Endopróteses não convencionais "sem cimento" para o tratamento dos tumores ósseos*

Um dos maiores problemas no tratamento dos tumores músculo-esqueléticos é a substituição do defeito criado após a ressecção do tumor com margens de segurança. Entre as alternativas existentes, a endoprótese não convencional é sem dúvida uma das técnicas de maior utilização, possibilitando a manutenção do membro com uma função satisfatória e compatível com a vida normal(4).

Um dos desafios que enfrentamos no momento é o aumento do tempo de sobrevida dos pacientes associado a um grande número de curas que se tem seguido ao tratamento oncológico com sucesso, auxiliado pelos métodos adjuvantes, entre eles a quimio e a radioterapia. Com isso, os pacientes estão sendo submetidos às cirurgias de revisão das endopróteses com maior freqüência, devido ao crescente tempo de sobrevida do paciente em relação ao limitado tempo de "vida" sem complicações das endopróteses.

Entre as inúmeras dificuldades encontradas nas cirurgias de revisão de endopróteses não convencionais, está a retirada das hastes cimentadas do canal medular. Trata-se de um tempo difícil na realização da cirurgia de revisão. Freqüentemente fragmentos de osso normal, que estão firmemente ligados ao cimento ou à endoprótese, são fraturados e ressecados junto com o cimento, ocasionando perdas de substância óssea que impedem uma reconstrução de qualidade(2-4). No momento em que se necessita uma segunda cirurgia de revisão, o que geralmente ocorre dez anos após a ressecção do tumor e implantação da primeira endoprótese, muitas vezes nos deparamos com situações de difícil solução, com per-das ósseas de grande extensão, o que nos obriga a soluções improvisadas que nem sempre permitem a função adequada do membro(1,10).

Há vários anos, Baumer, M.A.* vem pesquisando em nos-so meio a utilização da hidroxiapatita aderida ao titânio e a utilização de endopróteses sem cimento. Baseados em seus conceitos e utilizando endopróteses de titânio revestidas por hidroxiapatita na região do corpo e na haste intramedular, iniciamos o desenvolvimento de um sistema de endopróteses não convencionais, que são fixadas ao osso através de uma placa lateral, possibilitando uma fixação estável e segura, permitindo, em uma eventual cirurgia de revisão, a remoção mais fácil da endoprótese e sua substituição de maneira adequada(6-9).

O objetivo deste estudo é a apresentação dos resultados a curto prazo desta nova forma de fixação de endopróteses não convencionais ao osso, utilizando as hastes revestidas com hidroxiapatita e fixadas com placa lateral.

MATERIAL E MÉTODO

No período de janeiro de 1995 a julho de 1998, realizamos 15 cirurgias utilizando endopróteses fixadas através de placas laterais, com hastes revestidas com hidroxiapatita. Oito (53,3%) pacientes pertenciam ao sexo masculino e 7 (46,7%), ao feminino. A idade variou de 7 a 31 anos, com média de 15,9 anos (tabela 1).

Todos os pacientes eram portadores de tumores primários, sendo 9 (60,0%) de osteossarcoma, 4 (26,7%) de tumor de Ewing, 1 (6,6%) de tumor de células gigantes e 1 (6,6%) de hemangiopericitoma ósseo (tabela 2).

Pelo estadiamento de Enneking(5), 11 (73,5%) pacientes foram classificados como II-B, 2 (13,3%) como II-A, 1 (6,6%) como I-B e 1 (6,6%) como B-3 (tabela 3).

Os pacientes foram atendidos no Setor de Ortopedia Oncológica da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina. Uma vez atendidos no Setor, os pacientes eram submetidos a biópsia e encaminhados para tratamento oncológico de indução. Após a realização dos vários ciclos de quimioterapia de indução, os pacientes eram internados para a realização da cirurgia de ressecção do tumor.

A endoprótese utilizada era construída em titânio (Ti 6Al 4V ELI, ASTM F-136, ISSO 5832-3), a partir de medidas predeterminadas através de radiografia com régua radiopaca milimetrada em frente e perfil. O corpo da endoprótese era revestido por hidroxiapatita pelo método de plasma spray, com uma haste que variava em diâmetro de 9,0 a 15,0mm e em comprimento de 110,0 a 130,0mm, também revestida por hidroxiapatita. Uma placa lateral revestida por hidroxiapatita era soldada ao corpo da endoprótese e posicionada paralelamente à haste, com 4 ou 5 orifícios preparados para receber parafusos especiais de titânio. (Manufaturada por Baumer S.A, Mogi-Mirim, SP, Brasil) (fig. 1).

Os pacientes eram submetidos a antibioticoterapia preventiva através da utilização de antibiótico endovenoso imediatamente antes do início da cirurgia, durante a fase de indução anestésica. Após a antisepsia da pele, era realizada a abordagem do tumor através de via de acesso que permitisse o melhor acesso ao osso, possibilitando a ressecção da extremidade óssea com margens de segurança oncológicas. Após a ressecção do tumor e seguindo a técnica padronizada para cada localização, iniciava-se o preparo do canal medular da região diafisária do osso, através da utilização de fresas, de tamanho progressivo, até se conseguir perfeita adaptação da haste da endoprótese ao osso. Simultaneamente, preparava-se a região lateral da diáfise para a recepção da placa, que era posicionada, lateral e paralelamente à haste. O corte transversal da diáfise, onde iria se apoiar o corpo da endoprótese, era cuidadosamente preparado, de modo que a união entre o corpo da endoprótese e a diáfise fosse a mais perfeita possível (fig. 2).

Em seguida procedia-se à fixação da endoprótese ao osso, através dos parafusos que atravessavam quatro planos distintos: placa lateral da endoprótese, cortical óssea lateral, haste da endoprótese e cortical óssea medial. A placa fixada à diáfise do úmero e à diáfise do fêmur era então recoberta com os músculos não ressecados pela cirurgia, enquanto que, na diáfise da tíbia, a rotação de retalho do músculo grastrocnêmio foi algumas vezes necessária, para a cobertura da endoprótese. Realizava-se a drenagem a vácuo e o fechamento dos planos cirúrgicos de maneira convencional.

No pós-operatório, o paciente era mantido sem imobilização e iniciando precocemente os exercícios isométricos ativos e passivos assistidos. A antibioticoterapia permanecia até o 5º dia de pós-operatório. A quimioterapia era reiniciada segundo os protocolos específicos em 15 dias e continuava em média por seis a nove meses. No membro inferior, a carga era liberada após a 8ª semana, quando já se evidenciava um calo ósseo e a imagem em ponte cobrindo a união entre a endoprótese e a diáfise.

RESULTADOS

Dos 15 pacientes tratados com esse modelo de endoprótese, 14 (93,3%) estão vivos e em tratamento ou seguimento pós-tratamento e um (6,7%) paciente faleceu devido a metástases pulmonares. O tempo médio de seguimento é de 19,6 meses (6 a 42 meses).

O objetivo da presente análise é o de se estudar o tipo de fixação sem a utilização de cimento, em endopróteses com hastes revestidas com hidroxiapatita. Para isso realizamos detalhada análise radiográfica na região da união entre a diáfise e a haste da endoprótese. Estudamos o efeito em ponte, que consistia na formação de um calo ósseo cobrindo a transição entre o corpo da endoprótese e a diáfise (fig. 3). Tal fenômeno ocorreu em todos os pacientes, tendo aparecido desde o 1º mês de pós-operatório nas crianças de menor ida-de e ao redor do 3º mês nos adolescentes e nos adultos. Mesmo nesses, houve a formação de uma ponte suficiente para impedir qualquer movimentação óssea. Não observamos a reabsorção dessa ponte, nem mesmo sua remodelação no tempo de seguimento de nosso estudo. Não foram notadas linhas de radioluscência em nenhum dos pacientes. No entanto, foi observado o fenômeno de reabsorção e afilamento das corticais ósseas em 4 (26,6%) pacientes, na região oposta à placa de fixação (fig. 4).

Quatro (26,6%) pacientes apresentaram complicações. Em dois (13,3%) ocorreu a quebra da endoprótese na junção do corpo com a haste. A revisão das radiografias do pós-opera-tório mostrou que a haste utilizada foi de calibre menor do que o ideal para o canal medular, o que provavelmente contribuiu para a existência de micromovimentos e fadiga precoce do material. A quebra aconteceu, respectivamente, 12 (paciente 10) e 13 (paciente 9) meses após a cirurgia e o que se notou é que o calo ósseo em ponte que se havia formado na região contribuiu para a estabilidade do conjunto, permitindo a ambos os pacientes a utilização de muletas e a deambulação, enquanto aguardavam a confecção de nova endoprótese. Em 1 (6,6%) paciente (nº 1), 21 meses após a cirurgia, houve a necessidade de amputação devido a recidiva local. Um (6,6%) paciente (nº 8) apresentou, 5 meses após a cirurgia, um processo infeccioso, que se manifestou como pequena fístula na região pré-tibial e que foi controlado através de antibioticoterapia sistêmica. Tal processo ocorreu na vigência do tratamento quimioterápico pós-operatório.

DISCUSSÃO

A necessidade do aprimoramento das endopróteses tornase cada dia mais evidente, uma vez que a sobrevida dos pacientes está aumentando a cada ano. Hoje podemos falar seguramente em uma percentagem de sobrevida de mais de 60% nos pacientes portadores de tumores primários do esqueleto.

O número de cirurgias de revisão é cada vez maior e a possibilidade de se utilizar endopróteses que sejam mais facilmente revisadas é atrativa. Baseado nesses conceitos é que tentamos desenvolver uma endoprótese que, sendo fixada ao osso através de parafusos, permita sua retirada com maior facilidade em uma eventual cirurgia de revisão.

Devemos vencer alguns obstáculos, como por exemplo a resistência mecânica da endoprótese e da placa aos micromovimentos do osso. As fraturas da endoprótese que ocorreram em dois (13,3%) pacientes foram através do orifício do primeiro parafuso, junto à união da haste com o corpo, local que recebe a maior quantidade de carga e de solicitação mecânica. Esse problema já pôde ser resolvido com a construção de placas mais espessas e largas. O número de orifícios parece adequado e não tivemos complicações relacionadas ao comprimento da placa, ficando definido o número médio de quatro orifícios para a fixação.

Ficou claro, analisando-se as complicações, que o perfeito ajuste do diâmetro da haste é importante para se evitar os micromovimentos, com conseqüente quebra da mesma. O canal deve ser fresado com cuidado e sempre utilizando-se a haste perfeitamente adaptada ao canal medular. Da mesma forma, o apoio do corpo da endoprótese na diáfise deve ser ajustado de modo que seja total e ortogonal ao maior eixo da endoprótese e da diáfise.

A utilização de hidroxiapatita no revestimento da haste é também um fator de maior adesividade e fixação ao osso endosteal. Essa adesividade pôde ser evidenciada e avaliada por ocasião da cirurgia de revisão dos pacientes 9 e 10, no momento da retirada da haste do canal medular. Por outro lado, a hidroxiapatita funcionou como excelente osteocondutor na região da união corpo - diáfise, o que se pôde avaliar através do efeito em ponte em todos os casos (fig. 5).

A reabsorção que ocorreu em alguns casos foi semelhante à que ocorre nos pacientes que utilizam a endoprótese cimentada e representa uma resposta do osso à ausência de cargas naquela região. Por outro lado, houve uma hipertrofia evidente e constante das corticais, o que significou uma resposta à maior solicitação mecânica e a maior carga de peso nessa região (fig. 6).

É importante lembrar que mesmo quando houver uma reabsorção e atrofia da cortical óssea, na eventual troca da endoprótese, o osso não agredido pelo cimento pode responder a qualquer tempo com sua hipertrofia.

Em resumo, concluímos que a utilização de endopróteses não convencionais nos pacientes portadores de tumores primários do esqueleto, fixadas através de placas paralelas à diáfise constituiu um método útil de fixação. O método mostrou-se satisfatório em grande percentagem dos pacientes e deve aumentar o arsenal técnico das cirurgias ortopédicooncológicas.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos projetistas Almir Roberto Rossi e José Roberto Parpaioli, da Baumer Ortopedia S.A., pelo desenvolvimento das endopróteses.

2. Chao, E.Y.S. & Sim, F.H.: "Tumor prosthesis design: a system approach", in Chao, E.Y.S. & Ivins, J.C.: Tumor prosthesis for bone and joint reconstruction, New York, Thieme-Stratton, 1983. Cap. 43, p. 335-359.

3. Eckardt, J.J., Lesavoy, M.A., Dubrow, T.J. & Wackym, P.A.: Exposed endoprosthesis. Management protocol using muscle and myocutaneous flap coverage. Clin Orthop (251): 220-229, 1990.

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