Condroblastoma epifisário: estudo de dez casos*

O condroblastoma é um tumor benigno que foi descrito primeiramente por Ewing, em 1928, como um tumor de células gigantes calcificado, e por Codman, em 1931, como um tumor de células gigantes condromatoso epifisário(6). Jaffe & Lichtenstein(11), em 1942, introduziram o termo condroblastoma benigno como uma entidade distinta.

A incidência deste tumor responde por aproximadamente 1% dos tumores ósseos, segundo Dahlin(7), em 1978. O condroblastoma acomete preferencialmente a região epifisária, a segunda década da vida e o sexo masculino. Os locais mais freqüentemente acometidos são fêmur, tíbia e úmero. Clinicamente o paciente apresenta dor e aumento de volume local, além da limitação dos movimentos articulares.

Radiologicamente, apresenta área de rarefação óssea em região epifisária, geralmente excêntrica, podendo insuflar a cortical. Devido à natureza benigna do tumor, a curetagem e o enxerto ósseo continuam sendo o tratamento preferido, embora as recidivas locais possam ocorrer em 10% a 45% dos casos(7).

MATERIAL E MÉTODO

Foram admitidos dez pacientes portadores de condroblastoma no Departamento de Ortopedia, no período compreendido entre 1983 e 1996. Em dois pacientes foram realizadas biópsias por agulha e nos demais optou-se por tratamento cirúrgico sem biópsia prévia, levando-se em consideração a história clínica, o exame físico e as características observadas nos exames de imagem. Nove pacientes eram do sexo masculino. A idade à época da cirurgia variou de 12 a 19 anos, com média de 15 anos.

Quanto à localização do tumor, quatro casos eram no úmero proximal, três no fêmur distal, dois no fêmur proximal e um na tíbia proximal. Na admissão os pacientes queixavam-se de dor local de intensidade leve a moderada. Ocasionalmente, relatavam indicação na amplitude dos movimentos articulares e sinais inflamatórios locais.

O exame de imagem confirmou lesão epifisária em nove casos, sendo que em um houve acometimento epífiso-meta-fisária. Lesão central foi encontrada em seis casos e excêntrica em quatro casos e todas essas lesões apresentavam padrão de rarefação óssea. Em um paciente encontramos calcificação intralesional.

O tratamento inicial constou de curetagem seguida de enxerto ósseo autólogo em sete casos, somente curetagem em um paciente e curetagem seguida de cimento ósseo nos dois restantes.

RESULTADOS

Nos dois primeiros anos de seguimento pós-operatório não foram observadas complicações em sete pacientes (70%). Dos três casos considerados como complicação, encontramos recidiva em dois pacientes (20%) e dificuldade na localização exata do tumor durante o procedimento cirúrgico em um paciente (10%).

No primeiro paciente em que ocorreu a recidiva, a lesão localizava-se no úmero proximal. A dor retornou no terceiro mês de pós-operatório, quando foi constatada lesão óssea local pela tomografia computadorizada (TC). O tratamento instituído foi uma segunda abordagem cirúrgica, com curetagem seguida de enxerto ósseo.

No segundo caso de recidiva, a lesão se encontrava no fêmur distal e os sintomas de dor no joelho se iniciaram no oitavo mês de pós-operatório. Neste caso existia a suspeita de envolvimento intra-articular pelo exame físico, a qual se mostrou compatível no exame de tomografia computadorizada e foi confirmada pela biópsia. O tratamento indicado foi a ressecção em bloco da lesão juntamente com o joelho, seguida de artrodese.

O paciente no qual houve dificuldade de localização da lesão no intra-operatório evoluiu com persistência do quadro álgico. A tomografia computadorizada no primeiro dia de pós-operatório mostrava a lesão que não foi adequadamente acessada no procedimento cirúrgico. Este paciente foi submetido a nova intervenção três dias após a primeira cirurgia.

Dos dez casos, nove (90%) evoluíram com bons resultados durante o seguimento médio de dois anos (figura 1). Um paciente evoluiu sem recidiva, porém com limitação total e definitiva da articulação pela artrodese (figura 2).

DISCUSSÃO

Concordante com os dados de literatura, o condroblastoma epifisário, neste estudo, ocorreu com maior freqüência no sexo masculino e na segunda década da vida.

O condroblastoma acomete a epífise dos ossos longos e em nosso estudo a localização de preferência foi o úmero proximal, assim como na clássica série de Codman(6), em 1931. As áreas menos freqüentemente acometidas, tais como escápula(14), metatarso(4), patela(12), trocanter maior do fêmur(8), calcâneo(3), metacarpo(13), occipital(1) e maxilar(16), não foram observadas neste estudo, possivelmente pelo pequeno número de casos.

Um paciente apresentou acometimento epífiso-metafisário. Schajowicz(15) descreveu três casos de acometimento metafisário. Reação periosteal não foi observada em nosso estudo, o que discorda de algumas séries que citam incidência relativamente alta (57%), neste tópico, para o condroblastoma(5).

No estudo anatomopatológico, não foi encontrado alto índice de atipia celular e/ou de atividade mitótica, o que enfatiza a idéia de o condroblastoma ser um tumor benigno.

Em nosso estudo, a taxa de recidiva foi de 20%, semelhante à série de Huvos(9,10), de 24%, o que certamente resultou de curetagem incompleta ou implantação de células tumorais no campo operatório.

De fato, a ressecção em bloco representaria o melhor tratamento local para o tumor(2), já que não haveria manipulação intralesional; porém, devido à localização epifisária, implicaria a perda da função articular. Apesar disso, observamos bons resultados com a curetagem adequada e o enxerto ósseo, sendo portanto o tratamento inicialmente preconizado.

Não verificamos a presença de metástases pulmonares, que quando presentes têm preferência pelo pulmão, com nove casos citados na literatura(2).

Alguns autores têm relatado bons resultados com o uso de radioterapia em pequeno número de casos de condroblastomas. Não advogamos este tipo de tratamento por serem a curetagem e a enxertia óssea normalmente suficientes.

CONCLUSÃO

O tratamento cirúrgico com curetagem e enxertia óssea demonstra ser a escolha mais adequada para o condroblastoma epifisário, mesmo nos casos de recidiva local. Apesar de se tratar de um tumor com características benignas, a recidiva com comprometimento articular leva a um tratamento mais agressivo, como uma ressecção em bloco, seguida de artrodese ou substituição com endoprótese.

2. Batista, P.P.R.: Condroblastoma com metástases pulmonares. Rev Bras Ortop 30: 850-854, 1995.

3. Blitc, E. & Mendicino, R.W.: Chondroblastoma of the calcaneus. Literature review and case presentation. J Foot Ankle Surg 35: 250-254, 1996.

4. Brien, E.W.: Chondroblastoma arising from a nonepiphyseal site. Skeletal Radiol 24: 220-222, 1995.

5. Brower, A.C.: The frequency and diagnostic significance of periostitis in chondroblastoma. AJR Am J Roentgenol 154: 309-314, 1990.

6. Codman, E.A.: Epiphyseal chondromatous giant cell tumors of the upper end humerus. Surg Gynecol Obstet 52: 543-548, 1931.

7. Dahlin, D.C.: Bone tumors, 3rd ed., Illinois, Thomas Springfield, 1978.

8. Ecklund, K.: Pediatric case of the day. Chondroblastoma radiographic. Skeletal Radiol 16: 976-982, 1996.

9. Huvos, A.G.: Chondroblastoma of bone. A clinic pathological and elec- tron microscopic study. Cancer 29: 760-771, 1972.

10. Huvos, A.G. & Marcove, R.C.: Chondroblastoma of bone: a critical re- view. Clin Orthop 95: 300-312, 1973.

11. Jaffe, H.L. & Lichtenstein, L.: Benign chondroblastoma of bone: a in- terpretation of the so called calcifying or chondromatous giant cell tu- mor. Am J Pathol 18: 969-991, 1942.

12. Kransdorf, M.: Primary tumors of the patela: review of 42 cases. Skele- tal Radiol 18: 365-371, 1989.

13. Rana, T. & Bohrer, P.: Chondroblastoma. South Med J 85: 668-669, 1992.

14. Resendes, M.: Unusual chondroblastoma of the escapula. Skeletal Ra- diol 20: 222-225, 1991.

15. Schajowicz, F.: Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones, Ed. Med. Panamericana, 1992.

16. Tonani, P.: Condroblastoma benigno: considerações a respeito de um caso. Femina 9: 141-143, 1998.

18. Turcotte, R.: Chondroblastoma. Hum Pathol 24: 944-949, 1993.