Diagnóstico das lesões do joelho: comparação entre o exame físico e a ressonância magnética com os achados da artroscopia

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

O diagnóstico acurado das lesões do joelho está direta-mente ligado à história clínica e a cuidadoso exame físico(EF). As lesões meniscais e ligamentares dessa articulaçãopodem ser avaliadas por meio da ressonância magnética (RM),que proporciona imagens com anormalidades da morfologiacaracterizadas por alterações do sinal e eleva a sensibili-dade desse exame conforme o método usado pelos médicosradiologistas.1A RM é, habitualmente, uma modalidade deexame complementar acurado para avaliação do joelho,porém de custo elevado.

No joelho, a RM tem grande aplicabilidade em comparaçãocom outras articulações e fornece excelente diagnóstico capazde avaliar lesões de diversos tipos, tais como: ligamenta-res, meniscais, tendíneas, ósseas e condrais.3Entretanto, nãotêm sido demonstradas evidências de que a RM possa redu-zir o número de artroscopias negativas.4Foi demonstradoque lesões no corno anterior meniscal verificadas na RMpodem não ter apresentação clínica significativa e recomenda--se a correlação com o exame físico.5Resultados heterogêneosforam verificados na acurácia do EF das lesões meniscaisdevido à deficiência da prática clínica.

Um cirurgião ortopédico qualificado pode seguramentediagnosticar lesões do ligamento cruzado anterior e menis-cais por meio do EF e deve a RM estar reservada para casoscomplicados e confusos, não é recomendada inicialmente eprejudica o treinamento do cirurgião.

7O progresso da cirurgia artroscópica nas últimas décadas,juntamente com os exames clínicos e complementares, asso-ciado com a baixa morbidade do procedimento cirúrgico, temencorajado seu uso no diagnóstico, tratamento e prognósticodas lesões intra-articulares do joelho.

O objetivo deste estudo é determinar a acurácia, a sensibili-dade, a especificidade e a concordância dos achados do examefísico e ressonância magnética do joelho e ter como padrãoouro a artroscopia dessa articulação.

Materiais e métodos

De junho de 2012 a dezembro de 2013 foi feito um estudo decoorte prospectivo com 72 pacientes (72 joelhos, 44 direitos e28 esquerdos) com idade média de 33,54 anos, variação de 17 a59 (DP 34 ± 9), e distribuídos quanto ao sexo em 61 do mascu-lino (84,72%) e 11 do feminino (15,28%) com lesões meniscaise ligamentares do joelho, avaliados ambulatorialmente e pormeio da análise dos achados intraoperatórios por artroscopia.

Foram incluídos no estudo os pacientes com lesões menis-cais e/ou ligamentares nas quais após avaliação ambulatorialhavia indicação de tratamento cirúrgico. Usaram-se comocritérios de exclusão: os pacientes com história de cirur-gias prévias no joelho, sequelas de fraturas, portadores dedoenças degenerativas, quer sejam inflamatórias ou pri-mária (osteoartrite), lesões do ligamento cruzado posterior,lesões ligamentares múltiplas, lesões agudas (menos de qua-tro semanas), lesões condrais, patologias femoropatelares e os que se recusaram a assinar o termo de consentimento livre eesclarecido (TCLE).

Cada paciente tinha sua história patológica pregressa cole-tada. Dava-se ênfase à causa da lesão. As diferentes etiologiasdas lesões foram agrupadas da seguinte forma: 58 relaciona-das ao esporte (79,2%), 12 por trauma que não o esporte (16,7%)e duas idiopáticas (paciente não estabelecia nexo causal com alesão). Os pacientes eram questionados acerca dos sintomas,tais como, dor, derrame articular, episódios de falseio e blo-queio ou travamento articular. Era executado minucioso EF,por um cirurgião com mais de cinco anos de experiência emtratamento das patologias do joelho; para avaliação das lesõesmeniscais adotou-se o teste de McMurray; para as lesões doligamento cruzado anterior (LCA) adotaram-se os testes deLachman. Estresses em varo e valgo e a gaveta posterior tam-bém foram feitos. Os pacientes então tinham seus exames deRM avaliados, sempre após o EF. Para fins deste estudo, eralevado em consideração apenas o laudo dos exames, e não ainterpretação das imagens. As RM's foram feitas em quatrocentros de imagens diferentes e os médicos radiologistas nãotinham contato com os pacientes, nem sabiam da feitura dotrabalho. Os laudos da RM e os achados do EF foram anotadosconforme a estrutura anatômica envolvida como ligamentoscruzados e meniscos.

A cirurgia foi feita por um dos autores que não haviaparticipado do atendimento inicial. A estabilidade ligamen-tar era novamente testada sob anestesia. A artroscopia erafeita através dos portais anterolateral e anteromedial. Noato operatório foram anotadas as lesões intra-articulares dojoelho encontradas na artroscopia. Qualquer tipo de lesãomeniscal encontrada na cirurgia era considerada positivaindependentemente do tipo (radial ou longitudinal, simplesou complexa, ou degenerativa) e anotava-se o lado (medial oulateral). A artroscopia era considerada o padrão ouro no diag-nóstico das lesões articulares do joelho. O estudo não levouem consideração o tipo de tratamento das lesões articulares(meniscos e LCA).

Os resultados da comparação dos achados do exame físico,RM e artroscopia foram obtidos por meio desse banco de dadose avaliaram-se sensibilidade, especificidade e acurácia, valorpreditivo positivo, valor preditivo negativo e concordância.

Alguns conceitos usados neste trabalho são definidos aseguir:

1) Sensibilidade - demonstra a eficiência da RM e do EF emdiagnosticar a lesão na artroscopia.

VP / VP + VN

2) Especificidade - demonstra a eficiência dos parâmetrosem diagnosticar a ausência da lesão na artroscopia.

VN / VN + FP

3) Acurácia - demonstra a capacidade de acerto do EF ouRM de definir a presença ou ausência de lesão na artroscopia.

VP + VN / No. Exames

4) Valor preditivo positivo (VPP) - é a probabilidade de alesão diagnosticada na RM ou EF estar presente na artroscopia.

VP / VP + FP

5) Valor preditivo negativo - é a probabilidade de não haverlesão quando o EF ou RM estiverem normais.

VN / VN + FN

6) Verdadeiro positivo (VP): EF ou RM com lesão e artrosco-pia com lesão.

7) Verdadeiro negativo (VN): EF ou RM normal, com artros-copia normal.

8) Falso positivo (FP): EF ou RM com lesão, artroscopia nor-mal.

9) Falso negativo (FN): EF ou RM negativos, artroscopia comlesão.

A análise descritiva foi feita por meio do software estatísticoMinitab Versão 14.1. A análise de concordância Kappa foi feitapor meio do site do Laboratório de Epidemiologia e Estatís-tica, cujo sítio é http://www.lee.dante.br/pesquisa/kappa/. Naanálise foi considerado um nível de 5% de significância para atomada de decisão

Todos os pacientes leram e assinaram o TCLE e o trabalhofoi submetido ao e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisada instituição, com o número de Certificado de Apresentaçãopara Apreciação Ética (CAAE) 16051913.4.0000.0007.

Resultados

Por meio do exame físico foram diagnosticados 42 joelhos comlesões meniscais mediais e segundo achados artroscópicos40 joelhos apresentaram lesões. Assim, a sensibilidade foi de75%, a especificidade de 62,50% e a acurácia de 69,44%. Para omenisco lateral o número total de lesões encontradas foi de 14e houve achados artroscópicos positivos em 23 joelhos, comsensibilidade de 47,82%, especificidade de 93,87% e acuráciade 79,16%.

Lesões do ligamento cruzado anterior foram encontradasem 48 joelhos a partir do exame clínico e 53 por meio da artros-copia, com sensibilidade de 88,67%, especificidade de 94,73%e acurácia de 90,27% (tabela 1).

As imagens de RM apresentaram lesões meniscais mediaisem 46 joelhos e à artroscopia lesões em 40 meniscos, que apre-sentaram sensibilidade de 92,50%, especificidade de 62,50% eacurácia de 69,44%. Para as lesões meniscais laterais foramencontrados os seguintes resultados: total de lesões -19 (RM),achados artroscópicos positivos em 20 joelhos, com sensibili-dade de 65%, especificidade de 88,46% e acurácia de 81,94%.

A RM evidenciou lesões do LCA em 51 joelhos e por meioda artroscopia 53 lesões foram vistas, com sensibilidade de86,79%, especificidade de 73,68% e acurácia de 83,33% (tabela2). A tabela 3 mostra o resumo dos dados apresentados acima.Na tabela 4 vemos os valores quando são cruzados em con-junto o EF e a RM e a artroscopia foi considerada o padrãoouro no diagnóstico.

A fim de se verificar a concordância entre os exames paraa lesão do LCA foi aplicado o teste estatístico Kappa ().Observou-se que há concordância entre os exames. Entre-tanto, a concordância melhor foi entre a artroscopia e o EF,cujo valor foi de = 0,665; houve concordância significativa(p < 0,001). Para o MM a melhor concordância foi observadaentre a artroscopia e a RM ( = 0,630; p < 0,001) e para o ML amelhor concordância encontrada foi também entre a artros-copia e a RM ( = 0,530; p < 0,001) (tabelas 5-7).

Discussão

As lesões ligamentares e meniscais do joelho geralmentesão diagnosticadas por cirurgiões ortopédicos por meio do

exame físico e auxiliados de forma complementar pela res-sonância magnética (RM). Neste estudo verificaram-se asconcordâncias entre essas duas modalidades de métodosdiagnósticos em comparação com os achados artroscópicos dojoelho.

De acordo com Magee et al.,1a comparação da artrosco-pia com RM apresentou sensibilidade para lesões meniscaisdo joelho de 89% e demonstrou que as alterações do sinalnas imagens de RM informam sobre alterações morfológi-cas das lesões. No estudo foram demonstrados valores desensibilidade e especificidade da RM e as artroscopias foramrespectivamente de 70,4% e 50% para lesões meniscais.

Foi demonstrado por Brooks et al.4que a RM não foi capazde diminuir o número de artroscopias negativas, já que oexame físico obteve a concordância de 79% com os achadosartroscópicos e a RM demonstrou 77% de concordância com aartroscopia.

Estudos feitos por Shepard et al.5sugerem que as lesõesmeniscais do corno anterior, encontradas com aumento dosinal na RM, comumente não têm aparentes sinais clínicos,o que sugere a correlação da interpretação das imagens deRM com o exame físico. Conforme demonstrado por Kocabey

et al.7em 2004, não houve significância estatística (p > 0,05)na comparação da RM com o exame físico no diagnósticode lesões meniscais e ligamentares do joelho com os acha-dos artroscópicos. Isso sugere que o cirurgião ortopédico bemtreinado pode seguramente diagnosticar lesões do ligamentocruzado anterior e a rotina de indicar RM antes do exame físiconão é recomendada.

Análises feitas por Polly et al.9concluíram que a RMtem valor adjuvante ao exame físico no planejamento pré--operatório do joelho e revela sensibilidade e especificidaderespectivamente de 66,7% e 95,1% para lesões meniscais, bemcomo 100% e 96,9% para as lesões ligamentares do cruzadoanterior, avaliadas pela RM.

A RM deve ser usada como ferramenta auxiliar no diag-nóstico de lesões meniscais e ligamentares, conforme Changet al.10demonstram na avaliação da sensibilidade de 92% eespecificidade de 87% para RM em comparação com a artros-copia de joelho com lesões meniscais.

Nas lesões agudas nas quais o exame físico pode ser incon-clusivo, a RM auxilia no diagnóstico dessa população e podeguiar a indicação cirúrgica de acordo com Munshi et al.,11porém ainda não foi documentada sua correlação com aartroscopia nessa população.

As modalidades para diagnóstico de lesões do joelho com-binadas pelo exame físico e RM foram capazes de diminuirem 5% o número de artroscopias negativas, demonstradopor Munk et al.12Isso sugere que a RM tem valor diagnósticoe auxilia no tipo de anestesia e tratamento e pode reduzir significantemente a necessidade de uma segunda intervençãoartroscópica.

Em um estudo duplamente coberto, Rappeport et al.13comentam que artroscopias de joelho foram feitas sem oconhecimento prévio das imagens de RM; a acurácia da RMfoi maior quando comparada com a artroscopia como padrãoouro de diagnóstico e quando usada a RM como padrão a acu-rácia da artroscopia foi menor, já que em um certo númeropequeno de pacientes algumas lesões encontradas na RM nãoforam evidenciadas durante a artroscopia e é sugerido que aRM deva ser usada em primeira mão no diagnóstico de lesõesdo joelho, o que diminui também o número de artroscopiasnegativas.

Gelb et al.14demonstraram que a RM tem sido usadaem demasia nas desordens do joelho e não tem um custo--benefício favorável em relação ao exame físico quandocomparada com a artroscopia, na qual a sensibilidade e a espe-cificidade são de 100%; e na comparação de RM e artroscopiaos autores obtiveram valores de 95% e 88%.

Schneider et al.,15em publicação nacional, avaliaram quea RM é um exame fiel para diagnóstico de lesões do joelho everificaram sensibilidade de 53% e especificidade de 95% naslesões do ligamento cruzado anterior em comparação com aartroscopia.

No vigente estudo foram encontrados valores de sensibi-lidade e especificidade para RM comparada com artroscopiade 86,79% e 73,68% para lesões do ligamento cruzado anterior,respectivamente.

Severino et al.16sugerem que a RM é um método ade-quado para complementação do exame físico em lesõesligamentares e meniscais do joelho e demonstra valores desensibilidade e especificidade da RM para lesões do ligamentocruzado anterior, menisco medial e lateral, respectivamente82% e 96%, 96% e 66% e 87% e 88% em comparação com aartroscopia.

Nas análises de Yousef et al.17sobre a correlação da RMe artroscopia no diagnóstico de lesões articulares do joelhoforam demonstrados valores de sensibilidade, especificidadee acurácia respectivamente de 89%, 72% e 81% para meniscointerno; 64%, 88% e 76% para menisco externo e 90%, 93% e92% para ligamento cruzado anterior. Concluiu-se que a RMé um exame adequado no diagnóstico das lesões meniscaise ligamentares do joelho e o exame de escolha nos casos emque o exame clínico é inconclusivo.

Foram avaliados, neste estudo, o exame físico e a RM,e comparados com a artroscopia, diferentemente dos estu-dos citados acima, nos quais era avaliado outro parâmetro.A acurácia do exame físico para as lesões do menisco medialencontrada foi de 69,44% e da RM de 83,33%; para o meniscolateral os valores foram 79,16% para o exame físico e 81,94%para a RM; para as lesões do LCA a acurácia do EF encontradafoi de 90,27% e para a RM foi de 83,33%.

A RM apresenta mais de 90% de acurácia para detectarlesões do joelho quando avaliadas por especialistas, con-forme demonstrou Ben-Galin et al.,18porém os resultadosapontaram 47% de resultados falso-positivos para lesões doligamento cruzado anterior quando comparados com achadosintraoperatórios. A taxa de acurácia foi de 80% para lesões liga-mentares. Assim, 37% das cirurgias indicadas por importantesalterações na RM foram feitas sem justificativa.

Segundo Vincken et al.,19pacientes que requerem trata-mento por artroscopia podem ser apropriadamente identifica-dos mediante exame de RM devido às taxas de sensitividadee especificidade de 87% e 88%, dados semelhantes aos encon-trados neste estudo

Gobbo et al.20concluem que o conjunto de manobras paralesões meniscais tem boa acurácia e valor significativo quandocomparado com a RM, principalmente para excluir outraslesões articulares.

Em 2013, Navali et al.21definiram que o exame físico e aRM têm um aceitável poder de diagnóstico nas lesões do joe-lho, embora o primeiro seja um pouco superior. Dessa forma,devido ao custo, a RM deve ser reservada para casos nos quaishouver dúvida ou lesões complexas.

Diferentemente das citações anteriores, Yan et al.22afir-mam que a RM tem acurácia, sensibilidade e valor preditivonegativo maiores do que as manobras clínicas para lesõesmeniscais e é recomendada para detectar esse tipo de lesão asolicitação rotineira da RM. Dados esses que foram corrobora-dos nesta pesquisa com resultados semelhantes, nos quais seencontraram, respectivamente, acurácia, sensibilidade e valorpreditivo negativo maiores do que os do exame físico: meniscomedial, 83,33% × 69,44%, 92,50% × 75% e 88,46% × 66,66%;menisco lateral, 81,94% × 79,16%, 65% × 47,82% e 86,79% ×79,31% (RM vs exame físico).

A eficácia da RM em traumas agudos do joelho não tem sidoestuda apropriadamente. Em um estudo duplo cego Muham-mad et al.23avaliaram a eficácia clínica da RM em traumasagudos do joelho com exame físico inconclusivo e usaram aartroscopia como padrão ouro de diagnóstico. Sensibilidade eespecificidade da RM foram de 90% e 67%, respectivamente,para detectar qualquer lesão do ligamento cruzado anterior,50% e 86% para lesões do menisco medial e 88% e 73% parao menisco lateral. Sugere-se assim avaliação por meio da RMpara guiar a necessidade de cirurgias quando o exame clínicoé inconclusivo como no joelho agudo.

O objetivo de avaliar a acurácia do exame físico emcomparação com a artroscopia e a RM foi tema de estudode Venu et al.24Afirmam que o exame físico isolado não ésatisfatório para o diagnóstico de lesões do joelho e relatamque RM e artroscopia concordaram em 94% dos pacientesavaliados.

Em nossa avaliação o exame físico apresentou maioracurácia com a artroscopia do que com a RM para lesões liga-mentares. Entretanto, para lesões meniscais a acurácia entreRM e artroscopia foi maior.

Avaliações das lesões do joelho por meio do exame físicoforam feitas neste estudo. Contudo, Solomon et al.25con-cluíram ao analisar a acurácia do exame físico para lesõesmeniscais e ligamentares do joelho que esse pode ser maisbem empregado no diagnóstico quando associado com o his-tórico do paciente e o emprego de um conjunto de manobras,em vez de manobras específicas para lesões meniscais e liga-mentares aplicadas isoladamente.

Em 2009, Ryan et al.26também chegam à conclusão de queo exame físico feito de forma cuidadosa pode dar o mesmoou até melhor diagnóstico de lesões meniscais e ligamentaresem comparação com a RM.

Ercin et al.,27em 2012, relataram que o exame físico bemfeito por um cirurgião experiente, com múltiplas manobras, é

suficiente para dar o diagnóstico de lesões meniscais e apre-senta resultados aproximados dos deste estudo.

O trabalho de Valles-Figueroa et al.28é mais enfático notocante à solicitação rotineira do exame de RM para avaliaçãodas lesões do joelho e o contraindica para esse fim. O examefísico acurado é suficiente para dar o diagnóstico das lesõesmeniscais e ligamentares dessa articulação.

Para as lesões meniscais mediais, o exame físico temsensibilidade maior quando comparado com a RM, emboracom pouca acurácia e especificidade, de acordo com Sharmaet al.,29dados esses que diferiram um pouco dos nossos, nosquais a RM foi mais sensível do que o EF, porém a acurá-cia e a especificidade também foram inferiores em relaçãoà RM.

De acordo com a literatura,30em relação à artroscopia,existe cerca de 8% de riscos relacionados ao procedimentocirúrgico. Por essa razão os autores não a usam apenascomo meio diagnóstico, mas também como meio terapêutico;além disso, a artroscopia como ferramenta apenas diagnós-tica é invasiva, mais demorada e de maior custo em relaçãoà RM.

A fim de avaliar a concordância entre os parâmetros ana-lisados usamos o coeficiente Kappa () conforme descrito porVieira e Garret,31com os valores de concordância expressosna figura 1. Com ele foi encontrada uma melhor concordânciaentre o EF e as lesões do LCA, = 0,665; houve concordânciasignificativa (p < 0,001). Para o MM a melhor concordância foiobservada entre a artroscopia e a RM ( = 0,630; p < 0,001) e parao ML a melhor concordância encontrada foi também entrea artroscopia e a RM ( = 0,530; p < 0,001). Não encontramossimilares valores na literatura corrente.

Como limitações do estudo, poder-se-ia citar a falta depadronização dos exames de ressonância magnética. Elesforam feitos em vários centros de imagem, o que poderiaaumentar a dispersão dos dados. Outra limitação é que nãofoi levado em consideração o tempo decorrido da lesão e daadmissão ao ambulatório até o procedimento cirúrgico, oque poderia ocasionar novas lesões. Como diagnóstico daslesões meniscais foi usado apenas o teste de McMurray, o quepoderia diminuir a taxa de diagnóstico dessas lesões, e paraas instabilidades anteriores foram aplicadas as manobras deLachman. Fugiu do escopo deste trabalho o método aplicado para o tratamento das lesões, bem como o seguimento emlongo prazo desses pacientes.

Conclusões

Apesar de a RM e a artroscopia serem excelentes métodoscomplementares para o diagnóstico de lesões intra-articularesdo joelho, o EF quando feito cuidadosamente, por cirurgiãoexperimentado, ainda é responsável por um preciso diagnós-tico, principalmente das lesões do LCA, capaz de promover atémenores custos de atenção à saúde. A RM deve apenas com-plementar achados em casos dúbios ou lesões complexas nosquais o exame clínico é inconclusivo e a artroscopia para otratamento dessas. A RM deve ser um exame opcional, e nãorotineiro, e quando se usam em conjunto o EF e a RM, a sensi-bilidade para as lesões do LCA e do MM é alta e a especificidadepara o menisco lateral é maior. Para as lesões do LCA há con-cordância entre os exames. Entretanto, a concordância melhorfoi entre a artroscopia e o EF. Para o MM a melhor concordânciafoi observada entre a artroscopia e para o ML a melhor con-cordância encontrada foi também entre a artroscopia e a RM.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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