a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O ligamento patelofemoral medial (LPFM) é uma faixa detecido retinacular que liga o epicôndilo medial do fêmur àborda medial da patela. Vários estudos mostraram que o LPFMé o restritor primário do deslocamento lateral patelar e oprincipal responsável por evitar a luxação da patela que con-tribui com 50-80% da contenção medial.1,2Conforme Amiset al.,3o LPFM tem força tênsil média de 208 N, porém, comodemonstrado por Mountney et al.,4sua limitada capacidadede alongamento resulta em ruptura total nos casos de luxaçãopatelar completa.
Nos casos de luxação recidivante da patela o tratamentocirúrgico é indicado, já que a reconstrução anatômica do LPFMé essencial para a restauração da estabilidade patelar.3,5-7Dessa forma, diversas técnicas de reconstrução do LPFM foramdesenvolvidas, a maioria delas com a substituição do liga-mento rompido por um enxerto tendinoso.
Vários estudos têm identificado a localização do LPFM3,11,12e acreditam que a restauração anatômica é essencial parareproduzir isometria e função normais do ligamento.13,14Parâ-metros ósseos e radiográficos podem auxiliar o cirurgiãona verificação do posicionamento adequado do ligamentoreconstruído.
O ponto femoral é o que mais contribui para a isometria doLPFM e é o mais importante para o sucesso da cirurgia, porémsua reprodução é mais difícil e mais sujeita a falhas.
Contudo, há poucos relatos que correlacionam o posi-cionamento do túnel femoral e o quadro clínico após areconstrução. Por meio de um estudo retrospectivo de pacien-tes submetidos à reconstrução do LPFM, objetivamos analisaro posicionamento do túnel femoral, por meio de radiografias,e correlacioná-lo com os resultados clínicos e escores funcio-nais.
Casuística e método
Entre janeiro de 2008 e fevereiro de 2013, a reconstrução doLPFM foi feita em 30 joelhos de 26 pacientes com quadro deluxação recidivante da patela, nove homens e 17 mulheres.A média de idade no período da cirurgia foi de 25,8 anos, variação entre 16 e 46 anos. O joelho direito foi afetado em13 casos, enquanto o esquerdo em 17. O seguimento mínimofoi de sete meses e o máximo de 62 meses, com média de 24,3meses. Foi feita a correlação entre o ponto de inserção femo-ral do enxerto, por meio de radiografia simples do joelho, e oquadro clínico pós-operatório, por meio das escalas de Kujalae de Lysholm.
Como critérios de inclusão, foram selecionados pacien-tes com instabilidade patelofemoral objetiva. Foram excluídosdo trabalho pacientes com fise aberta, artrose patelofemoral,alterações da TAGT e altura patelar que necessitaram de proce-dimentos adicionais de realinhamento patelar distal. Tambémforam excluídos aqueles com lesões associadas no membrooperado que pudessem influenciar direta ou indiretamente noresultado final.
Três cirurgiões (LFBPJ, MHFC e OPN) fizeram asreconstruções com o enxerto do tendão semitendíneo.Na patela era feito um túnel transverso no terço médio--superior. O túnel femoral foi confeccionado por meio depalpação dos marcos anatômico entre o tubérculo dos aduto-res e o epicôndilo medial (Ponto de Nomura)15ou por meio defluoroscopia no cruzamento de uma linha tangente ao côndilomedial e sua perpendicular na projeção da cortical posterior,método de Schöttle et al.,16de acordo com a preferência docirurgião. O enxerto foi fixado no túnel femoral com parafusode interferência absorvível ou metálico rombo com o joelhofletido de 30 a 45 graus.
As radiografias foram feitas em AP, perfil e axial de patelano pré-operatório e no fim do seguimento. O método radiográ-fico usado para avaliar o posicionamento do túnel femoral foio descrito no plano sagital por Schöttle et al.16e foi determi-nado como inserção femoral do LPFM, o ponto 1 mm anteriorà cortical femoral posterior, 2,5 mm distal à origem do côn-dilo femoral medial e proximal à linha de Blumensat (fig. 1);foi descrita uma área de 5 mm de diâmetro. Definiram-sedois grupos, A e B, de pacientes com seus túneis respectiva-mente dentro e fora dessa área anatômica predeterminada,de acordo com o ponto radiográfico da inserção femoral doenxerto.
Na análise estatística, para comparar as médias dos escoresobtidos pelos grupos citados, foi usado o teste não paramétricode Wilcoxon, por não precisar da suposição de normalidadedas medidas de escores. A diferença entre as médias será
considerada significativa se o p-valor obtido for menor do que0,05. As análises foram feitas no software livre R versão 3.0.1.
O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisada instituição sob o número CAAE 19486313.6.0000.5128.
Resultados
Do grupo A, fizeram parte 20 pacientes e 22 joelhos.A pontuação média obtida pela escala de Kujala foi de 89,6,variação entre 64 e 100. Pela escala de Lysholm, a pontuaçãomédia foi de 92,4, variação entre 77 e 100, traduzida como11 resultados excelentes, oito bons e três regulares. Nenhumresultado foi considerado ruim.
Do grupo B, participaram oito pacientes e oito joelhos.A pontuação média alcançada pela escala de Kujala foi de 84,7,
variação entre 57 e 98. Pela escala de Lysholm, a pontuaçãomédia foi de 92, variação entre 76 e 100, traduzida como qua-tro resultados excelentes, três bons e um regular. Assim comono grupo A, nenhum resultado foi considerado ruim. O princi-pal erro de fixação do enxerto foi posicionamento anterior em37,5% casos e superior em 62,5% casos.
A tabela 1 mostra as estatísticas descritivas e o p-valor doteste de comparação das médias dos escores obtidos via escalaLysholm para os grupos A e B. A média para o grupo A foide 92,45 (desvio-padrão = 6,58). Para o grupo B a média foi de92 (desvio-padrão = 8,80). A diferença entre as médias não foisignificativa (p = 0,8967).
A tabela 2 apresenta as estatísticas descritivas e o p-valordo teste de comparação das médias dos escores obtidos viaescala Kujala para os grupos A e B. A média para o grupo A foide 89,68 (desvio-padrão = 9,87). Para o grupo B a média foi de84,75 (desvio-padrão = 14,27). A diferença entre as médias nãofoi significativa (p = 0,4109).
A tabela 3 mostra o resultado dos escores obtidos pelogrupo total sem separação.
Quatro pacientes foram submetidos à reconstrução bila-teralmente. Dois deles apresentaram o túnel dentro da regiãoanatômica em ambos os joelhos. Nos outros dois, foi obtido umtúnel de localização satisfatória apenas em um lado, porémnão houve diferença nos resultados dos escores funcionais.
Discussão
Diversos autores têm defendido a reconstrução do LPFM parao tratamento da instabilidade patelar, em substituição aorealinhamento proximal.17-20Independentemente da técnicausada, a reconstrução do LPFM tem produzido boa estabili-dade patelar. Em artigo de revisão, Lind et al.21observaramausência de recidivas pós-reconstrução em cinco de oito
estudos; e nos três restantes, taxas de reluxação inferioresa 7%, o que pode ser considerado como sucesso, visto queem outros procedimentos de estabilização patelar as taxas dereluxação são descritas de 10-35%.7Neste estudo também nãohouve recidiva de luxação patelar.
Assim como Servien et al.,22usou-se, neste estudo, ométodo radiográfico de Schöttle et al.16para preestabelecero ponto de inserção femoral do enxerto, com modificação dazona de 5 mm de diâmetro para ± 7 mm, devido o diâmetro dotúnel femoral. O mau posicionamento do túnel foi consideradoquando esse se encontrava fora de qualquer parte do ponto deSchöttle et al.16Obteve-se um bom posicionamento da fixaçãofemoral (grupo A) em 73,33% dos nossos casos e mau posici-onamento (grupo B) em 26,67%, resultado semelhante ao deServien et al.,22que obtiveram 70% de pontos femorais dentroda região anatômica.
McCarthy et al.23fizeram um estudo retrospectivo de50 pacientes submetidos à reconstrução do LPFM isolada ouassociada ao realinhamento distal. A determinação do posi-cionamento do túnel foi também pelo método de Schöttleet al.16e os pacientes foram avaliados pela escala de KOOS.Em 36 casos (64%), o túnel foi considerado fora da posiçãoanatômica. Seus resultados estão em concordância com osobtidos neste trabalho e no de Servien et al.,22já que não houvediferença estatisticamente significativa nos escores funcio-nais entre os grupos, quando comparado o posicionamentoanatômico no fêmur.
No presente estudo, observaram-se 86,36% de resultadosbom/excelente pela escala de Lysholm no grupo A e o res-tante apresentou resultado regular (13,64%); nenhum pacienteapresentou resultado ruim. Já no grupo B, 87,5% dos paci-entes apresentaram resultados bom/excelente. Os demaisapresentaram resultado regular (12,5%) e nenhum pacienteapresentou resultado ruim. Esses resultados são semelhan-tes aos obtidos por Servien et al.,22que não encontraramcorrelação entre o posicionamento do túnel femoral e a análisedo IKDC.
Hooper et al.24avaliaram 72 joelhos de 68 pacientes sub-metidos à reconstrução LPFM pela escala de Kujala, Lysholme Tegner. O posicionamento radiográfico também foi ava-liado pelo método de Schöttle et al.16e que 46 pacientes(71,7%) apresentavam túnel femoral na região anatômica,muito semelhante ao obtido neste trabalho e no de Servienet al.22Diferentemente deste estudo, porém, os resultadosforam significativamente melhores nos pacientes com túneisanatômicos do que no grupo em que o túnel estava fora daposição (Kujala p = 0,028 e Lysholm p = 0,012). Esses resulta-dos foram obtidos após a exclusão de pacientes com displasiatroclear severa da avaliação.
Há o questionamento se aqueles túneis mal posiciona-dos irão levar ao aumento da incidência de osteoartrose emlongo prazo, já que nesses estudos, em que foram encontra-dos resultados semelhantes entre os grupos, o seguimento foide curto prazo. Stephen et al.,25em um estudo biomecânicoem cadáveres, demonstraram que o túnel femoral mal posici-onado, proximal ou distal em relação à sua posição anatômicalevou a um significante aumento na pressão de contato medialpatelar e inclinação patelar medial durante a flexo-extensão.Isso demonstra a necessidade de uma posição correta dotúnel femoral para a restauração da cinemática patelofemoral. Achados semelhantes também são descritos pelospróprios autores em outro estudo biomecânico26e por Eliase Cosgarea14e Beck et al.
Em nosso meio, Bitar et al.28compararam os resultados dareconstrução do LFPM com tendão patelar com os resultadosdo tratamento conservador da luxação primária de patela eobtiveram resultados superiores no grupo submetido à cirur-gia. O grupo cirúrgico apresentou pontuação média de 88,9no escore de Kujala, semelhante ao resultado deste estudo,que foi de 88,3 pelo mesmo escore. Naquele grupo, não houverelatos de recorrências ou subluxações, assim como neste tra-balho.
Gonçalves et al.29avaliaram 23 pacientes que foram sub-metidos à reconstrução do LPFM com enxerto livre de tendãosemitendíneo. Após acompanhamento mínimo de 24 meses,22 pacientes foram avaliados pelos protocolos clínicos deKujala e de Lysholm. Segundo o protocolo de Lysholm, ospacientes apresentaram pontuação média de 93,36 pontosno pós-operatório e pelo protocolo de Kujala a pontuaçãomédia foi de 83,54 pontos. Esses resultados foram semelhan-tes aos apresentados pelo presente estudo, com 92,33 e 88,37,respectivamente. Da mesma maneira, pode-se observar quea reconstrução do ligamento patelofemoral medial mostrouexcelentes resultados em curto prazo, quando avaliada porprotocolos clínicos.
Conclusão
Não se demonstrou neste estudo correlação entre o bomposicionamento radiográfico femoral do enxerto e resultadosclínicos funcionais superiores na reconstrução do ligamentopatelofemoral medial. No entanto, deve-se ter cautela nainterpretação desses resultados devido ao tempo curto deseguimento.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints tolateral patellar translation in the human knee. Am J SportsMed. 1998;26(1):59-65.2. Panagiotopoulos E, Strzelczyk P, Herrmann M, Scuderi G.Cadaveric study on static medial patellar stabilizers: thedynamizing role of the vastus medialis obliquus on medialpatellofemoral ligament. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2006;14(1):7-12.3. Amis AA, Firer P, Mountney J, Senavongse W, Thomas NP.Anatomy and biomechanics of the medial patellofemoralligament. Knee. 2003;10(3):215-20.4. Mountney J, Senavongse W, Amis AA, Thomas NP. Tensilestrength of the medial patellofemoral ligament before andafter repair or reconstruction. J Bone Joint Surg Br.2005;87(1):36-40.5. Davis DK, Fithian DC. Techniques of medial retinacular repairand reconstruction. Clin Orthop Relat Res. 2002;(402):38-52.6. Nomura E, Inoue M. Surgical technique and rationale formedial patellofemoral ligament reconstruction for recurrentpatellar dislocation. Arthroscopy. 2003;19(5):E47.7. Sandmeier RH, Burks RT, Bachus KN, Billings A. The effectof reconstruction of the medial patellofemoral ligament onpatellar tracking. Am J Sports Med. 2000;28(3):345-9.8. Ellera Gomes JL, Stigler Marczyk LR, Cesar de Cesar P, JungblutCF. Medial patellofemoral ligament reconstruction withsemitendinosus autograft for chronic patellar instability:a follow-up study. Arthroscopy. 2004;20(2):147-51.9. Fithian DC, Paxton EW, Cohen AB. Indications in thetreatment of patellar instability. J Knee Surg. 2004;17(1):47-56.10. Smirk C, Morris H. The anatomy and reconstruction of themedial patellofemoral ligament. Knee. 2003;10(3):221-7.11. Nomura E, Horiuchi Y, Inoue M. Correlation of MR imagingfindings and open exploration of medial patellofemoralligament injuries in acute patellar dislocations. Knee.2002;9(2):139-43.12. Nomura E, Inoue M, Osada N. Anatomical analysis of themedial patellofemoral ligament of the knee, especially thefemoral attachment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2005;13(7):510-5.13. Bicos J, Carofino B, Andersen M, Schepsis AA, Fulkerson JP,Mazzocca A. Patellofemoral forces after medialpatellofemoral ligament reconstruction: a biomechanicalanalysis. J Knee Surg. 2006;19(4):317-26.14. Elias JJ, Cosgarea AJ. Technical errors during medialpatellofemoral ligament reconstruction could overloadmedial patellofemoral cartilage: a computational analysis.Am J Sports Med. 2006;34(9):1478-85.15. Steensen RN, Dopirak RM, McDonald WG 3rd. The anatomyand isometry of the medial patellofemoral ligament:implications for reconstruction. Am J Sports Med.2004;32(6):1509-13.16. Schöttle PB, Schmeling A, Rosenstiel N, Weiler A.Radiographic landmarks for femoral tunnel placement inmedial patellofemoral ligament reconstruction. Am J SportsMed. 2007;35(5):801-4.17. Schöttle PB, Fucentese SF, Romero J. Clinical and radiologicaloutcome of medial patellofemoral ligament reconstructionwith a semitendinosus autograft for patella instability. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13(7):516-21.18. Nomura E, Horiuchi Y, Kihara M. Medial patellofemoralligament restraint in lateral patellar translation andreconstruction. Knee. 2000;7(2):121-7.19. Drez D Jr, Edwards TB, Williams CS. Results of medialpatellofemoral ligament reconstruction in the treatmentof patellar dislocation. Arthroscopy. 2001;17(3):298-306.20. Muneta T, Sekiya I, Tsuchiya M, Shinomiya K. A techniquefor reconstruction of the medial patellofemoral ligament. ClinOrthop Relat Res. 1999;(359):151-5.21. Lind M, Jakobsen BW, Lund B, Christiansen SE. Reconstructionof the medial patellofemoral ligament for treatmentof patellar instability. Acta Orthop. 2008;79(3):354-60.22. Servien E, Fritsch B, Lustig S, Demey G, Debarge R, Lapra C,et al. In vivo positioning analysis of medial patellofemoralligament reconstruction. Am J Sports Med. 2011;39(1):134-9.23. McCarthy M, Ridley TJ, Bollier M, Wolf B, Albright J, AmendolaA. Femoral tunnel placement in medial patellofemoralligament reconstruction. Iowa Orthop J. 2013;33:58-63.24. Hopper GP, Leach WJ, Rooney BP, Walker CR, Blyth MJ. Doesdegree of trochlear dysplasia and position of femoral tunnelinfluence outcome after medial patellofemoral ligamentreconstruction? Am J Sports Med. 2014;42:716-22.25. Stephen JM, Kaider D, Lumpaopong P, Deehan DJ, Amis AA.The effect of femoral tunnel position and graft tension onpatellar contact mechanics and kinematics after medialpatellofemoral ligament reconstruction. Am J Sports Med.2014;42(2):364-72.26. Stephen JM, Lumpaopong P, Deehan DJ, Kader D, Amis AA.The medial patellofemoral ligament: location of femoralattachment and length change patterns resulting fromanatomic and nonanatomic attachments. Am J Sports Med.2012;40(8):1871-9.27. Beck P, Brown NAT, Greis PE, Burks RT. Patellofemoral contactpressures and lateral patellar translation after medialpatelofemoral ligament reconstruction. Am J Sports Med.2007;35(9):1557-63.28. Bitar AC, D'Elia CO, Demange MK, Viegas AC, Camanho GL.Estudo prospectivo randomizado sobre a luxação traumáticade patela: tratamento conservador versus reconstrução doligamento femoropatelar medial com tendão patelar. Mínimode dois anos de seguimento. Rev Bras Ortop. 2011;46(6):675-83.29. Gonçalves MBJ, Carvalho LH Jr, Soares LFM, Gonçalves TJ,Santos RL, Pereira ML. Reconstrução do ligamentopatelofemoral medial para tratamento da luxação recidivanteda patela. Rev Bras Ortop. 2011;46(2):160-4.
