a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Instabilidade das articulações metatarsofalângicas (MTF) dosdedos menores é uma entidade clínica comum, porém muitasvezes não é diagnosticada no consultório. Tem sido afirmadopor vários autores que a placa plantar desempenha o princi-pal papel de manutenção da estabilidade articular no planosagital.1-4Sua insuficiência ou ruptura tende a evoluir comalgum grau de deformidade, associada a uma grande possi-bilidade de sinais e sintomas. As principais queixas entre ospacientes são: dor no antepé e algum grau de deformidade.
5DuVries apud Smith e Coughlin6observou que a segundaMTF foi a articulação que mais comumente se apresentavasubluxada no antepé. A deformidade pode se apresentar emuma variância multiplanar, porém mais frequentemente umaatenuação do ligamento colateral lateral associada a lesão daporção lateral da placa plantar causa uma subluxação dorso-medial ou crossover toe
Muitos autores nas últimas duas décadas têm descrito quea insuficiência da placa plantar seria o achado patológicoprimário que leva à instabilidade,9-12mas só recentementeessa estrutura tem sido sugerida como o principal foco notratamento cirúrgico.1,13,14Coughlin et al.10descreveram umestudo em cadáveres afetados com deformidades em crosso-ver toe do segundo dedo. A dissecação demonstrou alteraçõesanatômicas que ocorrem na articulação MTF e tornam possíveldescrever a presença e um padrão de lesões da placa plantar.Eles relataram nessa série que todos os 16 cadáveres tinhamuma lesão transversal adjacente à inserção da placa plantarna base da falange proximal, que variava em comprimento de33% a 100% ao longo da área de inserção. Lesões intrassubs-tanciais, lesão dos ligamentos colaterais e lesão completa daplaca plantar foram encontradas em deformidades mais gra-ves. Concluiu-se que a placa plantar é o principal elementonas deformidades dos dedos menores. Como os autores estu-daram amostras com dedos em crossover toe, conhecido comoo estágio avançado da deformidade, eles não mencionam aanatomia ou outros achados para o estágio leve e moderado.
Os sintomas clínicos, as atividades associadas, os hábi-tos e os achados físicos em pacientes com lesão de placaplantar nas articulações MTF foram descritas por diferentesautores, mas a importância e o significado de cada um des-ses fatores ainda são motivo de controvérsia. Assim, muitospesquisadores foram estimulados a estudar a fisiopatologiadessa deformidade na tentativa de classificar a lesão. Thomp-son e Hamilton15propuseram uma classificação com base nonível de subluxação da falange proximal durante o "teste degaveta" (fig. 1). Esse teste também foi usado como um dosparâmetros no Sistema de Estadiamento Clínico da Instabi-lidade Articular, proposto por Coughlin et al.1(tabela 1). Essesistema de classificação também considera como parâmetrosdor nas articulações MTF, alinhamento, preensão dos dedos esensação de inchaço no antepé.
O Sistema de Classificação Anatômica para Lesões da PlacaPlantar proposto previamente gradua as lesões de acordo comsua localização e gravidade.1Tem sido sugerido por algunsautores que essa classificação tem correlação com parâmetrosclínicos. No entanto, até o momento não existe um estudo deanálise estatística que defina a relação entre cada tipo de lesãoe um achado clínico específico.
O objetivo deste estudo é determinar os parâmetros clí-nicos mais confiáveis para definir e graduar o grau de lesãoda placa plantar. Esperamos que com um diagnóstico acu-rado poderá ser estabelecido um algoritmo que abranja opçõesde tratamento para todos os diferentes graus de lesão daplaca plantar nas articulações metatarsofalângicas dos dedosmenores.
Material e método
Entre janeiro de 2009 e janeiro de 2012 foram observados pros-pectivamente 82 pacientes que apresentavam dor e algumtipo de deformidade e/ou instabilidade nas articulações MTF.Segundo os critérios de inclusão e exclusão, 14 pacientesforam rejeitados para o estudo e 68 (100 MTF de dedosmenores) foram incluídos e tratados. Desses, 49 (72%) erammulheres e 19 eram homens (28%). A média de idade no iníciodos sintomas era 61 anos (40 a 78). A segunda MTF foi a maiscomumente afetada, em 63 MTF (63%), seguida pela terceiraem 34 vezes (34%) e a quarta em três casos (3%).
Os critérios de inclusão usados foram: dor no antepé deadulto, com ou sem deformidades do hálux ou dos dedosmenores, com ou sem calosidades. Os critérios de exclusão
foram: presença de comorbidades sistêmicas (principalmentediabetes mellitus e artrite reumatoide); tratamentos cirúrgicosprévios para pé ou tornozelo; doenças infecciosas ou vascula-res; qualquer outra patologia no pé ou tornozelo que pudessecausar desalinhamento ou condições álgicas no antepé.
O projeto do estudo foi enviado ao Comitê de Ética ePesquisa local e aprovado e todos os pacientes envolvidosestavam de acordo com o Termo de Consentimento Livre eEsclarecido deste estudo.
Antes de fazer o tratamento cirúrgico, todos os pacientespassaram por uma avaliação de história clínica e exame físicoscompletos. Com base nos relatos prévios de sintomas comunse principais diagnósticos diferenciais nas lesões de placa plan-tar, selecionaram-se alguns parâmetros a serem analisados(tabela 2). Esses eram os mais populares e frequentementemencionados pelos autores na literatura desse tema.
Os dados dos seguintes parâmetros foram coletados:
Preensão plantar - a força de preensão digital foi avaliadacom um teste com uma fita de papel, descrita como "teste deretirada de papel".9,11Com o paciente de pé, uma fita estreitade papel, de 1 cm de largura por 8 cm de comprimento, foi colo-cada embaixo do dedo a ser testado e foi então solicitado ao
paciente prender a fita no solo e tentar impedir o examinadorde puxá-la. Quando o paciente consegue manter a fita embaixode seu dedo, o teste é considerado positivo. Quando o pacienteresiste parcialmente a essa força, considera-se diminuído.Quando não aplica força e o papel é facilmente removido, oteste é considerado negativo. Neste estudo, todos os resulta-dos "diminuídos" e "negativos" foram agrupados no mesmogrupo como preensão plantar "negativa".
Estabilidade articular - a estabilidade das MTF foi determi-nada por meio do "teste da gaveta". Com a MTF avaliada emextensão de 25?, um movimento de força vertical foi aplicado.Foi classificada de acordo com o Sistema de EstadiamentoClínico, com o uso de uma escala de 0 a 4: 0 = articulaçãoestável; 1 = instabilidade leve (subluxação < 50% da superfí-cie articular); 2 = instabilidade moderada (subluxação > 50%da superfície articular); 3 = instabilidade grosseira (articulaçãoluxável); 4 = articulação luxada.
Teste do "toque ao solo" - em ortostase, o dedo do pé quetoca o solo de uma forma normal (causa uma impressão plan-tar arredondada, pelo contato da ponta do dedo com o solo) éconsiderado positivo.
Depois de documentar todos os achados físicos positi-vos, estudos de imagem foram feitos em todos os pacientes,incluindo radiografias e uma ressonância magnética. Foi pos-sível, assim, determinar o grau de deformidade e inferir o tipode lesão da placa plantar nas metatarsofalângicas.
O procedimento artroscópico na MTF foi feito como a pri-meira etapa da cirurgia selecionada para cada paciente, nuncacomo um procedimento isolado. A articulação metatarsofa-lângica foi acessada com um artroscópio de 2,7 mm e 30?deinclinação através de dois portais dorsais (medial e lateral)sobre o espaço articular. Com tração leve do dedo do pé, asporções centrais e distais da placa plantar puderam ser visu-alizadas, inspecionadas e então palpadas com um "probe".Fez-se sinovectomia da articulação afetada e, a seguir, a lesãoda placa plantar foi graduada. Os achados de exame físicos, asimagens radiológicas e a ressonância magnética foram entãocorrelacionados com os achados artroscópicos (usados como o"padrão ouro") para determinar definitivamente o tipo de lesãoda placa plantar em nossos pacientes. A análise sistemáticadessas descobertas artroscópicas nos forneceu informaçõesimportantes para possibilitar uma sugestão de um sistemade classificação anatômica (tabela 3). Os resultados do tra-tamento desses pacientes será o assunto de outro artigo, no
longitudinalqual se justifica o tratamento cirúrgico das diferentes lesõesda placa plantar.
Pela primeira vez na literatura os dados clínicos positivosda história e do exame físico foram correlacionados com osachados artroscópicos das articulações metatarsofalângicas.Dados coletados prospectivamente foram submetidos à aná-lise estatística para determinar a existência de significânciaentre achados pré-operatórios e sua correlação com o grauanatômico das lesões da placa plantar.
Dividimos as variáveis pelos grupos estudados (graus delesão da placa plantar) para descrição estatística: média,desvio padrão (DP), mediana, variável numérica mínima emáxima, frequência (%) relativa e absoluta para as variáveiscategóricas.
Para comparar dois grupos independentemente foram apli-cados o teste t e o teste U não paramétrico de Mann-Whitney.Ao se compararem três ou mais grupos independentes, foramusados: análise de variância (Anova) com grupo fator fixo,complementada com os testes de comparações múltiplas deBonferroni; e o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, com-plementado pelos testes de comparações múltiplas de Dunn,se um valor p estatisticamente significativo fosse encon-trado. As associações entre os grupos estudados e as variáveiscategóricas foram analisadas com o teste qui-quadrado dePearson ou o teste de qui-quadrado de razão de probabili-dade.
A análise de todos os dados estatísticos foi feita com SPSSpara Windows versão 18.0. Adotamos o nível de significân-cia de 5% e valores p abaixo desse valor foram consideradosestatisticamente significativos e foram identificados com umasterisco (*).
Resultados
Mais de dois terços dos pacientes apresentaram uma históriade dor aguda na articulação MTF dos dedos menores (tabela 4).Houve uma associação estatisticamente significativa entre ograu de lesão e esse sintoma (p = 0,0005). Encontramos umacorrelação positiva com o grau da lesão da placa plantar e apresença de dor aguda, com exceção do grau IV, em que apercentagem de pacientes com dor nessa articulação se reduzdrasticamente.
Trauma associado com atividade esportiva não pareceexercer um papel importante na gênese das lesões de placaplantar em nossa amostra e não houve diferença estatisti-camente significativa entre os grupos estudados para esseparâmetro (p = 0,4546). Da mesma forma, a sensação subjetivade edema foi referida por alguns pacientes, sem predileção porqualquer grupo (p = 0,0927).
Uma alta porcentagem de pacientes (68%) relacionou aslesões de placa plantar com o uso de sapatos de salto alto.Apesar de 83% dessas pessoas com grau I lesões relataremessa relação, não houve significância estatística em relaçãoaos tipos de lesão da placa plantar (p = 0,2910).
No exame físico (tabela 5), um dos sinais mais comunsde instabilidade articular da MTF dos dedos menores devidoà insuficiência da placa plantar foi o alargamento progres-sivo do espaço interdigital ("dedos abertos"). Para avaliaressa constatação clínica, consideramos tanto a impressão dos
pacientes como a confirmação objetiva do médico de que real-mente havia uma distância maior entre os dedos dos pésem ortostase. Dos pacientes dessa coorte 77% apresentaram--se com essa característica. Houve diferença significativa naincidência entre os graus de lesão e essa característica, comuma clara predominância nas fases mais avançadas da lesão(p = 0,0127).
A incapacidade dos dedos de tocar o chão de uma formanormal em ortostase (toque ao solo) é um importante achadofísico em pacientes com lesões da placa plantar. Nas fases
inicias, quase a metade dos dedos examinados apresentavaesse achado, mas essa percentagem aumentava de acordocom um grau crescente de lesão da placa plantar (p < 0,0001).Mais de dois terços das articulações incluídas neste estudoapresentaram essa característica, que foi determinada porvisualização direta na imagem podoscópica (fig. 2).
Um dos achados físicos mais relacionados com lesõesda placa plantar foi dor à palpação plantar da cabeça dometatarso afetado. Não ficou evidenciada diferença entreos grupos de lesão (p = 0,1814), porém 94% das articulaçõesincluídas neste estudo se apresentaram com esse sintoma.O teste da "gaveta" na articulação MTF mostrou uma diferençaclara e significativa entre os tipos de lesões da placa plantar(p < 0,0001).
A escala de 0 a 4, usada para classificar o "teste de gaveta"da MTF, apresentou correlação positiva com os graus crescen-tes de lesões de placa plantar, traduzido por um progressivoaumento do grau de luxação conforme a lesão da placa plantarse agravava. Todas as articulações incluídas em nosso estudoapresentaram algum grau de instabilidade medida por esseteste e 15% foram classificados de acordo com Thompson eHamilton como sendo grau III ou IV de instabilidade (luxávelou luxada, respectivamente).
Outra constatação importante no exame físico foi o testede preensão plantar dos dedos, também conhecido como"teste de arrancamento de papel", descrito por Bouche e Heit15(fig. 3). Encontramos uma diferença estatisticamente significa-tiva entre os graus de lesão da placa plantar, com uma clararedução da força do dedo do pé conforme a lesão se agra-vava (p < 0,0001). Entre todos os nossos pacientes, 92% dasarticulações estudadas apresentaram esse achado. O sinal deMulder, usado no diagnóstico diferencial de neuroma de Mor-ton, foi observado em uma baixa porcentagem de casos emnossa coorte. Nenhuma diferença estatística foi encontradaentre os diferentes graus de lesão da placa plantar e esseachado (p = 0,9854).
Na tabela 6 são apresentados os resultados da análiseestatística dos desvios de dedo em três planos anatômicosdiferentes. Para avaliar esses parâmetros de exame físico, foiusado o longo eixo imaginário dos dedos em comparação como eixo longitudinal imaginário do metatarso (por um goniôme-tro articulado), na maneira clássica de medida dos ângulos naclínica ortopédica, tanto no eixo axial (varo/valgo) quanto nosagital (dorsal/plantar). Para avaliar os desvios no plano fron-tal (supinação/pronação) usaram-se o nível e a inclinação daunha em pé (fig. 4).
O desvio do dedo no plano axial demonstrou-se muitocomum (84%), porém uma baixa significância estatística derelação os graus de lesão da placa plantar foi encontrada(p = 0,0459), sem clara diferenciação entre os grupos (tabela 6).
No plano sagital, 93% das articulações MTF estudadasapresentaram elevação dorsal, mas com baixa correlação esta-tística (p = 0,0352) para os diferentes grupos. Foi impossíveldefinir uma clara diferença entre eles.
A combinação de desvios axial e sagital define o dedo emcrossover toe. Adotada essa definição, foi possível identificar77% dos casos com essa deformidade em nossa coorte (fig. 4).Foi encontrada uma correlação estatisticamente significativaentre o aumento do grau de lesão da placa plantar e a magni-tude da deformidade (p = 0,0004).
Pronação do dedo demonstrou ser uma deformidade rara(4%), sem diferença entre as classes de lesão da placa. Por outrolado, a supinação apareceu como um achado importante nosgrupos II, III e IV com lesões da placa plantar, de acordo coma tendência de agravamento das deformidades (p < 0,0001).
Discussão
Instabilidade crônica das articulações menores MTF apre-senta um início insidioso de dor.6Essa instabilidade abrangeum amplo espectro de sinais e sintomas, composto porsinovite, desvio do dígito, subluxação e, posteriormente,luxação. Nas fases iniciais, o diagnóstico de insuficiência daplaca plantar pode ser difícil, pois os sintomas mimetizam
outras patologias comuns, como um neuroma interdigital oumetatarsalgia.
Porém, o diagnóstico precoce dessa lesão fornece melhoresresultados. Klein et al.4relataram recentemente os parâme-tros mais específicos e sensíveis apresentados na história e noexame físico de pacientes com lesão da placa plantar e com-pararam esses parâmetros com achados intraoperatórios.
Neste estudo, todos os pacientes avaliados apresentavamalgum tipo de lesão na placa plantar. No entanto não houverelatos de pacientes com lesão grau 0 ou uma placa plantaratenuada. Além disso, nenhuma descrição das característicasde lesões da placa plantar durante a avaliação intraoperatóriafoi registrada.
Coughlin et al.1propuseram um sistema de estadiamentoclínico para a instabilidade articular da segunda MTF e sugeri-ram que poderia haver uma correlação direta com o Sistema deClassificação Anatômica. Apesar de essa suposição ser obser-vacional e sem análise estatística, esse estudo apresentousemelhante conclusão: os pacientes com lesão grau II e III maiscomumente apresentaram dor, o que indica que há um claroagravamento do quadro clínico com a progressão da lesão deplaca plantar. O número de pacientes com lesão grau IV queapresentaram um quadro de dor aguda foi substancialmentemenor do que o dos outros grupos. Interpretamos esse achadocomo resultado da rotura total das partes moles adjacentes,incluindo as fibras neurais sensíveis locais nos estágios finaisda lesão da placa plantar.
No nosso conhecimento, este estudo é o primeiro a rela-tar uma correlação entre a clínica e os achados anatômicosde lesões da placa plantar e levar em consideração os dife-rentes graus de lesão. Os dados deste estudo atual apoiamrelatos anteriores de outros autores: a insuficiência da placaplantar normalmente começa com dor plantar associada adeformidade e instabilidade leve. Com a progressão da lesão
anatômica, os achados no exame físico também parecem seagravar.
Com base na análise estatística apresentada, fomos capa-zes de avaliar cada parâmetro estudado de acordo com suaimportância, incidência e significância estatística (tabela 7).A característica física de maior importância em nosso estudofoi o "teste da gaveta" da MTF. Esse teste foi observado emtodas as articulações com lesão da placa plantar, com umacorrelação direta entre a magnitude da instabilidade e o graude lesão da placa plantar, determinada por alta significânciaestatística. Esse teste foi a ferramenta mais confiável e pre-cisa para classificar e graduar a lesão da placa plantar antes acirurgia.
Em seguida ao "teste de gaveta", o próximo achado maiscomum foi "dor abaixo da cabeça do metatarso". Esse sintomaé muito comum em nossa amostra (94%), mas desprovido decapacidade de diferenciação entre os grupos.
Deformidade em elevação dorsal do dedo do pé afetadofoi um achado clínico importante (93%) e correlacionado comtodos os graus de lesões da placa plantar, embora fosse umpouco menos frequente no grau 0 (atenuação). O grau deelevação dorsal do dedo aumentou conforme o agravamentoda lesão da placa plantar, de forma a poder até ser um meiode graduar a gravidade de lesão.
A ausência ou diminuição na capacidade de preensão plan-tar do dedo foi observada em 92% dos nossos casos. Excetopara o baixo percentual de diminuição da força de preensãonos pacientes com lesão grau 0 (48%), esse parâmetro não foiútil na diferenciação entre outros tipos de lesão da placa plan-tar, mas ainda assim foi uma valiosa ferramenta no controledo tratamento.
O desvio em varo/valgo foi encontrado em 84% dos dedosdos pés em nossa coorte. Foi menos frequente nas deformi-dades grau 0 e mostrou um aumento da incidência de acordocom a gravidade da lesão da placa plantar. Esse desvio podeser útil para diferenciar os graus de lesão da placa plantar.
A ampliação do espaço interdigital, a incapacidade detoque ao solo do dedo durante a ortostase e o dedo em crosso-ver toe (deformidade nos planos sagital e axial) apareceram em77% das articulações MTP neste estudo, com maior incidên-cia conforme a progressão da lesão. O alargamento do espaçointerdigital foi mais frequente nos grupos de lesão grau II,
III e IV. A incapacidade de toque ao solo mostrou uma claracorrelação com a progressão das lesões da placa plantar e adeformidade crossover foi mais comum com os graus III e IV.Todos os três parâmetros podem ser usados como ferramen-tas de diferenciação entre os graus de lesão da placa plantar.A dor aguda no início dos sintomas apareceu em 69% da nossapopulação, mas concentrou-se principalmente nos graus II aIII. O uso de sapatos de salto alto foi relatado em 62% da nossaamostra e não houve relação com os diferentes grupos.
A deformidade rotacional em supinação do dedo ocorreuem apenas 29% dos dedos avaliados neste estudo, mas haviauma correlação clara entre essa constatação e a pioria daslesões da placa plantar.
Com base na falta de significância estatística e na baixaincidência de edema local (38%), sinal de Mulder (26%) ehistória de trauma nos esportes (16%) em nossa amostra,consideraram-se esses parâmetros de menor importânciapara o diagnóstico e a diferenciação de lesões da placa plantar.
Conclusões
É possível melhorar a precisão do diagnóstico, bem como aprevisão do grau anatômico de lesões da placa plantar, pormeio da combinação da história clínica e dos dados de examefísico.
Com base em nossos resultados, a descrição clínica precisade uma lesão da placa plantar da articulação metatarsofa-lângica deve incluir a queixa de dor abaixo da cabeça dometatarso afetada associada a graus variáveis de elevaçãodorsal e desvio em varo do dedo do pé correspondente, combi-nados também com a ampliação do espaço interdigital. Maisda metade dos pacientes se lembrou de um episódio de doraguda no início de seus sintomas, possivelmente associadoao uso de sapatos de salto alto.
O "teste da gaveta" da MTF detecta o grau progressivode instabilidade articular, correlacionou-se claramente como tipo anatômico de lesão da placa plantar e apresentou-secomo a melhor ferramenta para a avaliação da estabilidadeda articulação MTF. O toque ao solo do dedo é gradualmenteperdido como resultado da progressão da insuficiência daplaca plantar.
De acordo com nossos resultados, podemos sugerir:
Quando um paciente tem uma função normal da força dodedo do pé, e não existe a suspeita de lesão da placa plantarapesar da dor local, provavelmente é uma lesão grau 0.
Se o dedo do pé toca o solo em um paciente com uma pos-sível lesão da placa plantar, essa é provavelmente uma lesãograu 0 ou I.
Supinação do dedo do pé afetado aparece em lesões > 50%da placa plantar (grau II ou superior), com prevalência cres-cente de acordo com a gravidade da lesão.
Na presença de uma grave deformidade em crossover toe dodedo, a lesão da placa plantar é provavelmente uma lesão degrau III ou IV.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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