a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é a lesão ligamen-tar mais comum do joelho. Considerando-se que a rupturadesse ligamento atinge principalmente indivíduos jovens eadeptos de práticas desportivas, é necessário que o trata-mento instituído lhes proporcione condições de retorno ao seuesporte.
Procurando alcançar esse objetivo, muitas técnicas foramdesenvolvidas para reconstrução do LCA, especialmente nosúltimos 30 anos, com uso de autoenxertos, aloenxertos ouenxertos sintéticos, bem como com o avanço das técnicasartroscópicas.2Atualmente, as duas opções mais comumenteempregadas para a reconstrução do LCA com autoenxerto sãoos tendões dos músculos isquiotibiais mediais, semitendíneoe grácil quádruplos (ST-G) e o terço central do ligamento dapatela (TP).
Recentemente, numerosos sistemas foram desenvolvi-dos para avaliar os resultados pré e pós-operatórios dospacientes que se submetem a procedimentos cirúrgicos dojoelho.4O uso dessas escalas servirá como parâmetro deavaliação e permitirá, assim, a padronização, a uniformizaçãoe a reprodutibilidade das medidas a que os tratamentos sepropõem.
O Knee Society Score (KSS) combina informações subjetivase objetivas, separa o escore do joelho (dor, estabilidade, arcode movimento, etc.) do escore funcional do paciente (habili-dade de caminhar, subir e descer escadas), avalia o quadroclínico quanto à intensidade da dor, amplitude de movimento,estabilidade no plano anteroposterior e mediolateral, contra-turas em flexão, deformidades e mau alinhamento.
A escala de Lysholm é um dos questionários que mais sãousados para avaliação de sintomas do joelho. É composta poroito questões, com alternativas de respostas fechadas, cujoresultado final é expresso de forma nominal e ordinal: "exce-lente" de 95 a 100 pontos; "bom", de 84 a 94 pontos; "regular",de 65 a 83 pontos e "ruim" quando os valores forem iguais ouinferiores a 64 pontos.
Este artigo tem por finalidade avaliar os pacientes subme-tidos ao tratamento cirúrgico para reconstrução artroscópicado LCA com o autoenxerto de ST-G ou TP. Para se alcançaresse objetivo, foi necessário usar o KSS e a escala de Lysholm,aplicados no pré-operatório imediato e aos seis meses deacompanhamento, e verificar se há superioridade de uma téc-nica sobre outra (ST-G x TP).
Materiais e métodos
Entre setembro de 2013 e agosto de 2014 foi feito um estudolongitudinal, prospectivo e randomizado em pacientes paraos quais havia indicação para o tratamento cirúrgico da lesãodo LCA - queixas de falseio, exame físico e complementarespositivos - com o autoenxerto do terço central do ligamentoda patela (TP) ou os tendões flexores mediais do joelho (semi-tendíneo e grácil quádruplos: ST-G) ipsilaterais.
Os critérios de inclusão considerados foram pacientesregularmente cadastrados no ambulatório de cirurgia do joe-lho, com diagnóstico confirmado de lesão do LCA isolada,
autorização de internação hospitalar (AIH) solicitada e ope-rados apenas pelo pesquisador principal. Como critérios deexclusão consideraram-se lesões complexas do joelho (mul-tiligamentares, osteoartrite, meniscais), cirurgias de revisão,pacientes com patologias inflamatórias, obesidade (índicede massa corpórea > 30), pacientes egressos e operados poroutros cirurgiões e aqueles que se recusaram a assinar otermo de Consentimento Livre e Esclarecido. Apenas foramcontabilizados na metodologia e na análise estatística dosresultados os pacientes que atendiam a todos os critérios deinclusão.
Foram capturadas 40 AIHs no setor convenienteda instituição. De posse desses documentos foi feitaa numeração, de forma aleatória, de 40 pacientes (de 1 a40) que seriam submetidos à reconstrução do LCA por viaartroscópica. Os números pares foram submetidos à correçãocirúrgica com ST-G ipsilaterais fixados com Endobutton®CLno fêmur e um parafuso de interferência de titânio na tíbia eos números ímpares com o TP ipsilateral através de incisãoúnica, fixados com dois parafusos de interferência de titânio,tanto no fêmur quanto na tíbia. Todos os procedimentoscirúrgicos foram feitos sob raquianestesia, com torniquetena raiz da coxa do membro a ser operado com 350 mmHg depressão; os enxertos foram coletados de acordo com grupo dopaciente, foi feita a artroscopia e o túnel femoral foi confecci-onado a partir do portal anteromedial no centro da cicatriz doLCA nativo. O túnel tibial foi criado com guia específico, coma saída no centro do LCA nativo. O protocolo de reabilitaçãopós-operatório foi o mesmo para todos os pacientes. Foi feitano serviço de fisioterapia da própria instituição, onde osfisioterapeutas não tinham conhecimento da pesquisa emcurso.
O grupo de pacientes dos números pares foi composto porum paciente (5%) do sexo feminino e 19 (95%) pacientes dosexo masculino. A idade desses pacientes avaliados variouentre 16 e 52 anos, com média de 32 (desvio padrão ± 8 anos), enove (45%) pacientes estavam na faixa de 30 a 39 anos. Os ladosdireito e esquerdo foram acometidos na mesma porcentagem(50%).
O grupo composto pelos pacientes de numeração ímpar éformado por dois (10%) pacientes do sexo feminino e 18 (90%)do masculino. A idade desses pacientes variou entre 18 e48 anos, com média de 32 ± 9, e nove pacientes estavam nafaixa de 30 a 39 anos. O lado direito foi operado em 11 pacientes(55%) e o esquerdo em nove (45%).
Foram usados para a avaliação dos resultados funcionaiso Knee Society Score e a escala de Lysholm, validados paraa língua portuguesa. O primeiro combina informações sub-jetivas e objetivas e o segundo apresenta oito questões, comalternativas de respostas fechadas, aplicadas na noite anteriorao procedimento cirúrgico e aos seis meses do pós-operatóriocom busca ativa dos pacientes caso não retornassem à con-sulta ambulatorial. Todos os pacientes foram operados peloautor sênior com experiência no tratamento das lesões dosjoelhos e esse não participou do processo de aplicaçãodos questionários no pré e pós-operatório.
Todos os pacientes avaliados nesta pesquisa assinaramo termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foisubmetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e
aprovado com o número de Certificado de Apresentação paraApreciação Ética (CAAE): 18321113.5.0000.0007.
Os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel®e os resultados foram apresentados em tabelas, gráficos emedidas (média, desvio padrão (DP) e coeficiente de variação).Foi feita análise descritiva e inferencial dos resultados. Todasas comparações referentes ao KSS e ao Lysholm foram feitaspor meio do teste de Mann-Whitney. Considerou-se em todasessas comparações um nível de 5% de significância. Todas asvariáveis foram analisadas pelo programa estatístico Minitabversão 14.1.
Resultados
Para garantir a precisão das comparações foi verificada ahomogeneidade das duas amostras. Considerando um nívelde 5% de significância, observou-se que a homogeneidade daamostra, pelo teste de Levene, está garantida (p > 0,05). Ou seja,as idades, os gêneros e lados acometidos são estatisticamenteiguais (tabela 1).
Considerando os resultados dos pacientes submetidos àreconstrução do LCA, com os autoenxertos ST-G (tabela 2)ou TP (tabela 3), foi possível observar, pelo teste de Mann--Whitney, a forte evidência de que no pós-operatório a
capacidade funcional dos pacientes foi significativamentemaior do que no pré-operatório, considerando um nível de 5%de significância (p = < 0,05).
Nas figuras 1 e 2 podemos observar, de forma geométrica,tanto na escala KSS quanto na Lysholm, a melhoria signi-ficativa no pós-operatório de ambos os grupos (ST-G e TP,respectivamente).
Quando feita a comparação da capacidade funcional no prée pós-operatório dos pacientes submetidos aos dois métodosterapêuticos (tabela 4) foi possível observar que pelo teste deMann-Whitney (que usa como parâmetro a mediana) há fortesevidências de que ambas as terapêuticas sejam similares emseus resultados (p = > 0,05) em todas as comparações).
Discussão
O LCA apresenta um pobre potencial de cicatrização espon-tânea quando rompido completamente e cerca de 2/3 dospacientes com essa lesão evoluem para uma acentuadainstabilidade do joelho, que piora com o retorno às ativi-dades físicas, resulta em subluxações recorrentes, evoluipara futuras incapacidades funcionais, lesões meniscais e o
aparecimento precoce de osteoartrose (OA).7-10Dos pacien-tes com ruptura do LCA isolada ou combinada com lesõesmeniscais ou dos ligamentos colaterais, 60-90% evoluirãopara alterações radiográficas indicativas de osteoartrose em10-15 anos, com início dos sintomas 10-20 anos antes do quepacientes com OA primária.
O tratamento conservador, na lesão do LCA, pode funci-onar razoavelmente bem sob determinadas circunstâncias,principalmente em pacientes que apresentam uma exposiçãomínima para atividades de alto risco, uma boa adaptação àinsuficiência ligamentar ou quando já se observa um avançadoprocesso de artrite degenerativa no joelho envolvido.
Nas últimas duas décadas, a pergunta mais comum notocante à cirurgia do LCA tem sido "qual é a melhor esco-lha de enxerto?". O TP era considerado o padrão-ouro paraa reconstrução do LCA. Razões para isso incluem a forçado enxerto, a relativa facilidade de retirada e a cicatrizaçãoosso-osso com fixação segura. Ultimamente, o uso do auto-enxerto do ST-G aumentou em popularidade na escolha doscirurgiões.14A tendência atual do aumento em direção ao usodo ST-G se dá no cuidado de evitar o potencial efeito nega-tivo no mecanismo extensor com TP, bem como morbidade daárea doadora, aí incluindo dor anterior do joelho e risco de fra-tura da patela.15No entanto, a despeito de sua popularidadeaumentada, os enxertos do ST-G também têm suas limitaçõespotenciais, incluindo incorporação do enxerto no túnel maislenta quando comparados com TP, potencial alargamento dostúneis e frouxidão residual e fraqueza funcional da muscula-tura flexora do lado coletado.16,17Nacionalmente, já em 1999,Camanho e Andrade18afirmavam que o terço médio do liga-mento patelar com fragmento ósseo da patela e da tíbia foi,durante um longo tempo, o enxerto considerado ideal, porém,a partir da eficiência e da baixa agressão à área doadora, e dométodo de fixação, a difusão dos autoenxertos de tendões dosmúsculos flexores mediais foi grande e a comparação com oterço médio do tendão patelar começou a ser feita na litera-tura.
Porém, ao fazer uma comparação entre pacientes comruptura do LCA tratados cirurgicamente com aqueles acompa-nhados de forma conservadora, Meunir et al.19concluíram quehouve, significativamente, mais lesões meniscais em pacien-tes conduzidos de forma conservadora e 1/3 desses evoluírampara o tratamento cirúrgico em virtude da instabilidade arti-cular.
Para aqueles que consideram o tratamento cirúrgico comoprimeira opção, a reconstrução do LCA tem sido defen-dida com o objetivo de restaurar a cinemática normal daarticulação, que elimina, assim, a instabilidade e o poten-cial dano associado aos meniscos e às superfícies condrais.Quase universalmente, a indicação para a reconstrução do LCAseria para aqueles pacientes que apresentem um alto risco noestilo de vida, que exija trabalho pesado, esportes, ou ativida-des recreativas que reproduzam episódios de subluxação dojoelho.
Inúmeras pesquisas já foram feitas para comparar osautoenxertos usados no tratamento da lesão do LCA, que mos-traram, assim, seus benefícios e malefícios no pós-operatóriodos pacientes.
Corry et al.20fizeram uma comparação de resultados pós--operatórios em pacientes submetidos à reconstrução do LCA,
por via artroscópica, com o autoenxerto ST-G ou TP, e chega-ram à conclusão de que não existe diferença estatisticamentesignificativa entre os dois grupos, em termos de estabilidadeligamentar, amplitude de movimento (ADM) e sintomas emgeral após dois anos do procedimento.
Em pesquisa feita por Keays et al.21foi possível observarresultados semelhantes, com a restauração da estabilidadeclínica e da força muscular entre os grupos cirúrgicos e de con-trole, apesar de existir um déficit de 6% de força do quadrícepsapós uso do enxerto do TP.
Eriksson et al.22também concluíram que não houvediferença clínica, em médio prazo, entre os grupos que fizerama reconstrução do LCA tanto com o ST-G quanto com o TP. Damesma forma, Ahlen e Liden23não encontraram diferençasestatisticamente significativas em relação à força muscular,instabilidade articular e ADM em seus pacientes, avaliadosapós dois anos do procedimento cirúrgico.
No entanto, Samuelsson et al.24e Muellner et al.25obser-varam em seus estudos que, inicialmente, o local da colheitados autoenxertos afeta a força muscular, bem como o uso doTP produz mais dor na região anterior do joelho do que o ST-G.Porém, ambos afirmam que esses sintomas desaparecem aolongo do tempo.
Para Keays et al.,26a incidência de osteoartrite após areconstrução do LCA é perturbadora, com relatos de queaté 50% desses pacientes desenvolvem-na acentuada oumoderadamente após seis anos do procedimento. Eles apon-tam que esse evento ocorre devido à presença de lesãocondral, à escolha pelo TP como autoenxerto para o tra-tamento, à presença de quadríceps fraco, à baixa relaçãode resistência do quadríceps e isquiotibiais, bem como àmeniscectomia feita no momento cirúrgico. Com base nes-ses resultados, recomenda-se que em joelhos clinicamenteinstáveis a reconstrução do LCA não deve ser desnecessari-amente adiada, de modo a evitar futuras lesões meniscais econdrais.
Pinczewski et al.27verificaram, prospectivamente, que ouso do TP aumentou a incidência de alterações radiográfi-cas osteoartríticas no joelho desses pacientes, assim como adeformidade de flexão fixa observada pode anunciar o apare-cimento de lesões degenerativas.
No entanto, o momento ideal para a reconstrução do LCAprovavelmente depende de fatores individuais de cada paci-ente, tais como as condições do joelho e a motivação dopaciente para se submeter a cirurgia e a reabilitação.
23Mascarenhas et al.3em 2012 concluíram que ambos ostipos de autoenxerto permitem retorno de aproximadamente70% de atletas jovens a algum grau de atividade física vigo-rosa ou muito vigorosa (4-7 vezes/semana). A reconstrução doLCA com tendões flexores leva a uma melhor preservação daextensão, melhores escores dos pacientes e menos evidênciasde osteoartrite. Apesar de encontrarmos escores superioresnumericamente em relação ao ST-G, essas diferenças nãoforam estatisticamente significativas.
Reinhardt et al.,28em revisão sistemática nível I, con-cluíram que o risco de falha da reconstrução do LCA ésignificativamente maior com ST-G do que com o TP; emrelação à frouxidão residual houve superioridade do ST-G. Doranterior no joelho foi mais presente na reconstrução com TP.Em relação ao nível de atividade e avaliação funcional, não foiencontrada superioridade de uma técnica sobre outra.
Kim et al.29em 2013 não identificaram diferenças sig-nificativas nos resultados clínicos e estabilidade após areconstrução do LCA de acordo com o tipo de enxerto ou dis-positivo de fixação escolhidos. Destarte os cirurgiões devemselecionar a reconstrução "ideal" do LCA de acordo com ascondições dos pacientes e a experiência do cirurgião.29Acha-dos corroborados por Abbas et al.,30que apenas salientaram apreocupação no tocante à dor anterior no joelho e a sintomaspatelofemorais com uso do TP.
Papalia et al.31em 2014 mostraram não haver diferençasentre grupos reconstruídos com ST-G ou TP em todos os esco-res clínicos e testes funcionais.
Na pesquisa em curso, foi possível observar uma melhoriaestatisticamente significativa no pós-operatório dos pacien-tes de ambos os grupos estudados (Knee Society Score eLysholm). Ao comparar o presente estudo aos da literaturapesquisada, foi possível observar semelhanças de resultadosquando usada a escala de Lysholm.20-23No entanto, não foramencontrados dados relevantes quanto ao uso da escala KSSna literatura pesquisada, o que impossibilitou, assim, umacomparação dos resultados obtidos neste trabalho.
Como limitações do estudo, poder-se-ia citar o curtoperíodo de avaliação pós-operatória (seis meses); não foi obje-tivo desta pesquisa o acompanhamento da evolução de lesõessecundárias (meniscais e ligamentares associadas) que por-ventura houvesse e o desenvolvimento de osteoartrite. Não foiavaliado o déficit muscular - quadricipital para o TP ou flexorpara o ST -G. Não foi objetivo desta pesquisa avaliar critériosde retorno ao esporte.
Conclusão
Os resultados da reconstrução do LCA com o autoenxerto doterço central do tendão patelar ou flexores mediais do joelhosão similares na recuperação funcional do joelho e melhoriada qualidade de vida. Dessa forma, devido à proximidade nosresultados estatísticos deste trabalho, não foi possível iden-tificar com precisão o método de tratamento cirúrgico maisbenéfico e menos agressivo ao paciente. Portanto, acredita-seque a experiência clínica, a técnica do cirurgião e o respeitoà individualidade do paciente farão a diferença no momentoda escolha do tipo de autoenxerto que deverá ser usado notratamento cirúrgico para a reconstrução do LCA.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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