a cirurgia, data de admissão e de saída(alta ou óbito), tipo de artroplastia feita (primária ou secundá-ria), local do procedimento (ATQ ou ATJ), procedimento uni oubilateral concomitante, horário do início e término da cirur-gia e evolução do paciente. Dos casos que evoluíram com ISC,foram também coletadas informações relativas às culturas fei-tas e aos microrganismos isolados, caracterização da infecção(superficial, profunda, de órgão ou espaço), reinternação,reintervenção cirúrgica e desfecho clínico.
Os dados foram analisados com auxílio do programa esta-tístico Statistical Package for the Social Sciences v. 20.0 e osresultados obtidos de variáveis quantitativas foram descri-tos por médias, desvios padrões, valores mínimos e valoresmáximos. Variáveis qualitativas foram descritas por frequên-cias e percentuais, tais como as relativas o sexo, númerode cirurgias por paciente, diagnóstico médico de base,descrição e tipo da cirurgia e evolução, ou não, para infecção.Para avaliação da associação entre duas variáveis qualitati-vas dicotômicas foi considerado o teste exato de Fisher. Acomparação dos grupos definidos pela infecção (sim ou não),em relação à idade, foi feita por meio do teste t de Student paraamostras independentes; e a comparação entre cirurgias, come sem infecção, em relação ao tempo de duração da cirurgia,foi feita por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney.Para a comparação do tempo pré-operatório com o tempo deinternação pós-operatório, entre casos de cirurgias que evo-luíram e que não evoluíram para infecção, foi usado o testenão paramétrico de Wilcoxon. Os valores de p < 0,05 indicaramsignificância estatística.
Resultados
No período do estudo foram feitas 421 artroplastias totais em346 pacientes, 213 (50,59%) ATQ e 208 (49,41%) ATJ; 146 (42,2%)em homens e 200 (57,8%) em mulheres. A idade dos pacientesvariou entre 13 e 92 anos com média de 59,17 (DP = 14,7); 276(79,8%) foram submetidos a apenas uma cirurgia, 65 (18,8%) aduas cirurgias e cinco (1,4%) a três artoplastias. Todos os paci-entes, na primeira cirurgia, receberam um grama de cefazolinaaté 30 minutos antes da incisão cirúrgica e esse antibióticoprofilático foi mantido por até 24 horas da cirurgia, de acordocom o protocolo institucional para as cirurgias de próteseortopédica. Nas reintervenções cirúrgicas por infecção o tra-tamento foi específico para cada caso. Entre os diagnósticosde base para a indicação cirúrgica destaca-se a prevalência decoxartroses e gonartroses (tabela 1).
Em relação ao tipo de cirurgia, 378 (89,8%) foram primá-rias (199 ATQ e 179 ATJ) e 43 (10,2%) foram de revisão. Dessas,14 revisões de ATQ e 29 de ATJ (tabela 2). A prevalência de ISCem ATQ primária foi de 3%, em ATJ primária foi de 6,14% e
de revisão de ATJ foi de 3,45%. Aplicando-se o teste exato deFisher verificou-se não haver diferença significativa da ocor-rência de infecção entre as cirurgias primárias e as de revisão(p = 0,707).
Ocorreram 18 casos de infecção em 18 pacientes, que resul-taram em taxa de prevalência de 4,3%; todos os pacientesreinternaram para tratamento, 15(83,33%) foram reoperados edois (11,1%) evoluíram para óbito associado ao agravo. A taxade prevalência de infecção nas ATQ foi de 2,8% (seis casos) enas ATJ foi de 5,78% (12 casos). Prevaleceram infecções classi-ficadas como de órgão/espaço (77,78%, n = 14), cinco em ATQ enove em ATJ, seguidas de infecções profundas (22,22%, n = 4),uma em ATQ e três em ATJ. O tempo médio do procedimentocirúrgico entre os casos que evoluíram e os que não evoluírampara infecção está apresentado na figura 1. Testou-se a hipó-tese nula de que o tempo de cirurgia era igual nos dois grupos,versus a hipótese opcional de tempos diferentes, por meio doteste de Mann-Whitney; o resultado indicou uma tendênciade que os tempos sejam diferentes (p = 0,067).
Dos 18 pacientes que apresentaram infecção, 14 erammulheres em uma população de 200 pacientes; e quatro eramhomens em uma população de 146 pacientes; aplicando--se o teste exato de Fisher concluiu-se não haver diferença
significativa na proporção de infecções entre homens e mulhe-res (p = 0,134). Em relação à idade, a média entre os casos queevoluíram com infecção foi de 55,4 anos (DP = 17,5) e a médiaentre os casos que não evoluíram com infecção foi de 59,4 anos(DP = 14,6). Por meio do teste t de Student concluiu-se que amédia de idade não foi diferente nos grupos (p = 0,265).
Considerando todas as cirurgias (n = 421), o tempo médiode internação foi de 5,9 dias (DP = 6,2), com mínimo de dois emáximo de 69; o tempo médio de permanência hospitalar nareinternação foi de 24,1 dias, com mínimo de cinco e máximode 57 (DP 16,9). No que se refere ao tempo de internaçãopré e pós-operatório, testou-se a hipótese nula de igualdadede tempo médio de internação entre o grupo que desenvol-veu infecção e o grupo que não desenvolveu infecção, pormeio do teste não paramétrico de Mann-Whitney. Não houvediferença significativa no tempo de internação pré-operatórioentre os grupos (p = 0,258); tampouco no tempo de internaçãopós-operatória (p = 0,225), como apresentado na tabela 3.
Entre os 18 casos de infecção, em 17 houve coleta de mate-rial para cultura; Staphylococcus aureus foi mais comumenteidentificado (tabela 4).
Discussão
O perfil clínico-epidemiológico dos pacientes submetidos acirurgias de artroplastia no período estudado é caracterizadopor pacientes com diagnóstico predominante de coxartrose egonartrose, com mediana de 59,17 anos e submetidos à cirur-gia primária. Houve maior frequência de mulheres submetidasà cirurgia, o que corrobora estudo de revisão sobre fatoresassociados à osteoartrite de joelho feito por Zhang e Jordan12em 2010, o qual indicou ser a mulher mais acometida porosteoartrose após a menopausa, devido à mudança hormo-nal; em relação à evolução para infecção, não houve diferençasignificativa entre homens e mulheres. A média de idade dospacientes submetidos à ATQ e ATJ referida por pesquisadores variou entre 63 e 75 anos,7,12,13superior aos resultados destapesquisa, que foram de 59 anos. As doenças articulares quemais acometem os indivíduos submetidos à ATQ e ATJ são asosteoartroses.5,6,13Piano, Golmia e Scheinberg fizeram estudono Brasil e demonstraram que o perfil diagnóstico dos pacien-tes chegou a 92,4% apenas para osteoartroses e 2% para artriteinflamatória.14Nesta pesquisa, embora a classificação dosdiagnósticos seja mais específica, de modo geral os resultadossão semelhantes, porém com maior prevalência de artrite.
Outro estudo feito em hospital brasileiro por Lenza et al.13descreveu as características epidemiológicas e os eventosadversos dos pacientes submetidos à ATQ e ATJ; a prevalênciade ISC superficial foi de 1,45% em ATQ e 1,2% em ATJ, o que exi-giu tratamento com antimicrobianos, mas sem a necessidadede reintervenção cirúrgica. Em estudos semelhantes, a taxa deISC foi de 6,42% em 592 pacientes submetidos à ATJ primária15e nas revisões de ATJ variou entre 9%16e 25,2%.17Nesta pes-quisa, a incidência de infecção profunda e de órgão/espaçoem ATQ foi de 2,8% e em ATJ de 5,78% e todos os pacientesforam submetidos à antibioticoterapia e reintervenção cirúr-gica. Infecções profundas apresentam adesão, colonização,formação de biofilme e adesão bacteriana ao material implan-tado, além de transformar-se em barreira, o que impede aação dos antibióticos; como a propagação bacteriana sobreo biomaterial torna a infecção crônica e resistente, a opçãode tratamento é a retirada do implante.18Whitside et al.19consideraram padrão-ouro para o tratamento de infecção dasATJ a retirada do implante e nova intervenção cirúrgica pararevisão em dois tempos, com a administração de antibióticoendovenoso por seis semanas e preenchimento da cavidadearticular com espaçador de cimento ortopédico acrescido deantibiótico.
Observa-se aumento na ocorrência de infecções em próte-ses articulares, considerada como agravo preocupante, não sópelo seu potencial de gravidade, evidente influência sobre amorbimortalidade dos pacientes, mas também pelo alto custoaos pacientes e ao sistema de saúde.9,18Estudo retrospectivofeito no Brasil por Dal-Paz et al.20estimou, em relação a 34pacientes submetidos à ATJ e que evoluíram para infecção,custo adicional de US$ 91.843.75.
A equipe multidisciplinar pode usar dados de estudosbaseados em evidências para melhor usar recursos e evitargastos desnecessários;12entre as ações para prevenção dessasinfecções, reduzir custos e melhor usar os recursos hospi-talares é essencial contar com profissionais com formaçõesdiversas, inclusive dos departamentos financeiro e de recur-sos humanos, para compartilhar informações, avaliar rotinase fazer modificações, quando necessário.
Considerando todas as cirurgias desta pesquisa, o tempomédio de internação foi de 5,9 dias (DP = 6,2), com mínimode dois e máximo de 69. O aumento do tempo de internação do paciente é uma variável diretamente relacionada à ocor-rência de infecção e aos custos financeiros. Períodos deinternação prolongados, assim como reinternações, elevamos custos hospitalares, além de desencadear morbidadesassociadas à hospitalização. O ideal, para que a média dotempo de internação não se torne um fator de risco parao paciente, é não ultrapassar cinco dias de permanência;21considerando todas as cirurgias analisadas, o tempo médiode internação ultrapassou o tempo sugerido e foi signifi-cativamente maior entre os pacientes que evoluíram parainfecção, o que pode incorrer também em aumento dos custosfinanceiros.
Quanto à duração do procedimento, Ercole et al.22demons-traram que entre os casos de infecção 79,4% ocorreram empacientes submetidos a cirurgias ortopédicas com duraçãomaior do que 120 minutos. Nesta pesquisa a média do tempocirúrgico, para os casos que evoluíram com infecção, foi de138,6 minutos e para os que não evoluíram foi de 126. Emborasem diferença estatística significativa, o resultado aponta paratendência de que os tempos sejam diferentes (p = 0,067) e rei-tera esse fator como de risco para o desenvolvimento de ISC.A predominância de Staphylococcus aureus nas culturas cor-robora a literatura10,23e ainda que a maioria das cirurgiastenha sido primária, a cirurgia secundária não se eviden-ciou como fator associado à infecção; assim como o sexo e aidade.
Conclusão
Houve equivalência entre ATQ e ATJ, com prevalência decoxartrose e gonartrose bilaterais e artroplastias primárias. Asinfecções em ATJ primária foram mais prevalentes e não foramidentificados fatores de risco com significância estatística; otempo cirúrgico apontou uma tendência de risco associado.Houve predominância de Staphylococcus aureus como agenteetiológico das infecções, o que evidencia a importância dopreparo cirúrgico, bem como do aprimoramento do tempocirúrgico, como medida de prevenção.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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