Osteossarcoma parostal

A Organização Mundial da Saúde(55) define o osteossarcoma parostal (OSP) como um tumor maligno formador de tecido ósseo, caracterizado por sua origem na superfície externa do osso, por alto grau de diferenciação estrutural e baixo grau de malignidade. É de crescimento relativamente lento e melhor prognóstico quando comparado ao tipo central.

Apesar de citações prévias na literatura(11,56), apenas em 1951, com a publicação de Geschickter & Copeland(27), foi caracterizado como uma entidade clínica, radiográfica e anatomopatológica bem definida. O tumor foi chamado osteoma parostal, denominação que sugere benignidade, apesar de os próprios autores reconhecerem sua potencialidade maligna predominante. Durante os anos seguintes à descrição inicial, vários trabalhos na literatura citam a mesma neoplasia com diferentes nomes, provocando controvérsias quanto a sua correta denominação(20,34,64,77).

O OSP é um tumor muito raro, correspondendo, segundo a literatura, a 1% dos tumores ósseos primários malignos e ao redor de 4% dos osteossarcomas(16,52,66,75); acomete principalmente indivíduos na terceira e quarta décadas da vida e tem discreta prevalência no sexo feminino. Sua localização mais freqüente é a metafisária, principalmente a extremidade distal do fêmur. Clinicamente, se apresenta como uma massa palpável bem delimitada, endurecida, de crescimento lento e, na maioria dos casos, assintomática. Do ponto de vista radiográfico é um tumor radiopaco, denso, lobulado e aderido à cortical. Com o crescimento tende a circundar o osso acometido e, em alguns casos, invade a cortical e o canal medular. Na periferia é maldelimitado e irregular; a presença de focos radiotransparentes geralmente corresponde a áreas indiferenciadas, traduzindo maior grau de malignidade. O objetivo do presente estudo é analisar o OSP e comparar os achados clínicos, radiográficos e sua graduação anatomopatológica com o tratamento instituído, e determinar os fatores prognósticos.

CASUÍSTICA E MÉTODO

A casuística é constituída de 29 pacientes com diagnóstico de OSP, comprovados histologicamente, tratados pelo Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de 1977 a 1997. A idade variou de 12 a 55 anos, com média de 25,3 anos. Quinze pacientes eram do sexo feminino e 14 do masculino. Em relação à raça, 27 eram brancos e dois negros. A distribuição segundo a localização topográfica do tumor encontra-se na figura 1.

Em relação à história clínica, 16 pacientes apresentavam dor, 24 aumento de volume e quatro relataram início dos sintomas após trauma. Um paciente teve como fator desencadeante uma fratura patológica do terço proximal do fêmur. A duração média dos sintomas foi de 24,2 meses, com mínimo de dois e máximo de 72 meses. Quinze pacientes foram submetidos a tratamento prévio em outro serviço: quatro a biópsias incisionais, nove a ressecções prévias, um a tratamento fisioterápico e um imobilizado em aparelho gessado por fratura patológica.

Os pacientes foram submetidos a exame físico geral e ortopédico, em que foram observadas como características comuns um tumor bem delimitado, doloroso à palpação, consistência endurecida, aderido a planos profundos, com amplitude articular adjacente diminuída e sem alterações cutâneas. Treze pacientes apresentavam cicatrizes de procedimentos anteriores.

Todos os pacientes foram avaliados com radiografias simples da região acometida pelo tumor e dos campos pulmonares. A tomografia axial computadorizada foi realizada em 16 pacientes, a ressonância nuclear magnética em seis, a cintilografia óssea em 19 e a arteriografia do membro acometido em quatro. Observamos como características comuns tumores metafisários justacorticais, pediculados, densamente ossificados, lobulados, com a presença de focos radiolúcidos no interior, margens irregulares e sem reação periostal.

O exame anatomopatológico do material dos pacientes foi realizado no Serviço de Anatomia Patológica do IOT-HC-FMUSP. Onze pacientes foram submetidos a biópsias incisionais e cinco percutâneas com trefina de 3mm de diâmetro. Quatro pacientes foram submetidos a biópsias incisionais em outro serviço, encaminhados com diagnóstico de OSP em dois e confirmados após revisão das lâminas; nove haviam sido submetidos a cirurgias prévias e encaminhados com diagnóstico de OSP em dois, todos eram tumores recidivados e confirmados após revisão das lâminas. O material foi submetido a graduação histológica conforme classificação de Ahuja et al.(4): eram oito grau I, 13 grau II e oito grau III.

Os tumores foram estadiados segundo o estadiamento de Enneking(24), aceito pela Musculoskeletal Tumor Society: eram 11 estádio IA, 10 IB e oito IIB.

Após avaliação completa com exame físico, métodos por imagem e anatomopatológico definitivo, todos os casos foram submetidos a tratamento cirúrgico. Um paciente foi submetido a quimioterapia pré-operatória e sete a quimioterapia pós-operatória, segundo o protocolo realizado pelo Setor de Oncologia Clínica do Grupo Cooperativo Brasileiro de Tratamento do Osteossarcoma. Em três casos foi empregado tratamento radioterápico pós-operatório, com dose total entre 5.000 e 7.000 rads, realizado pelo Serviço de Física Hospitalar da Divisão de Clínica Radiológica do HC-FMUSP. Cinco pacientes foram amputados, sete submetidos a ressecção marginal e 17 a ressecção ampla e reconstrução com endopróteses não convencionais.

Os tumores ressecados foram estudados para confirmar a graduação histológica e analisar as margens cirúrgicas: fo-ram livres em 21 pacientes e comprometidas em oito. A invasão do canal medular pela neoplasia foi confirmada histologicamente pelo estudo da peça ressecada em 13 pacientes. O tamanho do tumor variou de 5 a 28cm, com média de 13,5cm.

Critérios de avaliação
Os pacientes foram avaliados segundo dados clínico-fun-cionais e oncológicos e os resultados divididos em dois critérios: 1) sistêmico-local, 2) funcional.

O resultado final da avaliação sistêmico-local foi considerado deste modo:

- Bom: paciente sem doença local, sistêmica ou complicações decorrentes do tratamento.

- Mau: paciente com doença local ou sistêmica, óbito pela doença ou complicações do tratamento.

Do ponto de vista funcional, o resultado baseou-se no protocolo de avaliação funcional de Enneking(23), adotado pela Musculoskeletal Tumor Society.

Análise estatística
Os dados foram avaliados por tabelas cruzadas, sendo utilizados o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher(3). Para avaliar as taxas de sobrevida e recidiva local foram construídas as curvas de Kaplan-Meier, comparadas pelo teste Log-Rank e submetidas à regressão múltipla de Cox(14). O nível de significância adotado foi de 5% (0,05*).

RESULTADOS

O tempo de seguimento pós-operatório dos pacientes variou de cinco a 251 meses, com média de 77,3 meses.

Em nosssa série ocorreu uma intercorrência transoperatória, na qual houve lesão da artéria femoral no ato da ressecção ampla de um tumor recidivado na extremidade distal do fêmur. Foi revascularizada, evoluiu com insuficiência arterial e foi amputada no terço médio da coxa com mau resultado funcional.

Em relação às complicações, dois pacientes evoluíram com fratura pós-ressecção marginal de tumores localizados na extremidade distal do fêmur: um foi tratado com gesso pelvipodálico, com resulado funcional excelente, e o outro foi submetido a osteossíntese, com resultado funcional bom.

Cinco pacientes apresentaram infecção pós-ressecção ampla e reconstrução com endopróteses não convencionais: um caso foi controlado com desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia, com resultado funcional regular; os quatro restantes foram amputados e considerados maus do ponto de vista funcional.

Em relação ao uso das endopróteses não convencionais como método reconstrutivo, houve sete casos com quebra dos componentes e/ou soltura séptica ou asséptica. Quatro foram revisados: três com resultado funcional bom e um regular; e três foram amputados por recidiva e infecção associadas com mau resultado funcional.

Doze pacientes evoluíram com recidiva local. Destes, oito foram submetidos a ressecção ampla das recidivas, com resultado funcional excelente/bom em sete; três foram amputados, com mau resultado funcional; e no outro caso nenhum tratamento foi instituído por doença metastática pulmonar avançada.

Oito casos haviam sido submetidos a ressecção ampla e quatro a ressecções marginais. As recidivas ocorreram no tempo médio de 25,7 meses, mínimo de quatro meses e máximo de cinco anos e dez meses.

Nove pacientes foram a óbito por doença metastática: pulmonar em sete, abdominal em um e sistema nervoso central em outro; quatro pacientes haviam sido amputados inicialmente e cinco submetidos a ressecção ampla. O óbito decor-rente da doença metastática ocorreu entre seis e 32 meses, com média de 16,4 meses. Dois pacientes estão vivos com metástase cardíaca e pulmonar.

O resultado final foi considerado bom em 14 (48,3%) pacientes e mau em 15 (51,7%). O resultado funcional foi considerado excelente/bom em 17 (58,6%) pacientes e regular/ mau em 12 (41,4%).

A análise do percentual de sobrevida global encontra-se na figura 2; a correlação entre o grau histológico e a sobrevida, na figura 3; a correlação entre a margem cirúrgica e a recidiva local, na figura 4. A recidiva local (p = 0,885) e a invasão medular (p = 0,158) não foram estatisticamente significativas em relação à sobrevida.

DISCUSSÃO

Desde o primeiro relato na literatura e seu reconhecimento como uma entidade clínica por Geschickter & Copeland(27), em 1951, o OSP provocou controvérsias a respeito de sua nomenclatura. Inicialmente, o denominado osteoma paros-tal, nome que traduz benignidade, foi logo abandonado na literatura por não exprimir a potencialidade maligna da neoplasia. Nos anos seguintes, vários trabalhos descrevem o tumor com diferentes nomes, considerando suas características clínicas, radiográficas e anatomopatológicas(20,34,64,77). Considerado como o mais freqüente osteossarcoma de superfície, alguns autores consideram como sendo parostal apenas o de baixo grau de malignidade(16,43,76), excluindo os indiferenciados. Adotamos a denominação OSP por concordarmos com a terminologia atual e com a classificação da (55), considerando sua característica histológica predominante de produção de tecido ósseo pelas células neoplásicas malignas, sua origem no tecido conectivo extra-ósseo parostal(34,64) e sua localização na superfície externa da cortical. Incluímos nesse grupo aqueles de alto grau de malignidade(9,33,53,61,69,75,82).

A despeito da etiopatogenia, antigamente se acreditava que o OSP era conseqüente da degeneração maligna de uma lesão benigna preexistente(11,56), osteochondroma-like(32). Porém, essa teoria perde credibilidade quando consideramos a diversidade no grau histológico, a atípica capa cartilaginosa, o alto índice de recidiva local e a capacidade de desenvolver metástases.

O OSP é uma entidade rara que apresenta prevalência de 1 a 2% dos tumores ósseos primários malignos e 4 a 6% dos osteossarcomas(16,36,52,53,66,75,78). É estimada incidência populacional de um caso para cada oito milhões de habitantes/ano (47). A presente casuística corresponde a 0,7% dos tumores músculo-esqueléticos e 6,3% dos osteossarcomas tratados na instituição desde 1950.

Com relação à faixa etária, houve predominância pela segunda, terceira e quarta décadas da vida, totalizando 89,6% da amostra. A idade média do estudo foi de 25,3 anos, valor acima do encontrado no osteossarcoma central(1,10,33,47,53,75). Quanto ao sexo, a literatura mostra predominância do feminino de 3:2(16,21,36,42,62,65,76,78); 1,07:1 no presente estudo.

Com relação à localização topográfica das lesões, encontramos predominância pela região metafisária dos ossos longos (89,6%). O fêmur foi mais acometido, totalizando 22 casos (75,9%). Os relatos da literatura são semelhantes e citam acometimento do fêmur acima de 50%(13,15,16,26,33,36,38,52, 66,70,75); não encontramos casos nos ossos das mãos, pés, coluna vertebral, crânio e rádio(2,39,42,68,71,74,79).

Na história clínica o sintoma mais comum foi o aumento de volume local, observado em 24 casos (82,7%) e citado em outras séries(10,16,20,26,27,37,52,53,71,75); a dor foi a segunda queixa principal (55,2%). É interessante citar Unni et al.(76), que consideram a lesão clássica do OSP como uma massa de crescimento lento, endurecida, indolor e localizada na região poplítea em pacientes adultos jovens.

Observamos que 17 pacientes (58,6%) apresentavam queixas havia menos de um ano, contraditório em relação à litetura(10,20,51,62); justificamos esse achado pelo fato de que neste grupo estão incluídos os casos indiferenciados, cuja sintomatologia é precoce. Foi constatado que tumores com sintomas acima de dois anos estão relacionados com comprometimento medular e pior prognóstico(10,29,52,64,76,82); em nossa série, o tempo de evolução não teve relação com a invasão medular.

Quanto aos exames radiográficos, o estudo com tomografia axial computadorizada e ressonância nuclear magnética tem inúmeras vantagens sobre a radiografia simples em relação à extensão do acometimento medular, de partes moles e do feixe vasculonervoso, na identificação de nódulos satélites e áreas radiotransparentes, no diagnóstico de skip metástases e a distância, no planejamento da biópsia e do procedimento cirúrgico definitivo, avaliando a ressecabilidade do tumor(6,17,18,29,31,38-40,45,54,57). Entretanto, acreditamos que a radiografia simples fornece as informações necessárias para a suspeita diagnóstica inicial, sendo superior aos exames anteriores no que diz respeito ao grau de osteólise, tipo de margens ósseas, áreas permeativas e reação periostal(17). Vários estudos procuram correlacionar os achados dos exames por imagem com o tipo histológico; os resultados não foram compatíveis(6,12,13,31,35,39,40,53,58,69,70,82). Em relação à angiografia, áreas hipervascularizadas e anomalias vasculares correspondem a focos de alto grau de malignidade comprovados histologicamente(30,42,45,70,81).

Em relação à biópsia, incisional ou percutânea, o material deve ser coletado das áreas menos diferenciadas; isso considerando que o OSP apresenta áreas de diversos graus de diferenciação histológica. Vários trabalhos na literatura orientam como devem ser biopsiados(5,7,8,35,44,60,69,70).

Em relação ao estudo anatomopatológico, adotamos a graduação de Ahuja et al.(4): eram 21 tumores de baixo grau de malignidade (graus I e II) e oito indiferenciados ao diagnóstico (grau III). Assim como descrito em outras séries(4,10,30,48, 52,53,61,69,82), cerca de 25% dos casos são indiferenciados ao diagnóstico. Vários trabalhos na literatura(19,58,63) relatam ca-sos de transformação de tumores de baixo grau de malignidade recidivados em lesões de alto grau.

Em relação à histologia, o OSP é definido pela presença de um estroma sarcomatoso de células fusiformes e fibras de colágeno, contendo osteóide e trabéculas ósseas sem malignidade e, às vezes, tecido cartilaginoso anaplásico(9). É importante citar os achados característicos na microscopia eletrônica: abundantes miofibroblastos alongados, separados por uma matriz intercelular e a presença de fibras colágenas(49). Outro trabalho conclui que a presença de aneuploidia no estudo do DNA traduz lesões indiferenciadas de alto grau de malignidade e pior prognóstico(80).

De grande importância é considerar os diagnósticos diferenciais, lembrando que 50% dos casos são mal-interpreta-dos inicialmente(20,21,71,73,75). Vários estudos citam as diversidades com os principais diagnósticos diferenciais: osteocondroma, miosite ossificante, osteoma parostal, hematoma ossificado, calo ósseo exuberante, periostite pós-traumática, osteocondromatose parostal proliferativa bizarra, osteossarcoma esclerosante, osteossarcomas de superfície e osteossarcoma central de baixo grau(1,5,9,16,20,28,33,42,43,52,61,70,72,75,78).

Os tumores foram estadiados segundo Enneking et al (24), .porém algumas considerações importantes devem ser feitas. As lesões grau histológico I e II são consideradas estádio I e as de grau histológico III, estádio II; o envolvimento extracompartimental é caracterizado pela invasão da cortical, da medular e/ou do feixe vasculonervoso. Concordamos com Enneking(22) em que o OSP se comporta, na maioria dos ca-sos, como lesões estádio IA, interpretando o espaço parostal como um compartimento bem definido. Uma vez que a invasão cortical e medular ocorra, torna-se estádio IB; quando for indiferenciado, se comporta como uma lesão estádio IIB.

Considerando que se trata, na maioria dos casos, de neoplasia de baixo grau de malignidade, o tratamento é principalmente cirúrgico. Na literatura(1,20,32,51), ficou clara a ineficácia da radioterapia adjuvante no OSP e lembramos do risco de sarcomas secundários induzidos(50). Cerca de 25% dos casos apresentam-se como lesões de alto grau de malignidade e com comportamento semelhante ao tipo central, evoluindo com metástases e pior prognóstico. Nesses casos, concordamos e sugerimos que devem ser tratados com o mesmo protocolo do tipo central: quimioterapia neoadjuvante + cirurgia + quimioterapia adjuvante(10,51,61-63,69,82).

Em relação à cirurgia, diversos estudos sugerem ressecção ampla em bloco, justificando que, quando ressecados de forma inadequada, evoluem com recidiva local(4,10,15,16,25,33,36, 37,47,52,53,61,62,69,71,76,78,83). Devido às altas taxas de recidiva local, vários autores sugerem ressecção ampla em tumores grau I e pequenos e amputação naqueles grau II, grandes e recidi-(21,33,36,52,53,67,75,78,83). Consideramos que, mais importante que o tamanho do tumor, é sua extensão extracompartimental e ressecabilidade com margens adequadas. É interessante citar o protocolo de Luck Jr. et al.(48), que preconizam ressecção ampla nos tumores menores que 5cm, ressecção dupla naqueles entre 5 e 10cm e amputação nos maiores. Lindner et al.(46) introduzem a utilização do cimento acrílico como adjuvante local após ressecção marginal nas lesões IA, justificando o aumento da margem oncológica em até 4mm. No Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos preconizamos como tratamento a ressecção marginal nas lesões estádio IA, ressecção ampla nas lesões IB e, nas lesões II (A ou B), ressecção ampla associada à quimioterapia. Indicamos amputação nos casos irressecáveis do ponto de vista oncológico em relação às margens cirúrgicas. Muita controvérsia existe em relação aos tumores recidivados: consideramos a possibilidade de uma segunda ressecção ampla em lesões de baixo grau de malignidade quando possível obter margens livres com segurança. Os trabalhos na literatura são consistentes na idéia de amputar os pacientes com tumores recidivados(10,15,21,26,33,36,37,48,52,53,65,75,78,79,83). Quanto ao método reconstrutivo, nas ressecções marginais sugerimos enxerto ósseo para evitar fratura no pós-operatório. Nas ressecções amplas segmentares de localização metaepifisária preconizamos a substituição com endopróteses não convencionais; nas ressecções de localização diafisária, a reconstrução pode ser feita com endopróteses não convencionais ou enxerto ósseo autógeno ou alógeno.

As margens obtidas na cirurgia devem ser livres e amplas(10,25,37,48,52,53,62,69,76,82), considerando que o controle local depende exclusivamente do procedimento cirúrgico. No pre-sente estudo as margens cirúrgicas obtidas foram livres em 21 casos e comprometidas em oito; as margens cirúrgicas influenciaram diretamente a taxa de recidiva local (figura 4).

A invasão medular pela neoplasia é amplamente discutida na literatura: em relação ao problema conceitual, Unni et (76) afirmam que os tumores que invadem a medula não fazem parte dessa entidade, idéia contrária à dos que consideram 20 a 50% dos casos com acometimento medular ao (4,10,35,53,59,82). Ainda mais controversa é a idéia de considerar o acometimento medular como fator prognóstico: alguns autores consideram que é fator de pior prognóstico(6,25,65,67,76,78,82,83); outros afirmam que seria apenas nos casos de grau histológico III(10,53,59) e aqueles que não obtiveram resultados significativos(19,45,69,72). Em nosso estudo, 13 pacientes (44,8%) apresentavam envolvimento medular; os resultados não foram significativos.

Com relação às complicações, sugerimos o uso de enxerto ósseo nas ressecções marginais com comprometimento mínimo de duas corticais ou a utilização de cimento acrílico adjuvante(46), para evitar fratura no pós-operatório. Considerando as endopróteses como método reconstrutivo, sete pacientes (41,2%) apresentaram quebra dos componentes e/ou soltura séptica ou asséptica; porém, sem comprometer a função.

Doze pacientes (41,4%) apresentaram recidiva local, índice considerado alto e compatível com a literatura mundial(10, 20,21,25,27,51,53,67,76). Acreditamos que a qualidade das margens cirúrgicas é imperativa no controle local: oito das 12 recidivas locais apresentavam margens comprometidas inicialmente. Concordamos com a literatura(5,8,20,33,37,47,53,61,78,80,82,83) em que as recidivas locais promovem aumento do grau histológico; em nossa série, três (25%) mostraram aumento do grau histológico. A recidiva local não mostrou significância estatística na sobrevida. Portanto, as margens cirúrgicas e o tipo de cirurgia, conservadora ou radical (p = 0,050*), mostraram significância em relação à recidiva local. Na análise múltipla, a variável margem cirúrgica foi a mais significativa (p = 0,0035*), com risco 6,0 vezes maior.

Onze pacientes (37,9%) desenvolveram metástases; des-tes, nove foram a óbito. As metástases mostraram-se significativas em relação à sobrevida (p < 6.10-6*) e foram influenciadas pelo grau histológico. Quando comparamos as lesões de baixo e alto grau de malignidade, os resultados são significativos: 23,8% das lesões grau I-II desenvolveram metástases, contra 75% das lesões grau III (p = 0,043*).

Quanto ao resultado funcional, os achados foram compatíveis com os da literatura(37). Os pacientes submetidos a cirurgia radical foram considerados de mau resultado funcional; os submetidos a cirurgia conservadora apresentaram 70,8% de excelentes e bons resultados. Observamos que tu-mores acima de 10cm influenciaram o resultado funcional (p = 0,019*).

A sobrevida global dos pacientes foi de 68,9% (figura 2), com seguimento médio de 77,3 meses; compatível com a (10,15,16,47,53,61,62,65,69,75,83). Observamos que o grau histológico é o principal fator prognóstico: ao compararmos os tumores de baixo grau de malignidade com os de alto grau, o resultado fica evidente (p = 0,022*): 80,9% x 37,5%. Portanto, nossos resultados coincidem com os da literatura(4,6,10,16,26,30,51-53,61-63,69,75,76,82,83), em que o grau histológico é o principal fator prognóstico. Na análise múltipla, a variável grau histológico foi a mais significativa (p = 0,0357*), com risco 4,1 vezes maior. Observamos que pacientes com tumores acima de 10cm apresentaram sobrevida significativamente menor (p = 0,011*).

É oportuno lembrar a grande variedade de condutas e resultados na literatura, e acreditamos que isso se deve à grande diversidade que o OSP apresenta do ponto de vista clínico, radiográfico e anatomopatológico. Ficou claro no pre-sente estudo que o OSP se apresenta, na maioria dos casos, como lesão de baixo grau de malignidade com alto índice de recidiva local quando ressecado sem margens adequadas, e com bom prognóstico. Entretanto, em pequena percentagem os casos são indiferenciados, ou se tornam lesões de alto grau de malignidade em conseqüência de recidivas freqüentes, apresentando comportamento semelhante ao do tipo central, e devem ser tratados com cirurgia adequada e quimioterapia adjuvante, considerando que têm capacidade de desenvolver metástases e pior prognóstico. Preconizamos que a cirurgia adequada é imperativa: ressecção marginal nas lesões de estádio IA e ampla naquelas IB e IIB; o procedimento deve obter margens cirúrgicas amplas, livres de tumor, para evitar o alto índice de recidiva local. O principal fator de pior prognóstico na sobrevida dos pacientes é o grau histológico III.

CONCLUSÕES

1) O grau histológico III é o principal fator de pior prognóstico na sobrevida.

2) Não há diferença significativa com relação à sobrevida entre os graus histológicos I e II.

3) A recidiva local não altera a sobrevida.

4) A margem cirúrgica comprometida leva a maior índice de recidiva local.

5) As lesões extracompartimentais não apresentam pior prognóstico na sobrevida.

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